藥物代謝動力學案例教學法在中醫(yī)藥課程體系的應用 *

張啟春 朱華旭 董佳佳 吳 亮

（南京中醫(yī)藥大學藥學院，江蘇 南京 210023）

“教”與“學”是大學課堂教學中最重要的部分，是教學理論中的一個基本問題，新的教學理念：教是為了不教。基于上述教學理念，案例教學法應運而生［1］。案例教學法是通過課堂案例分析來模擬一定的職業(yè)情景，既可以深入探討單一知識點的具體應用，也可聯(lián)系相關(guān)課程的內(nèi)容進行拓展訓練，是將傳統(tǒng)教學以教師為中心的教學方式逐漸向以學生為中心的教學方式調(diào)整的重要措施［2-7］。

藥物代謝動力學是中醫(yī)藥課程體系中的重要教學內(nèi)容，是將藥動學理論運用于中藥/復方的體內(nèi)過程研究，并根據(jù)體內(nèi)過程規(guī)律指導臨床用藥，是提升中醫(yī)藥治療水平和理念的有效舉措。目前，全國所有中醫(yī)藥大學在中藥學、藥學、中藥制藥、中藥資源與開發(fā)、中醫(yī)臨床等專業(yè)開設(shè)了該課程或講授相關(guān)知識章節(jié)，目的是通過講授，使學生掌握藥物代謝動力學的基礎(chǔ)概念及藥物的體內(nèi)過程基本規(guī)律；掌握各種藥物代謝動力學的模型及其求解和評判的方法；掌握藥物代謝的相關(guān)知識和研究方法；并通過理論聯(lián)系實際，對新藥臨床前藥物代謝動力學研究的內(nèi)容有整體宏觀的把握，掌握藥物代謝動力學對臨床用藥方案的指導和不同病理生理情況下的用藥策略調(diào)整［8，9］。

1 藥物代謝動力學案例式教學方法

課程是人才培養(yǎng)的核心要素。學生從大學里受益最直接、最核心、最顯效的方式是課程。但在課程教學中，如何解決“學”和“用”的知識傳遞效率低的問題，如何深度培養(yǎng)學生獨立思考、分析問題和解決問題的能力。案例教學法是將學生引入情景實例中，不僅培養(yǎng)學生思辨和解決問題的能力，也可激發(fā)深度學習從而強化知識留存。藥物代謝動力學的案例教學法實施需要考慮以下3個方面。

1.1 案例的選擇雖然案例教學法一直被大學教育所推崇，但如何選擇或制定豐富的案例并建立相應的案例庫是限制案例教學法推廣的主要原因。藥物代謝動力學案例的選擇可以從3 個方面開展：（1）課題組在進行藥動學相關(guān)研究中的案例總結(jié)，根據(jù)在該過程中遇到的問題和所體現(xiàn)的藥物代謝動力學知識點，圍繞教學目的進行相應調(diào)整。這種類型的案例更符合案例教學法的基本指導思路，但是往往占比較少。（2）國內(nèi)外藥物代謝動力學教材中的案例分析，此類案例通常是針對特定的知識點及不同的教學階段和教學目的，操作比較簡單，借鑒意義比較高。（3）來自文獻報道的實驗結(jié)果，經(jīng)典的上市化學藥物在藥動學的研究方面具有良好的文獻積累，例如西諾沙星（Cinoxacin）、普魯卡因胺（Procain?amide）、氨茶堿（Theophylline）和普萘洛爾（Proprano?lol）等，分別以藥動學參數(shù)的計算，不同給藥途徑的選擇或給藥方案的調(diào)整等不同教學目的進行歸類和提煉。

1.2 案例教學的實施

1.2.1 課前準備案例教學法需對特定情境下的案例進行背景、基本資料和問題分析，教師引導學生學習案例，提示問題思考的角度和解決的可能性。因此，一方面對學生的基本知識的儲備有一定要求，譬如，數(shù)學、分析、解剖、生化、生理以及基本的臨床病理學等。初步了解藥物代謝動力學的概念和知識輪廓也是必要的，因此案例教學法實施安排在教學過程的中后期會比較合適，這取決于教學目的和教學內(nèi)容。另一方面，要考慮案例的難易程度對學生的影響，因此需要提前讓學生閱讀，以做充分準備，有利于課堂教學活動的開展。

1.2.2 課堂實施案例教學開展的形式，既可以是學生獨立完成，又可以是小組協(xié)同完成。在實際課堂教學中，考慮到授課人數(shù)偏多和學生大多習慣于傾聽者及被動接受者角色的現(xiàn)狀，以團隊為基礎(chǔ)的教學形式（Team-based learning，TBL）應該是較佳選擇。除了組織形式，內(nèi)容的呈現(xiàn)也可結(jié)合其他的教學方法，譬如基于問題的教學方法（Problem-based learning，PBL），問題是案例教學中的重要元素，其既可以是具體的實際操作問題，又可以是開放性討論的問題，該類問題設(shè)置于具體的情景模式中。PBL 教學法是以問題為核心，培養(yǎng)學生主動學習和思考能力，其既可以具體的理論知識點為問題核心，又可以涵蓋具體知識點的實踐操作為切入點，引導學生思考。二者有一定區(qū)別，但又是密不可分的。案例內(nèi)容的選擇要根據(jù)不同專業(yè)有所側(cè)重，藥學相關(guān)專業(yè)更偏向于如何進行藥動學實驗的設(shè)計和模型的選擇及參數(shù)的計算，臨床相關(guān)專業(yè)則更多考慮如何根據(jù)已有的藥動學參數(shù)，結(jié)合患者臨床病理學特征，調(diào)整給藥方案。這應該體現(xiàn)在教學大綱，而針對選修性質(zhì)的課程則應根據(jù)學生專業(yè)的不同而適當調(diào)整。

1.3 總結(jié)與評價在案例教學過程中，除了基礎(chǔ)知識框架外，經(jīng)常激發(fā)學生新的思想火花，教師可根據(jù)整體進行情況分析，在每一個分析結(jié)束后進行評價，也可在總體完成的基礎(chǔ)上進行較全面的總結(jié)，要特別注重學生的個人的想法，并可適當拓展。對于學生，要在案例分析結(jié)束后，結(jié)合其他組的分享結(jié)果，撰寫總結(jié)報告，分別就案例的背景、基礎(chǔ)的知識點、潛在問題、本組思考的出發(fā)點、其他組的亮點和啟示等方面進行詳細的總結(jié)。

2 藥物代謝動力學案例式教學方法在中醫(yī)藥課程體系的實踐

課程是體現(xiàn)“以學生發(fā)展為中心”理念的“最后一公里”。以學生發(fā)展為中心，是世界高等教育共同的理念，課程是解決該理念落地的“最后一公里”。這個問題沒有解決好，前面說的所有的事情都做不好。中醫(yī)藥學是中國古代科學的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙。然而，“中醫(yī)亡于中藥”的質(zhì)疑聲敲響了中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的警鐘，也更加迫切地呼喚中醫(yī)藥學人才能將所學知識準確應用于臨床實踐中，服務(wù)于民生福祉。

中醫(yī)藥院校教育的重要特色是醫(yī)藥一體，即中藥專業(yè)和中醫(yī)臨床專業(yè)并存。而中藥和中醫(yī)對藥物代謝動力學知識體系需求的側(cè)重點不同，藥學的研究設(shè)計在藥物上市前的臨床研究分別以細胞/動物和人為研究對象，研究藥物的體內(nèi)過程，計算其表征參數(shù)；而臨床醫(yī)生則更偏重于如何通過藥物特有的代謝動力學參數(shù)，結(jié)合其治療目的和安全性確定合理的治療方案，指導患者用藥。此也符合藥物代謝動力學課程的主要內(nèi)容，獲得及應用藥動學參數(shù)。因此，在案例設(shè)計上，就要根據(jù)專業(yè)需求的不同而安排不同的主題。中藥學專業(yè)案例的重點內(nèi)容是如何進行實驗體系的選擇、時間點的確定、檢測方法的比較、數(shù)學模型的運用等。對中醫(yī)學專業(yè)而言，案例設(shè)計則偏重于如何通過已知的藥物代謝動力學參數(shù)，設(shè)計及選擇不同給藥途徑和不同疾病狀況下的給藥方案。

藥物代謝動力學知識體系中常規(guī)的案例設(shè)計是以單體化學藥物為主體。在教學過程中，以普魯卡因胺或其鹽酸鹽為對象，內(nèi)容涵蓋不同給藥途徑的藥動學參數(shù)的計算及不同給藥途徑和不同病理狀況下的臨床用藥方案的確定。與藥學專業(yè)相同，該類型的案例也是針對中藥學專業(yè)教學的必要內(nèi)容，因為其系統(tǒng)地涵蓋了藥物代謝動力學的主要知識點。但是中藥的臨床應用主要是配伍形式，即使單味藥材也是一個化合物庫，單一的成分藥動學研究很難體現(xiàn)中藥材及復方臨床應用的作用特點。因此，針對中醫(yī)藥專業(yè)也需要從君臣佐使的組方原則和相須相使等藥物相互作用規(guī)律出發(fā)，設(shè)計符合專業(yè)需求的教學案例。一方面是以代表性有效成分為對象的藥物代謝動力學過程研究，另一方面是在效應成分不明確或是多成分發(fā)揮效應情況下，以毒理學指標或效應指標的動力學變化表征有效成分群的體內(nèi)過程。藥材間或有效成分間的相互作用是中藥臨床應用的基本特征，該作用體現(xiàn)在藥動學的各個環(huán)節(jié)。本課題組就三七、雷公藤配伍規(guī)律研究［10，11］發(fā)現(xiàn)三七可延緩雷公藤甲素的腸道吸收過程，但對總體的藥動學參數(shù)影響不明顯，其為二者配伍的減毒機制提供實驗依據(jù)。文獻［12］報道吳茱萸和黃連配伍，吳茱萸中的主要成分吳茱萸次堿通過特異性抑制細胞色素P450（CYP450）酶的活性，降低黃連中的生物堿成分的代謝速率。因此可以根據(jù)不同文獻，設(shè)計合理的案例以反映中藥藥物代謝研究中的基本方法，藥物代謝動力學過程如何詮釋中醫(yī)臨床中復方組織的內(nèi)在規(guī)律及指導用藥的可行性。

3 結(jié)語

2018 年9 月10 日召開的全國教育大會，是我國教育歷史上一個新的里程碑。在新時代，高等教育的內(nèi)涵式發(fā)展已經(jīng)成為深化高等教育改革的共識。教學改革勢在必行，而課堂教學改革尤為重要。

通過案例教學，設(shè)定特定環(huán)境及知識背景，增強學生學習過程中的自主性和目的性，建立理論知識向?qū)嵺`應用轉(zhuǎn)化的橋梁。案例教學的設(shè)計和實施過程中，筆者認為有3 點還需要特別關(guān)注的事項：（1）案例教學是重要的教學方法和策略之一，但是不能過多依賴，授課過程仍要以教師的講授為主，要根據(jù)課程的特點如基礎(chǔ)性課程和專業(yè)性課程調(diào)整案例教學運用的比例及程度；（2）案例教學要和其他的教學方法如PBL、LBL 和TBL相結(jié)合，根據(jù)知識點和實踐應用的規(guī)律有選擇性地運用［13］；（3）案例的設(shè)計對講授者提出了較高的要求，需要根據(jù)當下學生的知識儲備和需要學生掌握的關(guān)鍵知識點，既引導學生自主地去熟悉設(shè)置的情景，又使學生有興趣去探究潛在的理論知識，避免復雜繁瑣的內(nèi)容和過程干擾學生學習的興趣。

中醫(yī)藥，尤其是中醫(yī)專業(yè)有獨立的理論體系和遣方用藥的原則，在詮釋中醫(yī)藥的“黑箱理論”作用模式過程中，疾病的現(xiàn)代病理學和藥物的藥理學研究通常是重點，而中藥的藥動學研究則相對較弱。中醫(yī)相關(guān)的臨床專業(yè)很多都沒有系統(tǒng)開設(shè)藥物代謝動力學課程，學生則是通過選修課接觸藥物代謝動力學的知識和理念。如何讓學生能夠高效地接受藥物代謝動力學的知識并在以后的遣方用藥中運用這些基本知識。以情景為引入點的案例教學法更有利于學生學習空間的延伸，并激發(fā)其潛能，啟發(fā)教學。針對目前的狀況和中醫(yī)藥學科特點，筆者認為需要從以下4個方面去進一步開展工作：（1）學校/學院層面在專業(yè)培養(yǎng)方案的制訂方面，引入藥物代謝動力學課程并增加教學課時，修改課程性質(zhì)；（2）編寫新的藥物代謝動力學教材，需要將基礎(chǔ)藥物代謝動力學和中藥的藥物代謝動力學相結(jié)合，以適用中醫(yī)藥學科的特點；（3）建立有效的、新的教學模型，引入案例教學法等，組織人員編寫案例庫，以充分調(diào)動學生學習的主動性，培養(yǎng)批判思維；（4）優(yōu)化考核方式，改變卷面成績的單維度考核，讓學生在學習過程中充分體會藥物代謝動力學知識較強的應用性和指導性，也有利于案例教學法課程的開展。