中醫(yī)辨證治療腦梗死急性期的研究進(jìn)展*

高志，孫培養(yǎng)

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

腦梗死是由于多種原因?qū)е氯梭w端腦血液阻塞流通不暢，以致組織發(fā)生缺血性損傷甚至壞死，中醫(yī)將其歸納為“中風(fēng)”范疇，“中”，有被打擊傷害之意，以風(fēng)命名體現(xiàn)其發(fā)病快，變化快，發(fā)展快的特點(diǎn)，如矢石之中的，若暴風(fēng)之疾速[1]。在我國(guó)，腦梗死一直保持著發(fā)病率，致殘率，病死率高的特點(diǎn)。有關(guān)研究表明，全世界每六個(gè)人中就有一個(gè)人可能患中風(fēng)[2]，同時(shí)也有報(bào)道數(shù)據(jù)顯示缺血性中風(fēng)在中風(fēng)人群中占絕大多數(shù)，達(dá)71%[3]，因此缺血性中風(fēng)的治療方式顯得更加重要。中風(fēng)其治療周期之長(zhǎng)給很多家庭帶來了巨大的負(fù)擔(dān)，目前臨床上大多采用溶栓，抗血小板聚集，抗凝以及機(jī)械取栓等手術(shù)治療。然而以上方法存在著有嚴(yán)格的窗口期，禁忌證和醫(yī)療條件等限制，相比之下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)其簡(jiǎn)單、便利、有效、廉價(jià)的治療中風(fēng)的眾多方案，能彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)之不足。

辨證論治

中醫(yī)以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜為主癥辨證中風(fēng)急性期，再加以有無神志障礙分為中臟腑和中經(jīng)絡(luò)。具體分型各個(gè)文獻(xiàn)，教材，指南均有差異，難以統(tǒng)一。本文參考現(xiàn)行《中醫(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中風(fēng)分型，中經(jīng)絡(luò)包括：肝陽暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)。中臟腑包括：風(fēng)火蔽竅，痰火閉竅，痰濕蒙竅，元?dú)馑　?/p>

1 中經(jīng)絡(luò)

1.1 肝陽暴亢 韓影等[5]研究發(fā)現(xiàn)使用天麻鉤藤飲加減方相比單獨(dú)使用常規(guī)西藥治療，患者口舌麻木、半身不遂的癥狀得到更好的改善。閆希峰[6]在采用天麻鉤藤飲聯(lián)合依達(dá)拉奉用藥后，患者的神經(jīng)病殘疾評(píng)分、Barthel指數(shù)（BI）明顯改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。趙曉峰[7]對(duì)84例治療組患者使用天麻鉤藤飲聯(lián)合抑眩寧膠囊，治療組總有效率達(dá)98.81%，84例對(duì)照組患者單純使用天麻鉤藤飲，對(duì)照組總有效率達(dá)91.67%，兩組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李嫣嫣[8]把70例肝陽暴亢證患者平分為觀察組、對(duì)照組，兩組同時(shí)進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予以鎮(zhèn)肝散瘀湯治療14天后，該證患者神經(jīng)功能等癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)。黃存生[9]等通過給予患者柴胡加龍骨牡蠣湯加減2周后，觀察患者認(rèn)知功能及生活能力明顯高于單用西醫(yī)常規(guī)治療的對(duì)照組（P＜0.05）。李桂玲[10]等亦采用胡加龍骨牡蠣湯加減治療，療程10天，治療組患者有效率達(dá)100%，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。齊寧[11]臨床研究表明，服用柴胡醒腦湯治療后的患者日常生活能力提高治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

1.2 風(fēng)痰阻絡(luò) 馬春玉[12]在對(duì)照組，治療組都采取西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組加以半夏白術(shù)天麻湯及川紅中風(fēng)膠囊，對(duì)比兩組的血瘀、痰濕，神經(jīng)功能缺失評(píng)分等要素，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。王緣[13]等將102例風(fēng)痰入絡(luò)證中風(fēng)患者分為治療組（采用常規(guī)西醫(yī)治療），觀察組（在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用滌痰化瘀湯加以治療），測(cè)定治療前后兩組風(fēng)痰入絡(luò)證中醫(yī)癥狀評(píng)分、血清一氧化氮和內(nèi)皮素水平，發(fā)現(xiàn)血清內(nèi)皮素水平較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從而證明滌痰化瘀湯在改善臨床癥狀，血管內(nèi)皮功能發(fā)揮了顯著作用。李麗[14]等在對(duì)患者使用化痰祛瘀通絡(luò)方后患者的纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善。伍藝靈[15]在患者服用自擬化痰通絡(luò)湯2周后，通過對(duì)比治療前后患者的神經(jīng)功能缺損情況及舌苔變化發(fā)現(xiàn)此方對(duì)患者治療前后功能恢復(fù)及中醫(yī)癥狀變化有積極意義。李義深[16]把中風(fēng)急性期風(fēng)痰阻絡(luò)證患者分為 2 組，對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予真方白丸子湯治療。比較治療前后中醫(yī)證候評(píng)分，血清缺血修飾白蛋白和血漿纖維蛋白原、血漿D-二聚體水平及患側(cè)大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。結(jié)果顯示以上指標(biāo)均較本組治療前降低（P＜0.05），表明真方白丸子加減可改善血液黏稠度以改善腦缺血。孫國(guó)剛[17]對(duì)50例研究組患者采用真方白丸子后，NIHSS評(píng)分為（11.05±2.12）分相比之下優(yōu)于對(duì)照組（18.11±2.76）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張麗麗[18]研究結(jié)果顯示，真方白丸子可降低體內(nèi)神經(jīng)元特異性烯醇化酶、白細(xì)胞介素-1等水平，抑制炎癥反應(yīng)和保護(hù)腦組織。

1.3 痰熱腑實(shí) 呂雙[19]在對(duì)觀察組30位中風(fēng)患者在常規(guī)治療下加以加減枳實(shí)大黃湯，14天后患者血清同型半胱氨酸、血漿血栓B2水平顯著降低，人6酮前列腺素含量顯著增高。治療有效率達(dá)90.0%，從而說明加減枳實(shí)大黃湯改善患者神經(jīng)缺損癥狀可能與降低血漿中同型半胱氨酸水平，抗血小板聚集，擴(kuò)張血管有關(guān)。蔣耀峰[20]等在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用排風(fēng)飲加味，通腑瀉火、祛風(fēng)化痰，觀察組總有效率為90.00%。羅媛媛[21]在用星蔞承氣湯同時(shí)聯(lián)合眼針，取選擇上焦區(qū)、下焦區(qū)、胃區(qū)、雙側(cè)脾區(qū)。眼針具有對(duì)癥治療見效快、效果確切的特點(diǎn)，治療20天后，觀察組與對(duì)照組治療總有效率比較差異顯著。王雅妹[22]通過比較患者治療前后的NIHSS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力等評(píng)分發(fā)現(xiàn)星蔞承氣湯能有效提高患者生活質(zhì)量，機(jī)體功能恢復(fù)。劉曉彤等[23]對(duì)100例患者平分為觀察組、對(duì)照組。兩組均采取西醫(yī)常規(guī)治療及護(hù)理，觀察組加服星蔞承氣湯，7天后，觀察組有效率為94.0%（顯著者為62.0%），對(duì)照組為84.0%（顯著者為34.0%），可見差異明顯（P＜0.05）。朱文新等[24]用星蔞承氣湯結(jié)合基礎(chǔ)治療該證型患者，結(jié)果提示，治療組NIHSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。李相敏等[25]則在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中風(fēng)化痰解毒通腑方，30天后患者總有效率為92.45%，與對(duì)照組相比有顯著差異（P＜0.05）。劉永平等[26]對(duì)觀察組連續(xù)3個(gè)月采用通腑泄熱化痰合劑治療后，觀察NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)，結(jié)果提示患者病情得到明顯控制。劉紅麗[27]通過對(duì)52例患者臨床研究，發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上采用桃仁承氣湯加減，其療效優(yōu)于單用西藥，中成藥，能降低患者的致殘率，致死率，增強(qiáng)預(yù)后。劉鴻鵬[28]研究結(jié)果表明清腦益元湯治療痰熱腑實(shí)型中風(fēng)安全有效，治療總有效率為89.58%（P＜0.05），值得進(jìn)一步推廣。

1.4 氣虛血瘀 王家艷等[29]研究表明口服補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合桂枝湯加減泡洗，可以有效改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，從而改善預(yù)后。趙博等[30]在對(duì)600例觀察組患者采用復(fù)元通絡(luò)湯治療后，發(fā)現(xiàn)患者較治療前超敏C反應(yīng)蛋白（hs - CRP）及白細(xì)胞介素-6明顯降低（P＜0.05），表明復(fù)元通絡(luò)湯可以有效減輕體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。辛明珠[31]將50例患者平分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組兩組，兩組均按腦梗死急性期指南進(jìn)行治療的同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組加用補(bǔ)陽還五湯，結(jié)果治療效率實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明補(bǔ)陽還五湯療效確切。夏杰玲等[32]通過觀察患者的中醫(yī)證候積分、日常生活活動(dòng)評(píng)分以及步行能力發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯能提高患者臨床療效，改善癥狀。馮妹嬌等[33]給予治療組補(bǔ)陽還五湯加減同時(shí)取穴外關(guān)等穴加中藥行藥罐療法，中醫(yī)組有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。栗昭生等[34]通過觀測(cè)患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血管生成素等因素發(fā)現(xiàn)加味通絡(luò)方可有效幫助急性中風(fēng)該證型患者保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。張正[35]研究結(jié)果提示，加味補(bǔ)陽還五湯與補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)氣虛血瘀患者均有療效，無不良反應(yīng)。同時(shí)加味補(bǔ)陽還五湯的治療要優(yōu)于補(bǔ)陽還五湯。孫麗娜[36]在對(duì)治療組患者采用補(bǔ)陽還五湯結(jié)合針刺治療后，通過測(cè)定患者的NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子發(fā)現(xiàn)患者血管及神經(jīng)細(xì)胞得到了有效保護(hù)。吳平榮等[37]采用通栓活血湯聯(lián)合纖溶酶該證患者，4周治療后，總有效率達(dá)92.31%（P＜0.05）。王博[38]以血小板功能、血清氧化應(yīng)激水平為治療效果指標(biāo)，對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加服加味補(bǔ)血湯，治療后比較兩組血小板功能、血清氧化應(yīng)激水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。楊國(guó)梁[39]采用治療組服用自擬扶陽湯聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組服用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療，結(jié)果提示，對(duì)比臨床療效，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

1.5 陰虛風(fēng)動(dòng) 陳延欣[40]研究結(jié)果表明，相較于單獨(dú)使用西醫(yī)常規(guī)治療，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，可以在改善患者神經(jīng)功能缺損、生活質(zhì)量、預(yù)后更加有優(yōu)勢(shì)。孫國(guó)剛[41]對(duì)研究組患者采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減后，研究組有效率為95.7%，對(duì)照組為84.3%（P＜0.05）。李偉鴻[42]通過觀察治療前后NHISS評(píng)分得出，采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯保留灌腸治療的患者相比于單純使用常規(guī)西醫(yī)治療患者肢體語言，神經(jīng)功能，臨床療效提高的更為明顯（P＜0.05）。江麗等[43]將140例老年急性中風(fēng)患者分為兩組，都采取常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯聯(lián)合針刺治療14天，結(jié)果顯示觀察組的腦血流動(dòng)力學(xué)、氧化應(yīng)激水平及炎癥因子水平均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。張瑩[44]用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療陰虛風(fēng)動(dòng)證中風(fēng)患者30例，其有效率為86. 67%，治療后患者神經(jīng)功能損傷程度以及滿意程度得到明顯改善。付穎[45]用加味鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯聯(lián)合醒腦開竅針法治療該證患者，患者的治療效果得到明顯提高。閆偉[46]把60例患者分為基礎(chǔ)治療組和中藥組，中藥組治療效果優(yōu)于基礎(chǔ)治療組，說明自擬滋陰熄風(fēng)湯在治療該證患者的療效確切有效。鮑勇[47]觀測(cè)患者的血清C反應(yīng)蛋白，發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲聯(lián)合抗血小板治療中風(fēng)患者的療效肯定，其作用機(jī)制或許與改善腦血流循環(huán)、降低炎癥因子等因素有關(guān)。

2 中臟腑

2.1 風(fēng)火蔽竅 劉云雅等[48]選取中風(fēng)風(fēng)火蔽竅證患者108例，分為對(duì)照組54例，采用常規(guī)西醫(yī)治療。觀察組54例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上服用清心飲（組成：人工牛黃，琥珀，黃連，丹參，遠(yuǎn)志，甘草，石菖蒲，橘紅，膽南星，麥冬，淡竹葉）。治療后比較，觀察組較對(duì)照組ADL評(píng)分有差異（P＜0.05）。從而說明，清心飲在對(duì)此證型中風(fēng)患者有積極療效。

2.2 痰火閉竅 許浩游等[49]對(duì)96例患者回顧性分析研究，將患者是否給予羚角鉤藤湯加味治療，分為對(duì)照組和治療組，觀察兩組患者血漿 hs - CRP、TNF- α 水平。結(jié)果顯示治療組有效率高于對(duì)照組，且治療后治療組hs - CRP、TNF - α水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此看來，是否給予羚角鉤藤湯加味對(duì)腦梗死愈后有積極意義。同樣，尹玲等[50]在對(duì)48例患者參用羚角鉤藤湯加味治療后，治療組的hs -CRP、TNF-α均較治療前降低，且治療組下降更明顯（P＜0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其療效也是出現(xiàn)了積極的治療效果。

2.3 痰濕蒙竅 閆玉杰[51]在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組加服醒神湯（組成為石菖蒲、葛根、膽南星、甘草、竹茹、郁金、天麻、地龍、大黃、川芎、法半夏、人參、全蝎）發(fā)現(xiàn)服用醒神湯的患者肢體痙攣程度、生活自理能力得到明顯的改善。另有《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中記載的滌痰湯[52]，可化痰開竅醒神，針對(duì)此證亦有療效。

2.4 元?dú)馑?此證元?dú)庥?，急?dāng)以參附之劑補(bǔ)氣固脫，陳安楊等[53]通過對(duì)104例患者的分組對(duì)照治療，證明大劑參附湯合生脈飲加減治療腦出血效果確切，值得進(jìn)一步臨床推廣。

討 論

中風(fēng)是我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因[54]，對(duì)于急性期患者如果得不到及時(shí)、準(zhǔn)則、有效的治療其預(yù)后大多不良，不僅患者本人生活質(zhì)量嚴(yán)重低下，也會(huì)給其家庭帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)對(duì)中風(fēng)的記載有上千年的歷史，雖各代醫(yī)家的方案觀點(diǎn)莫衷一是，但中醫(yī)治療的簡(jiǎn)便，適應(yīng)癥廣，不良反應(yīng)少，低成本的優(yōu)勢(shì)是不可否認(rèn)的。通過中醫(yī)辨證后予以中醫(yī)治療，確能治療患者的癥狀，提高患者生活質(zhì)量，減輕患者的負(fù)擔(dān)。因此中醫(yī)方劑、針灸治療中風(fēng)急性期值得在臨床推廣應(yīng)用。

筆者通過查閱大量文獻(xiàn)總結(jié)有以下幾點(diǎn)：①腦梗死急性期的中醫(yī)治療近年來的研究重點(diǎn)大多在古方基礎(chǔ)上加減的應(yīng)用，自擬方藥較少。且除中藥，針灸外缺乏其他中醫(yī)治療方法的相關(guān)研究。②中醫(yī)療法目前大多作為西醫(yī)治療的輔助療法，其單獨(dú)應(yīng)用的臨床療效研究較少。③證型上：中風(fēng)閉證研究較多，缺乏關(guān)于中風(fēng)脫證的臨床研究，中經(jīng)絡(luò)證型的研究較多，中臟腑證型的研究的較少。④現(xiàn)代研究上：大多中藥方劑與針灸療法以改善患者的神經(jīng)功能缺損，與抑制炎癥反應(yīng)作為治療機(jī)制，但仍有較多中醫(yī)治療機(jī)制仍不清楚，有待研究。

筆者認(rèn)為未來應(yīng)該首先統(tǒng)一中醫(yī)對(duì)于中風(fēng)的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)療法機(jī)制的探究，豐富中醫(yī)治療中風(fēng)的方法，如推拿，拔罐等臨床療效的研究。同時(shí)將現(xiàn)代檢查、檢驗(yàn)技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)療相結(jié)合讓中醫(yī)治療腦梗死的研究更好應(yīng)用于臨床。