項(xiàng)針療法聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙的臨床療效

馬國(guó)良

（如皋市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226500）

腦卒中主要是臨床神經(jīng)內(nèi)科常見病癥之一，具有起病急促、病情變化快、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，由于顱腦組織缺血缺氧引起的損傷具有不可逆特點(diǎn)，若患者未能得到及時(shí)治療，則會(huì)導(dǎo)致不同程度的功能性障礙。吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的功能性障礙之一，吞咽功能受損后會(huì)直接影響患者對(duì)食物營(yíng)養(yǎng)的攝取，導(dǎo)致其出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況，嚴(yán)重影響正常生活和身心健康。臨床常采用康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽功能障礙患者，一定程度上可以改善患者的吞咽功能障礙，但存在起效慢、治療周期長(zhǎng)等問題。中醫(yī)將腦卒中歸屬“中風(fēng)”范疇，多因患者體內(nèi)瘀血互結(jié)、痰濁不分，從而上擾髓海所致，治療應(yīng)以調(diào)神通竅、通關(guān)醒腦為主，其中項(xiàng)針是中醫(yī)治療腦卒中的常用手段，具有益養(yǎng)腦竅、平息內(nèi)風(fēng)的功效[1]?；诖?，本研究旨在探討項(xiàng)針療法聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年5月如皋市人民醫(yī)院收治的60例腦卒中后吞咽功能障礙患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30例。對(duì)照組患者中男性19例，女性11例；年齡51～76歲，平均（65.41±1.20）歲；病程2～19 d，平均（10.42±1.13） d。試驗(yàn)組患者中男性18例，女性12例；年齡52～76歲，平均（65.05±1.43）歲；病程2～18 d，平均（10.50±1.26） d。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)患者，中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中“中風(fēng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②臨床表現(xiàn)為飲水嗆咳、進(jìn)食困難；③患者基本生命體征穩(wěn)定，無相關(guān)器質(zhì)性疾病史；④對(duì)項(xiàng)刺療法、吞咽功能訓(xùn)練均能耐受，配合度良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有咽喉部手術(shù)史；②合并神經(jīng)組織損傷，意識(shí)障礙；③伴有咽喉部疾病者等。本研究經(jīng)如皋市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，且患者均已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練治療，具體內(nèi)容如下：①開展吞咽功能訓(xùn)練治療前對(duì)患者面部開展按摩處理，引導(dǎo)患者取坐位，對(duì)口腔內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)清潔護(hù)理，充分打開口腔后緩慢放松，指導(dǎo)患者左右晃動(dòng)下頜部位后進(jìn)行空吞咽。②針對(duì)唇部開展功能鍛煉，包括閉唇、噘嘴及口角上抬等動(dòng)作；再針對(duì)舌頭功能開展訓(xùn)練，囑咐患者將舌頭盡可能向外伸出，做上、下、左、右四個(gè)方向活動(dòng)訓(xùn)練。主動(dòng)訓(xùn)練完成后可開展被動(dòng)訓(xùn)練，使用紗布包裹患者舌頭，限制舌頭自由活動(dòng)，護(hù)理人員穿戴一次性手套用手輕微拉扯患者舌頭，以適當(dāng)力度向上、下、左、右四個(gè)方向進(jìn)行牽拉。③開展單字發(fā)音練習(xí)，囑患者發(fā)音“a”“pa”“ka”等，并做鼓腮齜牙、吞咽唾沫等動(dòng)作。常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練20 min/次，2～3次/d。

試驗(yàn)組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上輔以項(xiàng)針療法，具體內(nèi)容如下：取患者風(fēng)池穴、吞咽穴（喉結(jié)與舌骨之間，正中線旁開0.5寸凹陷中）（1寸=3.33 cm）、翳明穴、治嗆穴（喉結(jié)與舌骨之間的凹陷中）、供血穴（風(fēng)池穴直下1寸）、廉泉穴、外金津穴、外玉液穴，引導(dǎo)患者取坐位后給予常規(guī)消毒處理，采用0.3 mm×50 mm毫針刺入風(fēng)池穴、翳明穴及供血穴25～40 mm，施以捻轉(zhuǎn)手法以100 r/min進(jìn)行，留針30 min，期間行針3次；采用同規(guī)格毫針由舌根方向刺入頸部廉泉穴、外金津穴、外玉液穴25～40 mm，后取0.25 mm×25 mm毫針刺入吞咽穴，直刺8 mm，操作過程中盡可能避免頸動(dòng)脈損傷。所有穴位均快速施以旋轉(zhuǎn)手法，15 s后取針不留針。行針治療過程中留意患者狀態(tài)，如果存在咳嗽傾向立即出針，拔出刺針后對(duì)針孔進(jìn)行按壓處理，針刺治療30 min/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。以洼田飲水試驗(yàn)[4]判定臨床療效：洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)改善至Ⅰ或至少提高2級(jí)為顯效；評(píng)級(jí)提高1級(jí)為有效；未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)為無效[2]?？傆行?顯效率+有效率。②并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括頭暈嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良、呼吸受限等。③吞咽功能。于治療前后使用洼田飲水試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）[5]、電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）[6]評(píng)估兩組患者吞咽功能，其中洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)：患者端坐飲下30 mL溫開水，根據(jù)所需時(shí)間及嗆咳情況共分為Ⅰ ～ Ⅴ級(jí)（1～5分），級(jí)別越低吞咽功能越強(qiáng)；SSA評(píng)分：由3部分構(gòu)成，第1部分評(píng)估意識(shí)、呼吸、唇閉合、自主咳嗽等項(xiàng)目，評(píng)分8～23分；第2部分為取5 mL水讓患者分3次吞咽，評(píng)估吞咽和嗆咳情況，評(píng)分5～11分；當(dāng)?shù)?部分正常的情況下開始第3部分，讓患者吞咽60 mL水，評(píng)估吞咽和嗆咳情況，評(píng)分5～12分，量表分值范圍18～46分，分?jǐn)?shù)越低表明吞咽功能越強(qiáng)。VFSS評(píng)分：使用數(shù)字化X射線透視攝影系統(tǒng)（深圳市睿迪醫(yī)療器械有限公司，粵械注準(zhǔn)20192061343，型號(hào)：RD580A）對(duì)患者行吞咽造影檢查，觀察食物由口腔到咽喉的過程，記錄誤吸、嗆咳等的發(fā)生情況，分值范圍0～10分，分值越高，吞咽功能越強(qiáng)。④不同肌群空咽與吞咽5 mL水時(shí)長(zhǎng)。于治療前后使用X線模擬定位機(jī)[東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會(huì)社，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2011第3301608號(hào)，型號(hào)：LX-40A]觀察兩組患者頦下肌群和舌骨下肌群空吞咽、吞咽5 mL水時(shí)長(zhǎng)。⑤腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)。于治療前后，使用彩色超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀（徐州市聯(lián)創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152070466，型號(hào)：TCD-I）檢測(cè)兩組患者雙側(cè)大腦動(dòng)脈的血流平均流速（Vm）、最大峰值流速（Vs）及血管阻力指數(shù)（RI）變化，然后計(jì)算兩側(cè)大腦動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SSA評(píng)分、VFSS評(píng)分、不同肌群空吞咽與吞咽5 mL水時(shí)長(zhǎng)及腦動(dòng)脈Vm、Vs、RI為計(jì)量資料，經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者吞咽功能比較 與治療前比，治療后兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)、SSA評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組；VFSS評(píng)分升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者吞咽功能比較( ±s )

表3 兩組患者吞咽功能比較( ±s )

注：與治療前比，*P＜0.05。SSA：標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表；VFSS：電視X線透視吞咽功能檢查。

組別例數(shù)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)(級(jí))SSA評(píng)分(分)VFSS評(píng)分(分)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組303.23±1.172.68±0.54*34.04±5.2225.95±2.12*5.21±1.126.13±0.22*試驗(yàn)組303.21±1.212.01±0.48*33.46±5.0522.30±2.08*5.22±1.047.52±0.62*t值0.0655.0790.4376.7310.03611.573 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者不同肌群空吞咽與吞咽5 mL水時(shí)長(zhǎng)比較 與治療前比，治療后兩組患者頦下肌群、舌骨下肌群空吞咽與吞咽5 mL水時(shí)長(zhǎng)均縮短，且試驗(yàn)組短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不同肌群空吞咽與吞咽5 mL水時(shí)長(zhǎng)比較(s，±s )

表4 兩組患者不同肌群空吞咽與吞咽5 mL水時(shí)長(zhǎng)比較(s，±s )

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)頦下肌群(空吞咽)舌骨下肌群(空吞咽)頦下肌群(吞咽5 mL水)舌骨下肌群(吞咽5 mL水)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組305.66±0.213.21±0.22*6.65±0.453.21±0.35*5.69±0.323.22±0.65*5.75±0.323.24±0.62*試驗(yàn)組305.65±0.211.35±0.23*6.69±0.411.62±0.51*5.65±0.351.42±0.32*5.78±0.351.32±0.33*t值0.18432.0090.36014.0790.46213.6080.34614.973 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.5 兩組患者腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者Vm、Vs均增加，且試驗(yàn)組快于對(duì)照組；RI水平均下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

表5 兩組患者腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。Vm：血流平均流速；Vs：最大峰值流速；RI：血管阻力指數(shù)。

組別例數(shù)Vm(cm/s)Vs(cm/s)RI治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組3027.33±3.3931.32±4.05*36.13±4.2241.33±2.20*81.26±5.3573.28±3.30*試驗(yàn)組3027.35±3.3534.35±4.21*36.11±4.2147.55±2.35*81.24±5.4268.22±3.35*t值0.0232.8410.01810.5830.0145.894 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

腦卒中在中醫(yī)臨床中又稱為中風(fēng)，屬于多種因素共同作用下引起的顱腦內(nèi)疾病。腦卒中常見并發(fā)癥包括吞咽功能障礙、半身不遂、言語不利等，其中吞咽功能障礙后遺癥發(fā)生率較高，可導(dǎo)致患者無法自主通過進(jìn)食來獲得營(yíng)養(yǎng)，如未能得到及時(shí)有效干預(yù)，則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失衡及免疫功能下降等情況，從而威脅其生命健康。

常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練通過對(duì)患者口唇、舌部進(jìn)行訓(xùn)練，可以使患者逐漸恢復(fù)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能，恢復(fù)吞咽肌力，改善吞咽功能，但單純吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)時(shí)間較長(zhǎng)，臨床療效欠佳。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽功能障礙病機(jī)在于腦部，病癥則體現(xiàn)在咽喉部位，針對(duì)其治療應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)為主[7]。項(xiàng)針療法是臨床結(jié)合解剖學(xué)及傳統(tǒng)針刺技術(shù)研發(fā)的一種新型針刺方法，可以疏通經(jīng)絡(luò)，行氣化痰，利咽通竅，從而改善吞咽功能，達(dá)到攝食的目的，同時(shí)可有效預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良、頭暈嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者總有效率高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示項(xiàng)針療法聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙的臨床效果顯著，安全性較高。

本研究中，與治療前比，治療后兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)、SSA評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組；VFSS評(píng)分升高，且試驗(yàn)組顯著對(duì)照組；頦下肌群、舌骨下肌群空吞咽與吞咽5 mL水時(shí)長(zhǎng)均縮短，且試驗(yàn)組短于對(duì)照組，提示項(xiàng)針療法聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙有助于改善患者吞咽功能，提高舌肌力。究其原因在于，本研究中選取的風(fēng)池穴、吞咽穴、翳明穴、治嗆穴、供血穴、廉泉穴、外金津穴、外玉液穴等穴位經(jīng)刺激后具有通絡(luò)利咽的作用，從而發(fā)揮滋養(yǎng)腦髓、補(bǔ)氣活血、通經(jīng)利舌之效。供血穴下表皮存在枕動(dòng)靜脈，深層有椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈，廉泉穴下有舌靜脈及舌下神經(jīng)，另外其他穴位均處于吞咽和發(fā)音的舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)域內(nèi)，針刺這些穴位可能通過刺激舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維而使突觸發(fā)生重塑，并使皮質(zhì)神經(jīng)元進(jìn)行功能重組，從而重新建立被破壞的神經(jīng)反射弧，使麻痹的神經(jīng)功能得以恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)[8-9]。

本研究中，與治療前比，治療后兩組患者Vm、Vs均增加，且試驗(yàn)組快于對(duì)照組；RI水平均下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，提示項(xiàng)針療法聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙可以改善患者腦血流灌注，從而提高臨床療效。究其原因在于，項(xiàng)針療法中所選穴位下深層有椎動(dòng)脈及頸動(dòng)脈，刺針介入后能夠在一定程度上促使血流加速，對(duì)椎基底動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈血循環(huán)進(jìn)行改善，且機(jī)體腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)生與腦血管微循環(huán)障礙緊密相關(guān)，在顱腦內(nèi)血運(yùn)情況得到改善后，吞咽障礙也會(huì)隨之得到改善[10]。

綜上，腦卒中后吞咽功能障礙采用項(xiàng)針療法聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療具有顯著效果，能夠有效改善患者吞咽功能與腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，安全性較高。但本研究納入樣本量較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、完善設(shè)計(jì)深入探究。