經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)用于膽囊結(jié)石的臨床療效探究

李國飛，孫 浩

（睢寧縣中醫(yī)院普外科，江蘇 徐州 221200）

膽囊結(jié)石是臨床中膽道系統(tǒng)常見疾病，該病初期對膽囊組織危害較小，但疾病長期發(fā)展，結(jié)石體積會不斷擴(kuò)大，將導(dǎo)致膽囊組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，會出現(xiàn)急慢性膽囊炎、膽囊積水、膽囊萎縮等，加重病情，嚴(yán)重時(shí)會發(fā)生膽囊癌，對此，需積極干預(yù)治療。臨床中常以傳統(tǒng)的三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，但其操作中對患者機(jī)體傷害較大，腹壁美容效果較差，不易被患者接受，故無法滿足臨床需求[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷推陳出新，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，主要是由以往的三孔法轉(zhuǎn)變?yōu)閱慰追ㄖ委?，通過腹壁的自然瘢痕（臍孔）進(jìn)行手術(shù)，由于術(shù)中穿刺孔較少，能夠降低術(shù)中出血量和對腹腔的干擾程度，術(shù)后疼痛相對較輕，患者術(shù)后可盡早下地活動，因此有利于胃腸功能的恢復(fù)和促進(jìn)患者康復(fù)，具有切口小、安全性高、性價(jià)比高、美觀性高等諸多優(yōu)勢[2-3]。本文旨在探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床療效，以及對患者疼痛程度、炎癥因子及術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取睢寧縣中醫(yī)院2021年1月至2022年12月收治的46例膽囊結(jié)石患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組（23例）和觀察組（23例）。對照組患者中男性11例，女性12例；年齡26～55歲，平均（40.57±4.83）歲；單發(fā)結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石13例；結(jié)石直徑4～19 mm，平均（11.50±2.50） mm。觀察組患者中男性10例，女性13例；年齡24～59歲，平均（41.57±5.83）歲；單發(fā)結(jié)石12例，多發(fā)結(jié)石11例；結(jié)石直徑5～16 mm，平均（10.50±1.83） mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《膽囊良性疾病治療決策的專家共識（2011）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均確診為膽囊結(jié)石，且均進(jìn)行手術(shù)切除者；本次急性發(fā)病時(shí)間＜3 d者；首次進(jìn)行膽囊結(jié)石治療者；符合手術(shù)指征且對手術(shù)耐受者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往進(jìn)行上腹部手術(shù)患者；合并急性膽囊炎、膽管炎、肝硬化者；心、肺、腎功能不全者。本研究患者或家屬已簽署知情同意書，且經(jīng)睢寧縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對照組患者行傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：對患者首先進(jìn)行氣管插管，全身麻醉，幫助患者取舒適的仰臥位體位，雙腿自然分開，在患者臍下方2 cm作一切口，劍突下2 cm作一切口，右鎖骨中線肋緣下1 cm作一切口，對此三處進(jìn)行穿刺，隨后置入腹腔鏡以及牽引器、電鉤等手術(shù)器械，進(jìn)入腹部后，游離十二指腸韌帶，對膽囊前后三角進(jìn)行解剖，露出膽囊管與膽囊動脈，將兩者夾閉，膽囊剝離，從劍突下穿刺口取出，隨后對三處切口逐層縫合。術(shù)后給予抗感染對癥治療。

觀察組患者接受經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：術(shù)前操作同對照組，在臍上方作一2 cm弧形切口，隨后逐層切開皮下組織，直視下按順序切開腹壁各層，進(jìn)入腹腔，在切口正中位置處，置入三通道防漏氣裝置，建立氣腹，腹內(nèi)壓10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。10 mm的Trocar為觀察孔，切口兩側(cè)5 mm的Trocar為操作孔，表現(xiàn)為倒過來的“品”字，各孔之間互不相通，將腹腔鏡及其他手術(shù)器械分別從觀察孔及操作孔置入腹腔內(nèi)。將膽囊三角前漿膜切開，通過抓鉗分離出膽囊，再利用鈦鉗進(jìn)行結(jié)扎、剪斷，近端留鈦夾，解剖出膽囊動脈，鈦夾夾閉，結(jié)扎膽囊管和膽囊動脈后離斷，再利用電凝鉤完全剝離膽囊，查明出血點(diǎn)，電凝止血。取出膽囊后解除氣腹，最后將腹膜及皮下組織進(jìn)行縫合。術(shù)后同樣給予抗感染對癥治療。兩組患者術(shù)后均隨訪1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的患者占比等手術(shù)指標(biāo)。②疼痛程度：采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評估術(shù)后6、24、72 h疼痛情況，分值范圍0～10分，其中0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛，分值越高則疼痛癥狀越嚴(yán)重。③應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及炎癥因子水平：分別在術(shù)前、術(shù)后24 h于患者空腹時(shí)采集靜脈血4 mL，轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心10 min，分離血清，并以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清皮質(zhì)醇（COR）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。④并發(fā)癥：比較兩組患者切口感染、尿潴留、切口血腫等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的占比均顯著低于對照組，住院時(shí)間顯著短于對照組，手術(shù)時(shí)間顯著長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者疼痛程度比較 與術(shù)后6 h比，術(shù)后24、72 h兩組患者VAS評分逐漸降低，且術(shù)后6、72 h，觀察組患者VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較( 分，±s )

表2 兩組患者VAS評分比較( 分，±s )

注：與術(shù)后6 h比，*P＜0.05；與術(shù)后24 h比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別例數(shù)術(shù)后6 h術(shù)后24 h術(shù)后72 h對照組235.12±1.033.13±1.27*2.69±1.23*觀察組234.03±1.233.15±1.35* 1.03±0.21*#t值3.2580.0526.380 P值＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及炎癥因子水平比較 術(shù)后24 h兩組患者血清COR、ACTH、hs-CRP、IL-6指標(biāo)均顯著高于術(shù)前，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及炎癥因子水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。COR：皮質(zhì)醇；ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素；hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

組別例數(shù)COR(nmol/L)ACTH(pg/mL)hs-CRP(mg/L)IL-6(pg/mL)術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h對照組23429.11±4.01647.71±7.29△36.71±1.09104.01±2.17△3.59±1.5114.23±2.53△50.47±5.7168.01±6.39△觀察組23428.13±4.05573.39±9.57△36.39±1.1773.57±1.09△3.61±1.6911.71±1.27△50.65±5.1359.23±6.09△t值0.82529.6270.96060.1160.0424.2690.1124.770 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石多發(fā)于中年人群，肥胖、高脂飲食等均是誘發(fā)膽囊結(jié)石的因素，主要是由于膽固醇與膽汁酸濃度發(fā)生改變，致使機(jī)體膽汁淤堵，從而導(dǎo)致膽囊內(nèi)形成結(jié)石，膽囊結(jié)石患者臨床上主要表現(xiàn)為消化不良和膽絞痛等。傳統(tǒng)的三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種創(chuàng)傷性較大的手術(shù)方式，主要通過多孔操作清除膽囊病變組織，進(jìn)而達(dá)到改善預(yù)后的目的，但是也依然存在局限性，如醫(yī)師操作技術(shù)不夠熟練，不僅會延長手術(shù)時(shí)間，還會引發(fā)各種術(shù)后并發(fā)癥，影響手術(shù)效果[6]。故需在臨床中積極尋找一種既能減輕對機(jī)體的創(chuàng)傷，安全性又高的手術(shù)方法。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是在傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行完善、改進(jìn)的一種治療方法，不僅瘢痕小，且能降低術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組患者術(shù)中出血量及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的占比均降低，住院時(shí)間短于對照組，手術(shù)時(shí)間長于對照組，提示利用經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠減少術(shù)中出血量及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，縮短住院時(shí)間，但手術(shù)時(shí)間相對較長。利用經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)切除膽囊結(jié)石，切口小，基本可藏匿于皮膚褶皺內(nèi)，同時(shí)，術(shù)中出血量也隨之減少，且具有穿刺孔少等優(yōu)勢，可減輕患者術(shù)后疼痛程度，且對周圍器官功能損傷較小，進(jìn)而減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，從而縮短住院時(shí)間[7]。但該手術(shù)操作過程比傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)復(fù)雜，其手術(shù)操作時(shí)間也較長[8]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)后6 h比，術(shù)后24、72 h兩組患者VAS評分逐漸降低，且術(shù)后6、72 h，觀察組患者VAS評分低于對照組，表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠減輕術(shù)后疼痛程度。推測可能是由于，術(shù)后疼痛程度也與切口數(shù)量有關(guān)，因?yàn)槟毑渴请烨实溶浗M織，沒有肌肉組織，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)期間，僅作一個(gè)切口，也無需使用機(jī)械性擴(kuò)張取出膽囊，可減輕術(shù)后疼痛感。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h兩組患者血清COR、ACTH、hs-CRP、IL-6指標(biāo)均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組，提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后創(chuàng)傷小，而且術(shù)后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)也更小。手術(shù)創(chuàng)傷可能會導(dǎo)致機(jī)體代謝能力及功能發(fā)生改變，致使患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)異常，使中性粒細(xì)胞核血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放多種炎癥因子，與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)也會相對減小[9-10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組未發(fā)生切口感染和切口血腫，表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)能在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。炎癥強(qiáng)烈、切口局部循環(huán)差均會導(dǎo)致切口血腫，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)切口小，可減少對機(jī)體的損傷，抑制炎癥因子的釋放，能一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。但該手術(shù)至今仍存在一定的難點(diǎn)，所有的手術(shù)器械均從臍部的單孔腹腔鏡通道器平行進(jìn)入，這給手術(shù)者判斷距離及深淺增加了難度，且手術(shù)空間、視野限制等因素導(dǎo)致經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)間相對較長。

綜上，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)對于治療膽囊結(jié)石療效確切，能有效減少患者術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和減輕機(jī)體炎癥程度，一定程度上能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。