瑞芬太尼與丙泊酚麻醉在老年患者腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

肖珺丹，李美葉

（平南縣人民醫(yī)院麻醉科，廣西 貴港 537300）

腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，是臨床常見(jiàn)外科手術(shù)方法，目前應(yīng)用范圍較為廣泛，且腹腔鏡手術(shù)相比于傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)來(lái)說(shuō)，對(duì)患者的安全更有保證，但選擇合適的麻醉方法是確保手術(shù)順利進(jìn)行、術(shù)后早期康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[1]。靶控輸注是一種靜脈麻醉藥輸注模式，以藥物代謝動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，利用計(jì)算機(jī)控制輸液泵，通過(guò)調(diào)節(jié)相應(yīng)的目標(biāo)藥物濃度控制麻醉深度，但有研究發(fā)現(xiàn)靶控輸注藥濃度較大，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒情況不佳[2]。靜吸復(fù)合麻醉是全身麻醉中的一種，主要是靜脈和吸入麻醉聯(lián)合進(jìn)行麻醉，操作方便，誘導(dǎo)迅速，多應(yīng)用于全身麻醉，與靶控輸注相比，該麻醉方式可減少麻醉藥物使用劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[3]?；诖?，本研究旨在探討瑞芬太尼與丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉在老年腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果及對(duì)患者認(rèn)知功能、圍手術(shù)指標(biāo)及生命體征的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年7月至12月平南縣人民醫(yī)院收治的200例接受腹腔鏡手術(shù)治療的老年患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各100例。對(duì)照組患者中男性48例，女性52例；年齡62～80歲，平均（68.02±3.42）歲；體質(zhì)量49～72 kg，平均（64.22±5.16） kg。試驗(yàn)組患者中男性52例，女性48例；年齡62～79歲，平均（68.46±3.04）歲；體質(zhì)量49～70 kg，平均（64.15±5.20） kg。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者年齡均＞60周歲；②均接受腹腔鏡手術(shù)治療；③耐受手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌證；④患者手術(shù)之前意識(shí)清楚、認(rèn)知功能正常、精神狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3年內(nèi)接受過(guò)任意形式麻醉者；②急診患者；③對(duì)麻醉藥物不耐受或過(guò)敏者；④合并機(jī)體器官功能性疾病或功能損傷者等。本研究經(jīng)平南縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，且患者及其家屬均已悉知研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 對(duì)照組患者接受靶控輸注麻醉：患者進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)階段靜脈推注0.2 mg/kg體質(zhì)量依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg)、10～20 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg（按C22H30N2O2S計(jì)）]，當(dāng)患者達(dá)到常規(guī)麻醉狀態(tài)時(shí)推注0.6 mg/kg體質(zhì)量羅庫(kù)溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）。麻醉維持階段微量泵注丙泊酚乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）與注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計(jì)）/劑]，采用靶控輸液泵，血漿靶濃度分別為3.5 μg/mL與4 ng/mL；手術(shù)期間可間斷注射維庫(kù)溴銨維持肌松，注射劑量為0.1 mg/kg體質(zhì)量。試驗(yàn)組患者接受靜吸復(fù)合麻醉：患者進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)階段藥物與使用劑量同對(duì)照組。麻醉維持階段吸入2%～3%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213735，規(guī)格：120 mL/劑），流速3 L/min，并對(duì)呼氣末濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)靜脈泵注2～5 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液與0.6～1.32 mg/kg體質(zhì)量注射用鹽酸瑞芬太尼，手術(shù)期間間斷推注0.1 mg/kg體質(zhì)量羅庫(kù)溴銨注射液維持肌松，手術(shù)結(jié)束前30 min可停止使用丙泊酚，使用新鮮氧氣將七氟烷洗出，流量為6 L/min，手術(shù)結(jié)束后停止使用瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo) ①?lài)g(shù)期指標(biāo)。對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間。②生命體征。于手術(shù)過(guò)程中使用心電血壓檢測(cè)儀（北京寶迪沃醫(yī)療器械有限公司，京械注準(zhǔn)20182070296，型號(hào)：BDW-C101）監(jiān)測(cè)并記錄比較兩組患者麻醉前、麻醉15 min后及清醒時(shí)的血氧飽和度、收縮壓、呼吸頻率。③認(rèn)知功能。于術(shù)前（T0）、拔管時(shí)（T1）、拔管后1 h（T2）、拔管后3 h（T3）、拔管后24 h（T4）采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[4]評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能，分值范圍0～30分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好。④不良反應(yīng)。比較兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括低血壓、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（圍術(shù)期指標(biāo)、生命體征及認(rèn)知功能）經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(min，±s)

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(min，±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間自主呼吸恢復(fù)時(shí)間術(shù)后拔管時(shí)間定向力恢復(fù)時(shí)間麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間對(duì)照組10068.45±20.235.92±1.598.49±1.3714.27±3.6440.49±10.52試驗(yàn)組10068.62±19.523.55±1.058.52±1.6210.52±2.6330.56±8.23 t值0.06012.4380.1418.3517.434 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者生命體征指標(biāo)比較 與麻醉前比，麻醉15 min時(shí)、清醒時(shí)兩組患者的收縮壓及試驗(yàn)組血氧飽和度均呈降低趨勢(shì)，呼吸頻率呈減慢趨勢(shì)，對(duì)照組患者血氧飽和度先降低后升高，但試驗(yàn)組麻醉15 min時(shí)、清醒時(shí)血氧飽和度、收縮壓水平均顯著高于對(duì)照組，呼吸頻率顯著快于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；麻醉15 min時(shí)兩組患者收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生命體征指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者生命體征指標(biāo)比較( ±s)

注：與麻醉前比，□P＜0.05；與麻醉15 min比，■P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)血氧飽和度(%)收縮壓(mmHg)呼吸頻率(次/min)麻醉前麻醉15 min時(shí)清醒時(shí)麻醉前麻醉15 min時(shí)清醒時(shí)麻醉前麻醉15 min時(shí)清醒時(shí)對(duì)照組10097.18±3.4587.19±6.82□92.45±4.85□■105.48±8.49101.25±6.49□ 96.59±3.49□■17.84±1.5915.48±3.61□15.12±1.52□試驗(yàn)組10097.42±3.6296.52±4.1995.15±3.62□■106.62±8.62102.52±6.38□100.62±5.34□■17.82±1.6316.95±2.25□16.82±2.36□t值0.48011.6564.4610.9421.3956.3170.0883.4566.056 P值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較 與T0時(shí)比，兩組患者T1～T4時(shí)MMSE評(píng)分呈先降低后升高趨勢(shì)，且T2～T4時(shí)試驗(yàn)組患者M(jìn)MSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者T1時(shí)MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較(分，±s)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05；與T2時(shí)比，△P＜0.05；與T3時(shí)比，▲P＜0.05。MMSE：簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表。T0：術(shù)前；T1：拔管時(shí)；T2：拔管后1 h；T3：拔管后3 h；T4：拔管后24 h。

組別例數(shù)T0T1T2T3T4對(duì)照組10028.52±1.4121.49±1.33*22.83±1.27*#24.06±1.34*#△25.37±2.16*#△▲試驗(yàn)組10028.25±1.5221.53±1.28*24.52±1.46*#25.63±1.46*#△27.52±2.33*#△▲t值1.3020.2178.7347.9226.767 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)8例（低血壓2例，呼吸抑制4例，心動(dòng)過(guò)緩2例），總發(fā)生率為8.00%（8/100）；試驗(yàn)組患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)2例（低血壓1例，心動(dòng)過(guò)緩1例），總發(fā)生率為2.00%（2/100）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.789，P＞0.05）。

3 討論

麻醉是保障手術(shù)順利實(shí)施的前提條件，由于老年患者年齡較大，基礎(chǔ)病較多，免疫力相對(duì)低下，在行腹腔鏡手術(shù)時(shí)其風(fēng)險(xiǎn)較大，故麻醉藥物及使用方法的選擇至關(guān)重要。丙泊酚與瑞芬太尼都是臨床比較常見(jiàn)的麻醉藥物，其中丙泊酚起效速度比較快，患者恢復(fù)時(shí)間較短，應(yīng)用范圍較為廣泛，聯(lián)合其他麻醉藥物應(yīng)用具有良好的麻醉效果；瑞芬太尼屬于阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑，起效快，麻醉可控性強(qiáng)，分布容積小，適用于腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉[5-6]。靶控輸注麻醉方法的應(yīng)用基礎(chǔ)在于藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)原理，可自動(dòng)調(diào)節(jié)藥物輸注速度，穩(wěn)定目標(biāo)藥物濃度，從而控制、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，但靶控輸注麻醉方法給藥劑量較多，易產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，導(dǎo)致預(yù)后不理想[7]。

靜吸復(fù)合麻醉是對(duì)患者同時(shí)或先后實(shí)施靜脈麻醉和吸入麻醉的麻醉方法，可有效控制患者的麻醉深度，且術(shù)后恢復(fù)效果良好，多用于維持全身麻醉[8]。本研究中，試驗(yàn)組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間均短于對(duì)照組；麻醉15 min時(shí)、清醒時(shí)試驗(yàn)組血氧飽和度、收縮壓、呼吸頻率變化幅度小于對(duì)照組，提示在老年腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉當(dāng)中，采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉方式有助于保證患者術(shù)中及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，安全性良好。究其原因可能在于，靜吸復(fù)合麻醉維持過(guò)程中所使用的七氟烷可抑制交感神經(jīng)興奮性，且可直接作用于血管內(nèi)皮，有效抑制血管收縮，促進(jìn)血液循環(huán)正常進(jìn)行[9]。

隨著患者年齡不斷增長(zhǎng)，機(jī)體功能逐漸衰退，且老年患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)麻醉藥物的敏感性更高，容易出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知障礙。本次研究中，T2～T4時(shí)試驗(yàn)組患者M(jìn)MSE評(píng)分高于對(duì)照組，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉方式可促進(jìn)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，減輕對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響，且不會(huì)增加不良反應(yīng)。究其原因在于，靜吸復(fù)合麻醉所使用的吸入性麻醉劑具有揮發(fā)快、消除快等優(yōu)勢(shì)，停止吸入后可通過(guò)調(diào)整氧流量快速清除，有效減少對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)起到一定的促進(jìn)作用，對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響較小；同時(shí)靜吸復(fù)合麻醉有助于維持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)[10]。

綜上，老年患者腹腔鏡手術(shù)采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉，效果確切，可以有效穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力，有利于術(shù)后意識(shí)、認(rèn)知功能恢復(fù)，不會(huì)增加不良反應(yīng)。但本研究研究時(shí)間短，需進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)深入探究。