手法復(fù)位夾板外固定治療兒童前臂雙骨折40例分析

劉浩魁，張 強(qiáng)

（巴彥淖爾市醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000）

前臂雙骨折又稱尺橈骨雙骨折，尺橈遠(yuǎn)端完全雙骨折后骨折端常發(fā)生旋轉(zhuǎn)、成角或背向重疊移位，若不及時(shí)復(fù)位治療，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。由于兒童身體正處于發(fā)育階段，骨骺未閉合，骨生長(zhǎng)快，在受到外部撞擊后較易出現(xiàn)前臂雙骨折的情況，疼痛感強(qiáng)烈，且患兒上肢行動(dòng)會(huì)明顯受到影響。目前，針對(duì)兒童前臂雙骨折的復(fù)位要求較高，臨床多選擇外固定或內(nèi)固定兩種方式對(duì)患兒進(jìn)行復(fù)位干預(yù)，其中內(nèi)固定是通過手術(shù)切開皮膚并暴露骨折位置，然后對(duì)骨折點(diǎn)進(jìn)行復(fù)位，再置入固定材料固定，但是創(chuàng)傷較大，且兒童骨骺尚未閉合，手術(shù)治療易損傷骨骺[1]。而手法復(fù)位夾板外固定具有無創(chuàng)、易被接受的優(yōu)勢(shì)，其可有效避免內(nèi)固定手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷，但臨床對(duì)其固定效果尚存在爭(zhēng)議[2-3]。基于此，本研究旨在分析手法復(fù)位夾板外固定治療前臂雙骨折患兒的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年5月巴彥淖爾市醫(yī)院收治的40例兒童前臂雙骨折患兒，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各20例。對(duì)照組中男患兒12例，女患兒8例；年齡5～10歲，平均（7.52±2.24）歲；骨折原因：跌倒4例，撞擊6例，車禍5例，其他5例。試驗(yàn)組中男患兒11例，女患兒9例；年齡5～10歲，平均（7.45±2.27）歲；骨折原因：跌倒5例，撞擊5例，車禍6例，其他4例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科疾病診療指南（第3版）》[4]中前臂雙骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)X線檢測(cè)確診者；閉合性單側(cè)骨折者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在前臂骨折史者；開放性骨折者；合并先天性畸形者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 予以對(duì)照組患兒切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：術(shù)前為患兒予以消腫、止痛處理，全身麻醉后，于其尺橈骨背側(cè)位置作一5 cm手術(shù)切口，充分暴露患兒骨折位置，同時(shí)盡量保證骨膜完好；通過牽引予以復(fù)位處理后，置入克氏針進(jìn)行固定，針尾留置于患兒骨皮質(zhì)外并埋于皮下；止血后縫合創(chuàng)口，術(shù)畢通過石膏予以固定；術(shù)后予以抗生素常規(guī)抗感染治療3～5 d，每隔3 d換藥行針道消毒，術(shù)后3～4周進(jìn)行影像學(xué)檢查，根據(jù)骨折愈合情況決定是否拆除石膏，指導(dǎo)患兒行主動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸康復(fù)功能鍛煉，并于術(shù)后3～6個(gè)月拔除克氏針[5]。予以試驗(yàn)組患兒手法復(fù)位夾板外固定治療：引導(dǎo)患兒坐位，身體放松，維持前臂和上臂為90°姿勢(shì)；由一位操作者固定住患兒的前臂遠(yuǎn)端位置，另一位操作者輔助固定前臂近端位置，同時(shí)用力向?qū)?cè)擠壓，糾正側(cè)方移位；術(shù)者兩手拇指置于突出的骨折端，通過牽引，向下按壓骨折端，在感到骨折兩端骨皮質(zhì)對(duì)頂后，其余手指向上提拉下陷的骨折端，通過按壓恢復(fù)正確的骨骼狀態(tài)；完成復(fù)位操作后經(jīng)X線檢查，確保復(fù)位結(jié)果符合正確的解剖位置；在復(fù)位后據(jù)患肢長(zhǎng)度選擇4塊合適長(zhǎng)度的掌背側(cè)、尺橈側(cè)小夾板，將患肢手掌一側(cè)放于分骨墊上，根據(jù)骨折位置調(diào)整壓墊位置后用中立板將小夾板固定在中立位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，最后采用繃帶包扎。完成后指導(dǎo)患兒握拳伸掌、聳肩等活動(dòng)訓(xùn)練，2周后根據(jù)患兒恢復(fù)情況予以肩關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練，4～6周后去除中立板，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)掌屈和背伸活動(dòng)。兩組患兒均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后恢復(fù)效果。術(shù)后6個(gè)月?lián)嗀nderson功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)兩組患兒的恢復(fù)效果，其中優(yōu)：骨折愈合，腕或肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能丟失程度低于10%，丟失前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)低于25%；良：骨折基本愈合，腕或肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能丟失程度10%～20%，丟失前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)25%～50%；可：骨折基本愈合，腕或肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能丟失程度超過20%，丟失前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)大于50%；差：骨折未愈合、畸形愈合或伴有骨髓炎，腕、肘及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能嚴(yán)重受限。總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床指標(biāo)。對(duì)比兩組患兒骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]，評(píng)分（滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強(qiáng)烈）。③腕關(guān)節(jié)功能。分別于術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月經(jīng)影像學(xué)X線片檢測(cè)評(píng)估兩組患兒掌傾角、關(guān)節(jié)曲度、關(guān)節(jié)背伸、尺偏角、握力、尺骨移位、橈骨高度等。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患兒隨訪期間釘尾刺激、感染、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)效果比較 對(duì)照組患兒中術(shù)后恢復(fù)優(yōu)11例，良8例，可1例，差0例，總優(yōu)良率95.00%（19/20）；試驗(yàn)組中優(yōu)8例，良8例，可3例，差1例，總優(yōu)良率80.00%（16/20）；組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.914，P＞0.05）。

2.2 兩組患兒臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患兒住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)效果比較( ±s)

表1 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)效果比較( ±s)

注：VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別例數(shù)骨折愈合時(shí)間( 周 )住院時(shí)間(d)術(shù)后3個(gè)月VAS 評(píng)分( 分 )對(duì)照組2010.82±1.5813.51±2.581.44±0.21試驗(yàn)組2010.38±1.216.57±2.011.55±0.38 t值0.9899.4901.133 P值＞0.05＜0.05＞0.05

2.3 兩組患兒腕關(guān)節(jié)功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患兒掌傾角、關(guān)節(jié)曲度、關(guān)節(jié)背伸、尺偏角、握力、橈骨高度均顯著增大，尺骨移位均顯著縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒腕關(guān)節(jié)功能比較( ±s)

表2 兩組患兒腕關(guān)節(jié)功能比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)掌傾角(°)關(guān)節(jié)曲度(°)關(guān)節(jié)背伸(°)尺偏角(°)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組203.49±1.026.45±1.58*35.79±5.7143.98±6.47*40.17±7.2848.88±5.71*16.45±2.5121.45±1.41*試驗(yàn)組203.58±1.086.81±1.87*35.87±5.8739.81±10.21*40.21±7.5145.91±6.12*16.54±2.4520.82±1.45*t值0.2710.6580.0441.5430.0171.5870.1151.393 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05組別例數(shù)握力(kg)尺骨移位(mm)橈骨高度(mm)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組205.17±1.0813.45±2.14*1.82±0.511.22±0.25*6.39±1.089.12±1.25*試驗(yàn)組205.12±1.1211.47±3.85*1.84±0.541.42±0.38*6.58±1.138.41±1.21*t值0.1442.0100.1201.9660.5441.825 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

前臂雙骨折是指尺骨、橈骨同時(shí)發(fā)生骨折，多是受到外部暴力因素造成，骨折后病灶位置會(huì)出現(xiàn)較為明顯的水腫、疼痛感，上肢活動(dòng)嚴(yán)重受限。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療前臂雙骨折可以獲得良好的復(fù)位效果，在復(fù)位后置入克氏針進(jìn)行固定，促進(jìn)骨折端的恢復(fù)，但易損傷骨骺。

本研究中所用的手法復(fù)位夾板外固定治療，是先行側(cè)方推壓糾正側(cè)方移位，而后在牽引狀態(tài)下向上提拉下陷的骨折端，從而恢復(fù)正確的骨骼狀態(tài)，遵循逆創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)位原則，基于筋骨并重的思想，盡量一次性成功復(fù)位，最后予以合適的夾板外固定，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)骨折端愈合的效果[8]。本研究中，兩組患兒術(shù)后恢復(fù)總優(yōu)良率、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)組患兒住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，提示手法復(fù)位夾板外固定可達(dá)到傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的同樣療效，且相較于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手法復(fù)位夾板外固定可縮短住院治療時(shí)間。這可能是由于，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)，需作小切口進(jìn)釘或復(fù)位，會(huì)對(duì)局部軟組織造成一定的損傷，短期內(nèi)可對(duì)創(chuàng)口恢復(fù)有一定的影響。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)主要通過切開骨折部位，在直視下恢復(fù)骨折部位的解剖關(guān)系，促使掌傾角、尺偏角、橈骨高度等腕關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)面完整性恢復(fù)，再使用克氏針進(jìn)行固定，穩(wěn)定性良好。但在實(shí)際治療中，通過內(nèi)固定治療會(huì)對(duì)患兒骨折位置造成創(chuàng)傷，導(dǎo)致創(chuàng)口位置滲透大量炎癥因子；且患兒身體正處于正常發(fā)育階段，骨折端骨骼還未發(fā)育成熟，易對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)造成負(fù)面影響。手法復(fù)位夾板外固定對(duì)術(shù)者的手法技術(shù)要求較高，在對(duì)患肢牽引過程中，會(huì)有目的地旋轉(zhuǎn)骨折端，進(jìn)行骨折端旋轉(zhuǎn)移位，在此期間，保持骨折兩端的持續(xù)牽引，可防止骨折端出現(xiàn)嵌插，加大復(fù)位難度，有助于穩(wěn)定骨折端；且在手法復(fù)位后，在維持骨位的情況下先放置襯墊，預(yù)防前臂壓傷，再根據(jù)骨折移位情況適當(dāng)放置壓墊，給骨折端一個(gè)反作用力，最后放置小夾板，將前臂固定于中立位，避免旋轉(zhuǎn)、移位，進(jìn)而防止出現(xiàn)骨折短縮和旋轉(zhuǎn)，促進(jìn)腕功能的恢復(fù)。本研究顯示，與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患兒掌傾角、關(guān)節(jié)曲度、關(guān)節(jié)背伸、尺偏角、握力、橈骨高度均顯著增大，尺骨移位均顯著縮小，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說明了手法復(fù)位夾板外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)均能有效改善前臂雙骨折患兒的腕關(guān)節(jié)功能。

研究表明，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖對(duì)前臂雙骨折患兒具有良好的穩(wěn)定效果，但其需行一切口，極易損傷患兒前臂神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生感染、血腫等并發(fā)癥[9]。本研究中，試驗(yàn)組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明相較于切開復(fù)位內(nèi)固定，手法復(fù)位夾板外固定所產(chǎn)生的并發(fā)癥較少，具有較高的安全性。但也有研究顯示，前臂雙骨折若有成角畸形，容易影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能[10]，因此，手法復(fù)位夾板外固定需每隔1周入院復(fù)查1次；且小夾板固定雖可靈活糾正成角移位，但容易出現(xiàn)松動(dòng)，易出現(xiàn)再錯(cuò)位現(xiàn)象，需要在實(shí)際治療中予以注意，進(jìn)一步提高外固定復(fù)位的安全性。

綜上，手法復(fù)位夾板外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)均可有效恢復(fù)前臂雙骨折患兒前臂骨折端，改善患兒腕關(guān)節(jié)功能，但相比于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，保守治療下手法復(fù)位夾板外固定可進(jìn)一步減少并發(fā)癥，縮短住院治療時(shí)間，安全性更高，建議在實(shí)際治療中予以借鑒。