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    椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰段椎體骨折的比較研究

    2013-06-13 13:41:08張鵬翼于沈敏
    脊柱外科雜志 2013年2期
    關(guān)鍵詞:根釘椎旁椎弓

    張鵬翼,于沈敏,蔡 兵,李 敏,林 文

    胸腰段椎體骨折是脊柱外科的常見(jiàn)疾病,近年來(lái)隨著工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)的飛速發(fā)展,此類骨折發(fā)生率逐年增加。對(duì)于那些需要手術(shù)治療的病例,傳統(tǒng)的后路經(jīng)椎弓螺釘內(nèi)固定技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用,該技術(shù)采用后正中切口,將豎脊肌自椎板廣泛剝離至小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè),手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多,患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。近年來(lái)本院開(kāi)始采用從椎旁肌間隙入路的方式進(jìn)行椎弓根螺釘置入,并與以往傳統(tǒng)后正中入路顯露方式比較,現(xiàn)匯報(bào)如下。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料

    2004 年1 月~2011 年10 月本院收治60 例無(wú)神經(jīng)損傷表現(xiàn)無(wú)須減壓的胸腰椎骨折患者,篩選標(biāo)準(zhǔn)為:①單節(jié)段胸腰段椎體骨折(T10~L3)行相鄰上下椎體椎弓根釘固定;②患者無(wú)神經(jīng)損傷的表現(xiàn),脊髓損傷Frankel分級(jí)[1]為E 級(jí)。③新鮮骨折,手術(shù)均在傷后2 周內(nèi)進(jìn)行。④胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)(thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)評(píng)分[2]≥4 分。根據(jù)手術(shù)入路方式的不同,患者被分為2組:椎旁肌間隙入路19 例(A 組);傳統(tǒng)后正中入路41 例(B 組)?;颊咭话阗Y料見(jiàn)表1,經(jīng)比較2 組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

    表1 2 組患者的一般資料Tab.1 General information of patients in 2 groups

    1.2 手術(shù)方法

    采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉,俯臥于手術(shù)床腰橋上,C 形臂X 線機(jī)透視定位,調(diào)節(jié)腰橋高度使壓縮椎體高度獲得一定程度的恢復(fù)。

    椎旁肌間隙入路:取后正中切口,切開(kāi)皮膚以及皮下組織,自腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至正中旁開(kāi)約2 cm,尋找多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙,切開(kāi)胸背筋膜后可用手指進(jìn)行觸探,能隱約感覺(jué)此間隙的存在,有時(shí)能看到肌間隙中存在脂肪組織。觸及肌間隙后可用手指探查。直接觸及小關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu),然后進(jìn)行鈍性分離。適當(dāng)剝離小關(guān)節(jié)突附著軟組織,采用人字嵴或橫突定位方法進(jìn)行椎弓根螺釘置入。

    傳統(tǒng)后正中入路:后正中切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織及腰背筋膜后,在棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌直達(dá)椎板、小關(guān)節(jié)突,牽開(kāi)兩側(cè)椎旁肌暴露進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行椎弓根釘置入。

    1.3 觀察指標(biāo)

    比較2 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量、術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分[3]變化、椎體高度矯正率等各項(xiàng)臨床指標(biāo)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)方法

    采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析。假設(shè)檢驗(yàn)取雙側(cè)а =0.05 檢驗(yàn)水準(zhǔn),計(jì)量指標(biāo)采用成組t 檢驗(yàn)。

    2 結(jié) 果

    2 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分變化、椎體高度矯正率等各項(xiàng)臨床指標(biāo)具體結(jié)果見(jiàn)表2。通過(guò)表2 數(shù)據(jù)可以看出,經(jīng)椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)入路相比在椎體高度矯正率方面差異不大(P >0.05),但經(jīng)椎旁肌間隙入路在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后VAS 評(píng)分等方面都具有顯著的優(yōu)勢(shì),兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討 論

    胸腰段椎旁肌可分為淺層和深層,淺層即為豎脊肌,包括最內(nèi)側(cè)的棘肌、中間的最長(zhǎng)肌以及最外側(cè)的髂肋肌。其起點(diǎn)均位于骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突和胸腰筋膜,棘肌止于頸、胸椎的棘突;最長(zhǎng)肌止頸、胸椎的橫突和顳骨乳突;髂肋肌止于肋骨的肋角。腰椎深層包括多裂肌和回旋肌等,多裂肌起自骶骨后面,并節(jié)段性止于起點(diǎn)以上2~4 個(gè)棘突,是腰部最發(fā)達(dá)的肌肉。一般在胸腰段正中旁開(kāi)2 cm左右即為本研究所使用的肌間隙。

    傳統(tǒng)后正中手術(shù)入路胸腰椎椎弓根釘固定術(shù),由于大范圍解剖剝離椎旁軟組織,破壞了椎旁肌的肌肉起止點(diǎn),損傷了支配椎旁肌的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配,導(dǎo)致椎旁肌變性和瘢痕形成,難免會(huì)引起患者術(shù)后腰背部疼痛不適,出現(xiàn)腰椎術(shù)后綜合征,為了減少對(duì)椎旁肌主要是多裂肌的損傷,人們探討各種后路微創(chuàng)入路,包括經(jīng)皮脊柱內(nèi)固定技術(shù)和內(nèi)鏡下椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù),取得了良好的臨床效果[4-6]。但是經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)有一定盲目性,容易導(dǎo)致置釘失敗。而且術(shù)中X 線透視次數(shù)多,手術(shù)人員及患者射線損傷較大,內(nèi)鏡技術(shù)要求較高,學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng),且上述微創(chuàng)技術(shù)均需要昂貴的專用儀器設(shè)備,使得該技術(shù)不易在基層醫(yī)院推廣。從手術(shù)入路方面對(duì)傳統(tǒng)進(jìn)行改革,可以兼顧微創(chuàng)與可推廣性兩方面。Watkins 等[7]1959 年首次提出經(jīng)骶棘肌和腰方肌間隙的脊柱后外側(cè)手術(shù)入路,最初用于脊柱融合,尤其是腰骶椎滑脫的治療。經(jīng)過(guò)近十年的基礎(chǔ)解剖研究和臨床應(yīng)用,Wiltse 等[8]于1968 年對(duì)Watkins 手術(shù)入路進(jìn)行修正,首次提出經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路的方法,成功應(yīng)用于臨床治療。該入路最初采用棘突旁雙切口,1988 年Wiltse 和Spencer[9]將此入路應(yīng)用于極外側(cè)型椎間盤突出的手術(shù)治療,考慮到美觀等原因,將雙切口改為單切口,即只作1 個(gè)后正中切口,再向兩側(cè)分離到肌間隙部,形成現(xiàn)在的Wiltse 手術(shù)入路。該入路與傳統(tǒng)入路相比有如下優(yōu)點(diǎn):①?gòu)淖匀坏募∪忾g隙入路直接到達(dá)手術(shù)部位,解剖簡(jiǎn)單,節(jié)省時(shí)間,不破壞肌肉纖維,出血少;②置入椎弓根螺釘所需要的外展角與入路角度一致,無(wú)需強(qiáng)而有力的牽拉工具;③椎弓根釘置入后不會(huì)因阻擋椎旁肌,肌肉與椎板和棘突貼附緊密而不遺留死腔,減少術(shù)后積血,從而降低感染率。

    表2 2 組間臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical indicators between 2 groups

    本研究結(jié)果顯示,由于無(wú)須剝離以及術(shù)后縫合棘旁肌,椎旁肌間隙入路較傳統(tǒng)入路手術(shù)時(shí)間縮短約20%,術(shù)中以及術(shù)后總出血量也較傳統(tǒng)入路減少40%,而且從椎體高度矯正率方面指標(biāo)來(lái)看,該入路也不會(huì)影響傷椎復(fù)位效果。另外椎旁肌間隙入路組病例術(shù)后VAS 評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)入路組,患者主觀疼痛感受更輕,從而能夠更早更快的進(jìn)行腰背肌功能鍛煉,從臨床使用該入路的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,其對(duì)胸腰段椎體骨折,尤其是T11~L2椎弓根釘置入較為方便,而L3以下由于小關(guān)節(jié)位置較深,暴露相對(duì)比較困難,故不太適合使用該入路。一些肌肉特別發(fā)達(dá)的病例使用該入路也須慎重。同時(shí)由于該入路手術(shù)空間較傳統(tǒng)入路小,椎弓根釘棒系統(tǒng)宜使用組裝方法較為簡(jiǎn)單的類型,比如U 型釘頭設(shè)計(jì)和頂端裝棒的系統(tǒng)。文獻(xiàn)[10]報(bào)告結(jié)合使用特殊拉鉤可以擴(kuò)大該手術(shù)入路的應(yīng)用范圍。

    綜上所述,椎旁肌間隙入路治療無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折較傳統(tǒng)入路能夠最大可能保留脊柱的原始解剖結(jié)構(gòu),減少手術(shù)出血以及手術(shù)時(shí)間,明顯降低了手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的椎旁肌的退變和術(shù)后腰背痛的發(fā)生率,改善了臨床療效。且與微創(chuàng)經(jīng)皮或內(nèi)鏡椎弓根釘內(nèi)固定相比,具有手術(shù)入路操作簡(jiǎn)單安全、置釘容易、不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn),值得廣大醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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