腦卒中后吞咽障礙患者聯(lián)合應(yīng)用針灸及吞咽治療儀治療的效果

王 帥，孫明亮

（沭陽南關(guān)醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 宿遷 223600）

吞咽障礙是腦卒中發(fā)病后較為常見的后遺癥，不僅影響患者正常營養(yǎng)攝取，且嗆咳癥狀會增加吸入性肺炎的發(fā)生率，影響患者生命安全。藥物及康復(fù)訓(xùn)練可顯著提高腦卒中后吞咽障礙患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)能力與可塑性，重建吞咽反射弧，促進(jìn)咽喉部肌肉收縮，但治療時間較長，整體療效也不夠理想。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙屬于“喉痹”“噎膈”等范疇，是由于臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂導(dǎo)致痰瘀阻竅，氣血難以濡養(yǎng)舌根而發(fā)病，因此應(yīng)遵循通關(guān)利竅的治療原則[1]。針刺是中醫(yī)常用手法之一，可通過刺激相關(guān)穴位，起到醒神調(diào)神、開竅啟閉的功效；另外，吞咽治療儀可通過電流刺激吞咽功能相關(guān)神經(jīng)，使受損的神經(jīng)元得到修復(fù)，從而恢復(fù)患者自主吞咽反射弧[2]?；诖?，本研究旨在探討腦卒中后吞咽障礙患者采取常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸和吞咽治療儀治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月至2022年8月沭陽南關(guān)醫(yī)院收治的58例腦卒中后吞咽障礙患者，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，各29例。對照組患者中男性17例，女性12例；年齡50～75歲，平均（60.28±5.67）歲；病程20～40 d，平均（30.28±3.58） d；研究組患者中男性18例，女性11例；年齡53～75歲，平均（60.38±5.66）歲；病程22～40 d，平均（30.55±3.65） d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）第一部分評估篇》[3]中腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；對針灸及吞咽治療儀耐受者；洼田飲水試驗(yàn)（WTDWT）[4]證實(shí)存在不同程度吞咽障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他腦部病變（如腦瘤）者；復(fù)發(fā)性腦卒中者；合并食管腫瘤、重癥肌無力等影響吞咽功能的疾病者等。本研究經(jīng)沭陽南關(guān)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有腦卒中后吞咽障礙患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者予以抗血小板、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、降壓、控糖、降低顱內(nèi)壓等常規(guī)對癥治療；同時進(jìn)行冷刺激、吸吮、吞咽等功能訓(xùn)練，以上訓(xùn)練內(nèi)容均為15 min/次，3次/d[5]。研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上采取針灸及吞咽治療儀治療，①針灸治療：取玉液、金津、廉泉、風(fēng)池、啞門穴位，對穴位處皮膚常規(guī)消毒，準(zhǔn)備一次性使用針灸針（天津億朋醫(yī)療器械有限公司，型號：0.30 mm×40 mm），以平補(bǔ)平瀉手法向舌根處針刺廉泉穴，進(jìn)針深度為0.8～1.5寸（1寸=3.33 cm），留針時間為15 min；以平補(bǔ)平瀉手法向咽喉處針刺風(fēng)池穴，進(jìn)針深度為1.0～1.5寸，留針時間為15 min；向鼻尖處針刺啞門穴，進(jìn)針深度為1.0～1.5寸，得氣后拔針；三棱針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，型號：1.6 mm×65 mm）點(diǎn)刺玉液、金津穴出血， 1次/d，6 d為1個療程，休息1 d后開展下1個療程。②吞咽治療儀治療：通過吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀（石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司，型號：DK-801T），在患者頸部處固定電極，選擇低頻模式進(jìn)行治療，設(shè)置刺激時間為2 s，休息時間為5 s，電流強(qiáng)度以患者感覺刺麻感且可耐受為宜，指導(dǎo)患者在電流刺激時完成吞咽動作，每次刺激治療時間約為30 min，1次/d。兩組患者均接受4周的治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：依據(jù)WTDWT結(jié)果及臨床癥狀進(jìn)行療效評估，顯效為WTDWT結(jié)果至少提高2級，或試驗(yàn)評定為Ⅰ級，吞咽障礙顯著改善；有效為WTDWT結(jié)果評級提高1級，吞咽障礙有所改善；無效為WTDWT結(jié)果和吞咽障礙未見改善?？傆行?顯效率+有效率[3]。②吞咽功能與生活質(zhì)量：治療前后應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表（SSA）[6]、WTDWT、電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）[7]評價患者吞咽功能。其中SSA評分分值范圍為18～46分，分值越低，吞咽功能好；WTDWT分為Ⅰ ～ Ⅴ級，級別越低，吞咽功能越好；VFSS評分滿分10分，分值越高，吞咽功能好。應(yīng)用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）[8]評價患者生活質(zhì)量，滿分220分，分值越高，生活質(zhì)量越高。③表面肌電圖波幅檢測結(jié)果：治療前后應(yīng)用表面肌電分析系統(tǒng)（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，型號：SA7550）檢測患者表面肌電圖最大波幅、吞咽時程。④營養(yǎng)狀態(tài)：治療前后采集患者靜脈血4 mL，分成2份，其中1份離心制備血清（3000 r/min，10 min），應(yīng)用生化分析儀（濟(jì)南好來寶醫(yī)療器械有限公司，型號：BK-600）檢測血清白蛋白及總蛋白水平；另一份采用生化分析儀檢測全血血紅蛋白含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)計量資料數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 研究組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者吞咽功能比較 與治療前比，治療后兩組患者SSA評分、WTDWT級別均降低，且研究組低于對照組；VFSS、SWAL-QOL評分均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者吞咽功能比較( ±s)

表2 兩組患者吞咽功能比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。SSA：標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表；WTDWT：洼田飲水試驗(yàn)；VFSS：電視X線透視吞咽功能檢查；SWAL-QOL：吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表。

組別例數(shù)SSA評分( 分 )WTDWT級別( 級 )VFSS評分( 分 )SWAL-QOL評分( 分 )治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組2936.12±3.5627.41±5.22*3.65±0.223.05±0.42*2.31±0.505.24±0.28*106.28±10.73120.85±10.65*研究組2936.80±3.8823.27±4.15*3.66±0.202.12±0.45*2.52±0.486.27±0.32*107.21±10.26130.31±10.91*t值0.6953.3430.1818.1361.63213.0450.3373.341 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者表面肌電圖波幅檢測結(jié)果比較 與治療前比，治療后兩組患者表面肌電圖最大波幅均升高，且研究組高于對照組；吞咽時程均縮短，且研究組短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者表面肌電圖波幅檢測結(jié)果比較( ±s)

表3 兩組患者表面肌電圖波幅檢測結(jié)果比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)表面肌電圖最大波幅(μV)吞咽時程(s)治療前治療后治療前治療后對照組29321.19±33.62676.68±39.98*1.83±0.481.47±0.22*研究組29325.28±31.57721.47±40.60*1.84±0.441.05±0.21*t值0.4784.2330.0837.437 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者全血血紅蛋白、血清白蛋白及總蛋白水平均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較(g/L，±s)

表4 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較(g/L，±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)血紅蛋白白蛋白總蛋白治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組29110.70±13.96121.95±6.95*34.71±4.7945.51±2.9462.58±8.4972.97±5.39*研究組29110.86±13.68128.56±7.44*34.79±4.5448.69±3.8762.75±8.5579.51±6.45*t值0.0443.4960.0653.5240.0764.190 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

既往臨床多以常規(guī)康復(fù)治療及訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者，其可以刺激患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)舌咽運(yùn)動神經(jīng)功能恢復(fù)，使患者吞咽功能得到改善，但是吞咽訓(xùn)練訓(xùn)練周期較長，患者依從性較差，很難維持治療效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，吞咽障礙是由于舌、咽喉部的經(jīng)絡(luò)被風(fēng)、痰、瘀所阻，使得氣血運(yùn)行不暢，舌、咽喉失養(yǎng)所致。通過刺激相關(guān)穴位，能夠有效通督脈、調(diào)元神，達(dá)到利竅通關(guān)、濡養(yǎng)腦髓、開啟舌巧咽關(guān)的效果。針刺玉液、金津可清瀉熱邪、疏通氣血；針刺廉泉可疏通舌絡(luò)；針刺風(fēng)池可補(bǔ)腦益髓、調(diào)理氣血；針刺啞門可醒神開竅、疏風(fēng)通絡(luò)[9]。吞咽治療儀借助于電極電流刺激患者咽喉部及舌部肌肉、神經(jīng)，可提高其興奮性，幫助重新建立咽喉運(yùn)動反射條件，改善神經(jīng)麻痹，促使修復(fù)神經(jīng)元，并提高肌纖維收縮水平，增強(qiáng)肌肉群運(yùn)動靈活性、協(xié)調(diào)性，促使盡早恢復(fù)吞咽功能[10]。本研究中，治療后研究組患者治療總有效率、VFSS、SWAL-QOL評分、表面肌電圖最大波幅均高于對照組，SSA評分、WTDWT級別均低于對照組，吞咽時程短于對照組，說明針灸及吞咽治療儀治療后腦卒中后吞咽障礙可促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)，提高表面肌電圖最大波幅值，縮短吞咽時程，改善患者吞咽功能，提高生活質(zhì)量，療效顯著。

吞咽障礙會導(dǎo)致患者進(jìn)食困難、飲水嗆咳，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入缺乏。血紅蛋白、白蛋白和總蛋白是臨床中常用于反映營養(yǎng)狀況的機(jī)體儲存蛋白，可評估蛋白質(zhì)代謝及營養(yǎng)狀態(tài)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，通過針灸局部穴位能使患者產(chǎn)生酸麻脹重感，引起吞咽動作，刺激舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)分布區(qū)域，使被破壞的神經(jīng)反射弧重新建立起來，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，從而有助于患者攝入營養(yǎng)[11]。吞咽治療儀可通過低頻脈沖電流刺激咽喉部肌群收縮，來增強(qiáng)肌力；同時使神經(jīng)干細(xì)胞定向遷移，重建大腦皮質(zhì)對吞咽反射的控制功能，改善和恢復(fù)吞咽功能，有助于患者攝食，從而提高機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)[12]。本研究中，治療后研究組患者血清血紅蛋白、白蛋白及總蛋白水平均高于對照組，表明針灸及吞咽治療儀治療后腦卒中后吞咽障礙可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上，腦卒中后吞咽障礙患者接受針灸及吞咽治療儀治療有較高療效，可提高表面肌電圖最大波幅值，縮短吞咽時程，顯著改善吞咽功能和營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。