閆雪潔從肝脾不調(diào)論治預(yù)防腺瘤性大腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的經(jīng)驗(yàn)

王 晨 閆雪潔 考延磊

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2019級(jí)，山東 濟(jì)南 250022；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，山東 煙臺(tái) 264000）

腺瘤性大腸息肉即腫瘤性息肉，是一種臨床常見且易復(fù)發(fā)的消化系統(tǒng)疾病［1］。大腸息肉的腸鏡檢出率為10%～20%，其中腺瘤性大腸息肉發(fā)病率約占70%，目前公認(rèn)具有明顯的癌變傾向［2］。此研究通過(guò)分析患者息肉的組織學(xué)類型與上皮內(nèi)瘤變和癌變的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，增生性（非腫瘤性）息肉的癌變率極低，僅為0.05%，腺瘤性大腸息肉的上皮內(nèi)瘤變和癌變發(fā)生率均明顯高于增生性息肉［3］。目前對(duì)大腸息肉的中醫(yī)病因及辨證分型尚不明確。陳璇等［4］認(rèn)為其臨床以脾氣虛弱證、腸道濕熱證及氣滯血瘀證最為常見；黃欣［5］認(rèn)為大腸息肉中醫(yī)證型以腸道濕熱證最多見，其次為脾虛濕蘊(yùn)證、肝郁氣滯證、血瘀內(nèi)停證、寒濕阻滯證，治療多從脾虛、濕、熱入手，以健脾、清熱、祛濕、軟堅(jiān)散結(jié)為法。楚永慶等［6］通過(guò)對(duì)160 例大腸息肉患者證型分布規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，大腸息肉患者多見肝郁脾虛證、大腸濕熱證和肝郁氣滯證，從病理類型分析腺瘤性息肉以肝郁脾虛證為主，而非腺瘤性息肉則多為大腸濕熱證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主疏泄，情志不遂，郁而傷肝，則疏泄不通，橫乘脾土；或年老體衰，勞倦過(guò)度，脾氣不足；或好食肥甘厚膩，飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，無(wú)力推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)行。脾虛則內(nèi)生濕邪，肝郁則氣機(jī)不調(diào)，血行不暢，痰濕、氣滯、瘀血凝而互結(jié)，形成息肉。因此，肝氣郁滯與大腸息肉的發(fā)生密切相關(guān)，可考慮從肝論治，疏肝健脾、調(diào)氣活血，隨癥加減，為臨床治療提供思路。

肝脾不調(diào)是腺瘤型大腸息肉的重要發(fā)病機(jī)制，術(shù)芍方是治療此病證的重要方劑。術(shù)芍方是煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院的院內(nèi)制劑，以傳統(tǒng)中醫(yī)古方痛瀉藥方為基礎(chǔ)加減而成。方中炒白術(shù)健脾益氣，炒白芍疏肝理氣、緩急止痛，兩藥相須，補(bǔ)益脾胃的作用更強(qiáng)，共為君藥。炒白術(shù)：味苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)?！侗静輩R言》曰：“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥也。脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之；胃虛不納，術(shù)能助之”。炒白芍：味苦、酸，性涼，歸肝、脾經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。方中柴胡疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣，黨參補(bǔ)中益氣，炒白扁豆健脾化濕，炒訶子肉澀腸止瀉，鹽補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎溫脾止瀉，陳皮理氣健脾燥濕，上藥配伍補(bǔ)脾土、調(diào)氣機(jī)，共為臣藥。佐以防風(fēng)祛風(fēng)止痛，砂仁溫脾止瀉，百合、烏藥理氣醒脾止痛，桂枝通陽(yáng)舒肝溫脾，蓮子補(bǔ)脾止瀉，大棗補(bǔ)中益氣健脾，干姜助桂枝溫中健脾。使以炙甘草補(bǔ)脾和胃，調(diào)和諸藥。上藥相配，可以補(bǔ)脾土而瀉肝木，調(diào)氣機(jī)以止痛。全方共奏疏肝健脾、行氣止痛之功［7］。

閆雪潔主任醫(yī)師是煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科的主任，長(zhǎng)期致力于中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病的研究，從醫(yī)多年，衷中參西，對(duì)預(yù)防腺瘤性大腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的論治見解獨(dú)特，認(rèn)為病位在腸，與肝、脾密切相關(guān)，提出了肝脾同調(diào)治療大法，現(xiàn)將其論治思路和方法總結(jié)如下，以饗同道。

1 中醫(yī)對(duì)腺瘤性大腸息肉的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中沒(méi)有“大腸息肉病”的病名記錄，但在《靈樞·水脹》中提到：“腸覃何如？岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得營(yíng)，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生”，《證治準(zhǔn)繩·雜病》提到：“夫腸者大腸也，覃者延也……今寒客于大腸，故衛(wèi)氣不榮，有所系止而結(jié)瘕在內(nèi)貼著，其延久不已，是名腸覃也”。再如《靈樞》中對(duì)大腸息肉的描述，曰：“人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞答曰皮膚薄而不澤，肉之堅(jiān)淖澤，如此則腸胃惡……蓄積留止，大聚乃起”。根據(jù)該病臨床癥狀，可將其歸納為“便血”“腹痛”“泄瀉”“積聚”等范疇。

2 病因病機(jī)

病因多與情志不暢、先天稟賦不足、外感時(shí)邪、飲食不節(jié)等有關(guān)。

現(xiàn)代許多醫(yī)家認(rèn)為，大腸息肉的產(chǎn)生與中醫(yī)體質(zhì)有關(guān)。大腸息肉的發(fā)病與患者先天稟賦不足、脾胃素體虛弱、嗜食肥甘厚味、情志失調(diào)有關(guān)，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾胃虛弱為本，濕、痰、瘀、毒為標(biāo)。脾胃為后天之本、氣血生化之源［8］，閆雪潔主任醫(yī)師認(rèn)為大腸息肉術(shù)后脾胃虛損加重，脾虛則其運(yùn)化失司，無(wú)力運(yùn)化水谷精微，導(dǎo)致濕聚，日久痰濕、濕熱與熱毒內(nèi)蘊(yùn)，痰濕熱瘀互結(jié)，氣血阻滯，通降失調(diào)，從而進(jìn)一步累及胃腸，久病入絡(luò)，周而復(fù)始，生成息肉，因而有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。

3 辨證論治

根據(jù)臨床癥狀與舌脈，閆雪潔主任醫(yī)師對(duì)預(yù)防腺瘤性大腸息肉肝脾不調(diào)型術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行論治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄，肝氣疏泄不及則肝氣郁結(jié)；脾胃為氣機(jī)升降的樞紐［9］，思則傷脾，脾失健運(yùn)，脾氣不升，氣機(jī)升降失調(diào)，從而滯于腹中。閆雪潔主任醫(yī)師認(rèn)為此乃因情志不暢，木失調(diào)達(dá)，木橫侮土，肝失疏泄導(dǎo)致脾失健運(yùn)，脾氣虛弱，無(wú)力運(yùn)化水谷精微［10］，導(dǎo)致濕聚，日久痰濕、濕熱與熱毒內(nèi)蘊(yùn)，痰濕熱瘀互結(jié)，氣血阻滯，通降失調(diào)，從而累及胃腸；久病入絡(luò)，周而復(fù)始，生成息肉。大腸息肉患者癥狀表現(xiàn)為腹部脹滿不適、善太息、肢體無(wú)力、噯氣頻、矢氣頻、舌淡、苔白、脈弦細(xì)等癥狀［11］，情志不暢后加重；治以疏肝健脾、行氣止痛，選方以術(shù)芍方加減，選用炒白術(shù)、炒白芍、柴胡、防風(fēng)、黨參、炒白扁豆等藥物加減。

大腸息肉是結(jié)腸與直腸良性腫瘤中的常見病，也是多發(fā)病，但是其臨床癥狀表現(xiàn)的不典型性，致使該病常常在腸鏡體檢的過(guò)程中才被檢出。按照病理組織學(xué)分型，可將其分為非腫瘤性息肉和腺瘤性息肉，其中腺瘤性大腸息肉被認(rèn)為是結(jié)直腸癌的癌前期病變。目前大腸息肉最直接、最明確的診斷方法就是內(nèi)鏡，而內(nèi)鏡下切除息肉是最主要、最可靠的治療方法［12］。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，雖已經(jīng)可以內(nèi)鏡下切除息肉，但是仍不能有效地防止息肉的復(fù)發(fā)。在預(yù)防息肉復(fù)發(fā)上，西醫(yī)目前缺乏有效可用藥物，而一些研究表明，中醫(yī)可以有效抑制息肉的生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)患者的免疫力等［13］。中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，是中華民族5000多年來(lái)與疾病斗爭(zhēng)的輝煌歷史的總結(jié)，充分體現(xiàn)了中華民族的智慧，是中華民族智慧的結(jié)晶，在歷史的長(zhǎng)河中閃耀出最璀璨的光芒，猶如一枚燦爛的寶石照耀著華夏大地。中醫(yī)中藥充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，起到有效預(yù)防大腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的作用。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，女，51歲。2020年10月9日初診，患者自述10 d 前因工作事務(wù)煩惱導(dǎo)致腹部脹滿，大便次數(shù)增多?？滔乱姡焊共棵洕M不適，口干口苦，善太息，噯氣頻，矢氣頻，無(wú)反酸燒心、惡寒發(fā)熱、胸悶胸痛、頭暈頭痛等，納差，食欲不振，眠差，大便次數(shù)增加，每日2～3次，大便不成形，排不盡感，便前腹痛便后痛減，小便調(diào)，舌淡紅，有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。查體：一般情況可，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查，診斷為結(jié)腸息肉并行內(nèi)鏡下切除術(shù)，病理診斷為（結(jié)腸）腺管狀腺瘤，腺體呈低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。辨證為肝脾不調(diào)證，治以疏肝健脾、行氣止痛，予術(shù)芍方加減。處方如下：炒白芍15 g，麩炒白術(shù)15 g，柴胡15 g，黨參15 g，炒白扁豆15 g，炒訶子12 g，鹽補(bǔ)骨脂15 g，陳皮10 g，防風(fēng)12 g，砂仁6 g（后下），百合10 g，烏藥6 g，桂枝10 g，蓮子6 g，大棗5 g，干姜5 g，炙甘草10 g，7 劑，水煎服200 mL，日1劑，早晚飯后溫服。

10月16日二診：患者自述腹部脹滿明顯減輕，口干口苦不明顯，噯氣、矢氣減少，大便每日2 次，基本成形；以原方去補(bǔ)骨脂，繼服7 劑，水煎服200 mL，每日1劑，早晚飯后溫服。

10月23日三診，患者自述癥狀明顯減輕，大便已正常，故再去蓮子，鞏固治療1 周而痊愈。療程結(jié)束后6個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡，觀察患者息肉的復(fù)發(fā)情況，腸鏡檢查結(jié)果顯示無(wú)息肉復(fù)發(fā)；療程結(jié)束后12 個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡，觀察患者息肉的復(fù)發(fā)情況，腸鏡檢查結(jié)果顯示無(wú)息肉復(fù)發(fā)；繼續(xù)隨診2 年后復(fù)查結(jié)腸鏡，腸鏡檢查結(jié)果顯示無(wú)息肉復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者因情志不暢導(dǎo)致腹部脹滿，大便次數(shù)增多，見口干口苦，善太息，噯氣頻，矢氣頻，大便每日2～3次，不成形，排不盡感，舌淡紅、有齒痕、苔薄白，脈弦細(xì)，屬于肝脾不調(diào)證。因肝郁氣滯于中焦，故腹部脹滿不適；肝郁化火故口苦；火灼津液故口干；中焦受阻，胃氣上逆，故噯氣頻；思則傷脾，脾失健運(yùn)，水濕中阻故大便次數(shù)多、大便不成形；水濕困脾，脾氣不升故大便不爽。治以疏肝健脾，行氣止痛，予術(shù)芍方加減。方中麩炒白術(shù)健脾益氣，炒白芍疏肝理氣、緩急止痛，二者共用為君藥，健脾疏肝、緩急止痛；柴胡疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣，黨參補(bǔ)中益氣，炒白扁豆健脾化濕，炒訶子肉澀腸止瀉，鹽補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎溫脾止瀉，陳皮理氣健脾燥濕，上者共為臣藥，補(bǔ)脾土調(diào)氣機(jī)；佐以防風(fēng)祛風(fēng)止痛，砂仁溫脾止瀉，百合、烏藥理氣醒脾止痛，桂枝溫經(jīng)通脈，大棗補(bǔ)中益氣健脾，干姜助桂枝溫中健脾。使以炙甘草補(bǔ)脾和胃，調(diào)和諸藥。諸藥合用，使肝氣疏、脾氣健、脾陽(yáng)升。二診時(shí)腹部脹滿、口干口苦、噯氣、矢氣明顯減輕，大便基本成形，考慮藥已對(duì)癥，恐溫脾過(guò)燥，故以原方去補(bǔ)骨脂。三診，患者自述癥狀明顯減輕，大便已正常，考慮藥已中的，恐固澀太過(guò)，故再去蓮子；藥后肝火得清，脾氣得升，故肝脾調(diào)和，行氣止痛，澀腸止瀉；藥證相符，故收良效。