頸椎布魯桿菌病性脊椎炎的早期診斷與治療

賀永雄，東家茂，劉 斌，包昌盛，王東升，玉 海，劉 聰，彭云生，張連生，王永東，劉寶江

布魯桿菌病(Brucellosis，中文也簡稱布病)，是由布魯菌引起的人畜共患變態(tài)反應性傳染病，又稱馬爾他熱、波浪熱，地中海熱及馳張熱等。感染布魯菌的羊、牛、豬等家畜是人類布魯桿菌病的主要傳染源，人因接觸病畜的分泌物、排泄物或吸入污染的空氣、塵埃而被感染。在我國主要流行于西北、東北、青藏高原及內蒙古，內蒙古平均發(fā)生率為6.35%［1］。該菌感染可引起全身網狀內皮細胞增生，骨關節(jié)損害以負重關節(jié)為主，多起病緩慢，病程長，最易受累的是腰椎或骶髂關節(jié)，侵犯頸椎的概率較低［2］。布魯桿菌病性脊椎炎多可通過非手術治療治愈，如出現椎間盤炎、椎管膿腫、骨質破壞、脊髓壓迫、神經功能受損時常需手術治療?？偨Y本院2000 年1 月～2012 年6 月收治的15 例頸椎布魯桿菌病性脊椎炎患者，6 例行一期前路病灶清除植骨融合內固定術，現將其療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15 例患者，男11 例，女4 例;年齡為48～78 歲，平均54 歲?；颊呔幼×餍袇^(qū)，所有15例患者均有程度不等的羊、豬、牛接觸史或飲用過未經消毒滅菌乳品或吃涮牛、羊肉史。病程6～21 個月，平均10 個月。病變部位在C3～7，侵犯1 個椎體9 例，2 個椎體4 例，3 個椎體2 例?；颊呔锌共剪敆U菌藥物治療。其中3 例合并腰椎病變;6 例合并不同程度神經功能損傷，采用一期頸前路病灶清除及植骨融合內固定術。

1.2 抗布魯桿菌藥物治療

利福平600 mg、強力霉素200 mg，晨起頓服;靜滴左氧氟沙星0.4 g，每日2 次，療程2～4 周;同時予以營養(yǎng)支持、保肝、對癥治療，嚴格臥床。控制體溫和C 反應蛋白，改善中毒癥狀，改善貧血，血沉是否下降至正常不是嚴格手術標準。

1.3 手術方法

術前3～5 d 常規(guī)氣管推移訓練。所有行手術治療的患者均采用經口氣管插管全身麻醉。根據病變節(jié)段取相應位置的頸前右側橫切口，切開皮膚、橫斷頸闊肌，用左手食指經胸鎖乳突肌內側緣沿肌間隙鈍性推移分離。將氣管食管推向內側，用拉鉤牽開，同時向外牽開頸動脈鞘，用電刀將椎前筋膜切開1 mm，用2 把彎鉗鈍性縱向分離，顯露椎體。于預估節(jié)段椎體置入套筒螺釘定位，C 形臂X 線機透視確定手術節(jié)段。根據病變情況行病變椎體及椎體相鄰椎間盤切除、適度處理上下終板，用雙氧水、稀釋碘伏、生理鹽水反復沖洗，測量修剪適合大小鈦網，填塞自體髂骨骨粒，置入鈦網后局部應用鏈霉素，選擇相應長度的頸椎前路鈦板進行固定。固定完畢后放置負壓引流，逐層縫合關閉切口;可吸收線縫合頸闊肌及皮下，皮內美容縫合。

1.4 手術患者術后處理

術后處理觀察生命體征及引流量，密切關注肢體感覺及運動狀況，24 h 拔除引流管。5 d 拆線。術后1～3 d 戴頸托下床活動，并復查X 線片。繼續(xù)抗布魯桿菌藥物治療，療程3 個月。每月復查肝腎功能、血沉各1 次，術后5 d 內均行X 線檢查，定期隨訪時常規(guī)行X 線檢查。

1.5 手術療效評定

評價標準采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分［3］評價患者術前、術后神經功能情況。

2 結 果

非手術治療的9 例患者均康復，無復發(fā)。

6 例手術患者的手術時間為(64 ±10)min，出血量為(35 ±15)mL。術中未出現脊髓、血管、神經損傷等并發(fā)癥，術后病理證實病灶為布魯桿菌感染。術后5 d 內復查X 線片，所有患者見植骨及內固定位置良好，所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時間為6～24 個月，平均12.4 個月。末次隨訪未發(fā)現內置物斷裂、脫落，X 線片顯示植骨愈合良好。行手術治療患者典型病例影像學資料見圖1。本組未見復發(fā)病例，所有患者效果滿意。術前JOA 評分為7～13分，平均10.2 分;術后為12～17 分，平均14.6 分，術后與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

由于布魯桿菌病性脊椎炎不典型病例明顯增多，其臨床表現也日益多樣性，常需與其他疾病如風濕、類風濕、頸椎病、化膿性脊柱炎、強制性脊柱炎、脊柱結核及腫瘤等鑒別。

3.1 臨床特點

布病的典型表現為反復波浪式熱型，逐漸轉為慢性。臨床表現為發(fā)熱、多汗、肝脾及淋巴結腫大、頭痛、關節(jié)痛、肌肉痛、坐骨神經痛、腰肢神經痛、雙下肢麻木、乳腺腫痛以及泌尿生殖系統(tǒng)癥狀。由于抗生素和解熱鎮(zhèn)痛藥的應用，目前典型的波狀熱已不多見，而是表現為不規(guī)則發(fā)熱或長期低熱;無典型的關節(jié)、肌肉痛，多表現為與類風濕關節(jié)炎相似的游走性關節(jié)痛;肝脾、淋巴結增大和骨關節(jié)變形強直表現明顯減少，而代之為低熱、乏力、關節(jié)痛、骨質破壞、多神經痛及多神經炎等［4］;布魯桿菌脊柱炎最多表現為脊柱疼痛和發(fā)熱［5］。German 等［6］報道頸椎布魯桿菌脊柱炎進展快而且更易壓迫脊髓和神經，需要早期診斷。頸椎表現為頸部疼痛、發(fā)熱和神經壓迫癥狀，病程短，癥狀輕缺乏特異性給診斷增加了難度。因此，詳細詢問病史、職業(yè)和接觸史特別是在流行地區(qū)對布魯桿菌病的診斷尤為重要。接診初期癥狀和體征不典型時，流行病史對排除診斷有重要作用，本組所有15 例患者均有程度不等的羊、豬、牛接觸史或飲用過未經消毒、滅菌乳品和涮牛羊肉史。

3.2 實驗室檢查

對原因不明的發(fā)熱、多汗、乏力，兼有流行病學史，且常規(guī)抗感染治療不理想者，應考慮布魯桿菌病的可能，盡早行虎紅平板凝集試驗(rose bengal plate test，RBPT)篩查和血、骨髓培養(yǎng)，布魯桿菌血清試管凝集試驗(serum agglutionation test，SAT)在1∶100(+ +)或以上有臨床癥狀并有接觸史者可確診為布病。對布病的特異性檢測還有酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測特異性抗體IgM(+)、IgG(+)，還可利用實時定量聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction，PCR)更快速的診斷其他檢測陰性的患者［7］。本組患者RBPT全部陽性，SAT 均在1∶100(+ + )以上，IgM、IgG均＞20 U/mL。

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3.3 影像學特點

布魯桿菌病性脊椎炎影像學特殊改變是與其他疾病鑒別的重要指標，楊新明等［8］詳細報告了其X線、CT 及MRI 特征性改變?；颊咴缙赬 線可無明顯改變，后期常見邊緣型骨質破壞，椎間隙變窄，無椎體壓縮征象。CT 骨破壞灶多為直徑≤5 mm 的多發(fā)、類圓形低密度灶，無死骨及椎弓根破壞是與結核和腫瘤鑒別的重要特點。MRI 早期即有脊柱炎癥表現，是首選的影像學檢查，可早期確診。急性期T1WI 上呈低或略低信號，T2WI 上呈高信號［9］，亞急性期和慢性期T1WI 和T2WI 上均為高信號［10］。終板結構模糊，緊鄰椎體內橫行條帶狀或斑片狀異常信號與椎體正常信號區(qū)域之間界限模糊。晚期病變椎間隙變窄，椎間盤呈T1WI 等或低信號，T2WI呈高信號，中央見不規(guī)則小液化壞死灶，分界不清，椎間盤變窄。椎體形態(tài)正常或只有輕度楔變，骨質破壞逐漸被致密而不規(guī)則的新骨代替，骨質修復增生大于骨質破壞。椎體邊緣產生大量的骨贅。增強掃描病灶為均勻強化，或中心均勻強化伴周邊強化。在脊椎結核則表現為以椎體破壞為主，受累椎體常失去正常形態(tài)，形成角狀后凸。增強掃描病結核灶為周邊環(huán)形強化。很多學者認為結核常累及多個椎體并有寒性膿腫形成是與布魯桿菌脊柱炎鑒別的重要表現［11-12］，Bozgeyik 等［13］也報道22 例布魯桿菌脊柱炎21 例侵犯單個椎間隙及相應椎體，只有1 例患者累及多個椎間隙。不過Zormpala 等［14］卻報道有頸、腰椎同時侵犯的患者，Charalambides 等［15］報道1 例同時侵犯頸、胸、腰椎，German 等［6］報道1 例同時侵犯C5，6椎體。本組病例侵犯1 個椎體9 例，2個椎體4 例，3 個椎體2 例，3 例同時合并腰椎病變。冷膿腫也不是與結核鑒別的絕對指標，Oztekin等［11］報道25 例布魯桿菌脊柱炎，硬膜外膿腫形成11 例，椎旁膿腫形成9 例。布魯桿菌病性脊椎炎侵犯頸椎的報道較少僅為8.3%［5］，但于云祥等［16］報道1 例頸椎布魯桿菌病性脊椎炎伴有伴椎旁冷膿腫形成，German 等［6］報道1 例也合并椎旁膿腫，Pina等［17］報道4 例合并硬膜外膿腫，可見布魯桿菌病性脊椎炎在頸椎表現較為特殊。本組15 例患者1 例有椎旁膿腫，1 例有硬膜外膿腫形成，但MRI 表現沒有明顯的局部組織反應。強直性脊柱炎可有椎體前角骨質侵蝕，椎體邊緣硬化，椎體邊緣韌帶骨化，小關節(jié)模糊或關節(jié)間隙消失。椎體內異常信號往往不明顯，椎間盤不受累，椎旁無膿腫形成。退行性病變的椎間盤與椎體終板的界限在T1WI 清晰，T2WI 上呈低信號。轉移瘤表現為椎體及附件的T1WI 低信號，T2WI 混雜高信號，病變一般不累及椎間盤，比較容易鑒別，不過Emir 等［18］報道1 例頸椎布魯菌脊柱炎MRI 表現為椎旁腫塊。因此，考慮頸椎布魯桿菌脊柱炎發(fā)生率低、表現特殊，診斷必須嚴密觀察臨床表現、詳細詢問病史、職業(yè)和接觸史，全面的血清學檢測結合影像學尤其是MRI 的變化才能早期做出準確診斷。

3.4 治療

一旦確診為布病，急性期應臥床休息，多飲水，進易消化飲食，保證熱量。必要時給與解熱鎮(zhèn)痛劑及鎮(zhèn)靜劑。由于布魯桿菌寄宿于多種細胞中，單一用藥很難完全殺死細菌，推薦至少2 種以上藥物聯合、長期、足量、多途徑給藥［9，19］，治療周期≥12 周。關于治療布病的藥物應用鄒洋等［20］進行了詳細的綜述，將抗菌藥物按作用機制主要分為2 大類，殺菌類(喹諾酮類、利福霉素類等)和抑菌類(四環(huán)素類、氨基糖甙類和磺胺類)，喹諾酮類中左氧氟沙星對肝、腎功能幾乎無影響，無交叉耐藥，不良反應少，安全性大。利福噴汀是一種半合成利福霉素類抗生素，作用較利福平強，對病菌在宿主細胞內外均有明顯的殺菌作用，具有高效、長效和低毒的特點。強力霉素(多西環(huán)素)是半合成的四環(huán)素類廣譜抗生素，對羊、牛、豬3 種布魯桿菌均有較強的抑菌作用，強度明顯優(yōu)于鏈霉素，但對慢性期布魯桿菌易產生耐藥。鏈霉素為氨基糖甙類藥物，由于其副作用在臨床使用上受到很大的限制。1986 年世界糧農組織和世界衛(wèi)生組織布病專家委員會推薦使用的多烯環(huán)素聯合利福平的治療方案得到了廣泛的應用。German 等［6］應用強力霉素，利福平，鏈霉素三聯用藥治療1 例頸椎布魯桿菌脊柱炎3 個月治愈。很多作者報道的治療方案并不統(tǒng)一，但都能達到療效［5，9，18-21］。本組患者采用強力霉素聯合利福平口服，同時靜脈滴注左氧氟沙星治療3～9 個月，手術患者同時局部應用慶大霉素沖洗，放置鏈霉素粉劑，獲得良好的遠期效果，隨訪無復發(fā)患者。

規(guī)范藥物治療可有效控制炎癥［6，9，21］，如一個療程癥狀仍不見好轉，出現椎間盤及椎體破壞導致頸椎不穩(wěn)定，椎管內膿腫，脊髓或神經根受壓時常需手術治療［5，10，22］。本組15 例患者9 例經藥物治療后痊愈，6 例出現不同程度神經損害行手術治療，手術采用經前路病灶清除術，切除破壞的椎體、椎間盤及軟骨終板，解除脊髓或神經根受壓因素、穩(wěn)定脊柱結構，術中病灶清除盡量徹底。有報道對單純椎間盤破壞或伴有椎旁膿腫者也采用介入方法經皮穿刺椎間盤病灶清除術，并椎間隙插管沖洗、引流［10，21］。楊新明等［22］在做腰椎前路病灶清除時主張刮除椎間隙感染的椎間盤組織及破壞的軟骨面、死骨，切除明顯硬化椎體骨，直至骨面有滲血。在頸椎病灶清除時也要盡量清除病灶［16］，但適度處理軟骨椎板，以免遠期鈦網沉降，影響植骨融合效果。因為手術治療的目的不是單純依靠病灶清除促進感染痊愈而是減除椎管內神經壓迫，恢復脊柱穩(wěn)定性［22］。病灶清除后用雙氧水、稀釋碘伏、生理鹽水反復沖洗，局部放置鏈霉素，術后繼續(xù)藥物治療3～9 個月，頸圍領佩戴制動3 個月，本組15 例患者早期診斷后積極規(guī)范藥物治療，其中6 例同時行手術治療，術前積極抗布魯桿菌和支持治療，術中盡量徹底清除病灶，術后繼續(xù)抗布魯桿菌藥物治療。定期復查肝腎功能、血沉各及X 線片并行JOA 評分評價患者術前、術后神經功能情況。所有手術患者植骨及內固定位置良好，JOA 評分獲得明顯改善，全部痊愈無復發(fā)。

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