“騎竹馬灸”與應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)系?

毛劍霞,陳紅梅,鮑世超,廖玉玉,戚益飛,何 勛,韓 數(shù),高昕妍△,朱 兵△

(1.浙江省衢州市楊繼洲針灸醫(yī)院,浙江衢州 324000;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所,北京 100700;3.北京航空航天大學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)與工程學(xué)院,北京 100083)

“騎竹馬灸”是一種讓患者騎跨于竹桿之上的特殊灼痛施灸法,始載于南宋乾道六年(1170)以前東軒居士所撰的《衛(wèi)濟(jì)寶書(shū)》[原書(shū)已佚,輯自明朝《永樂(lè)大典》(1407),后收入于清代《四庫(kù)全書(shū)》(1792),并附有一竹馬穴定位圖]。南宋聞人耆年編撰的《備急灸療》(1226)錄入此法,并配有四圖詳解取穴、實(shí)施法“令患者……靠尾閭骨坐于竹杠上,兩足懸瘭,俱不要著地,懸身正直”[1]。后世醫(yī)家在實(shí)踐中對(duì)其具體操作之法有不程度的改進(jìn)。本法主要用于治療各類癰疽之證,“背腦疽、腸癰牙痛、四肢下部一切癰疽疔,魚(yú)臍鬼箭瘭疽等,或胸腹不測(cè),風(fēng)痹腫瘤,緊硬赤腫,惡核瘰疬,發(fā)奶之屬”。在經(jīng)典文獻(xiàn)中以圖方式展示治法的案例并非常見(jiàn),足見(jiàn)原創(chuàng)者和傳承者對(duì)此法的重視。后經(jīng)同時(shí)代陳自明錄于《外科精要》(1263)、元代釋繼洪輯于《澹寮集驗(yàn)秘方》(1283)和胡元慶撰于《癰疽神妙灸經(jīng)》(1341—1368)中,明朝徐鳳《針灸大全》(1439)、朱鼎臣《針灸全書(shū)》(1584)和楊繼洲《針灸大成》(1601)等著作亦收入此法。

然而,自宋元明清朝代如此推崇的灸療方法如今鮮有研究和應(yīng)用的報(bào)道,它的生物學(xué)機(jī)制是什么?是否還有發(fā)揚(yáng)光大的價(jià)值?

1 資料與方法

臨床試驗(yàn)研究在浙江衢州楊繼洲針灸醫(yī)院進(jìn)行,本項(xiàng)觀察研究在符合《Helsinki宣言》的道德原則下開(kāi)展。

1.1 健康自愿受試者

30位健康自愿受試者來(lái)源于該醫(yī)院工作人員,每位受試者接受試驗(yàn)前在檢測(cè)手冊(cè)上填寫(xiě)完整的個(gè)人信息,并被告知整個(gè)試驗(yàn)流程,探查者核對(duì)相關(guān)信息后簽字留存。

1.2 試驗(yàn)觀察流程

(1)每位受試者于試驗(yàn)日的前三天早晨空腹情況下第一次采血,檢測(cè)應(yīng)激激素如促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、腎上腺素(epinephrine,E)和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)的基礎(chǔ)值;并在試驗(yàn)日當(dāng)天試驗(yàn)開(kāi)始前1小時(shí)作第一次心電圖檢查(Ⅱ?qū)?lián)),記錄正常情況下的基礎(chǔ)心率和分析自主神經(jīng)活動(dòng)狀態(tài)。

(2)試驗(yàn)開(kāi)始前志愿者再次被告知整個(gè)試驗(yàn)流程和具體試驗(yàn)指標(biāo),并需在安靜情況下坐位靜候30 min。每位受試者在進(jìn)入試驗(yàn)場(chǎng)地時(shí)先端坐在椅子上,按照《備急灸法》定位“竹馬灸穴”[1]方法:以受試者手中指尖至肘橫紋中點(diǎn)之長(zhǎng)為度,自尾骨尖向上直量,其盡端兩旁各一中指同身寸處,此兩點(diǎn)便是本法灸穴,并用筆標(biāo)記位置,核查相對(duì)應(yīng)的椎骨節(jié)段。

(3)為了檢測(cè)志愿者的心因性緊張的“Startle Response(驚覺(jué)反應(yīng))”壓痛閾值變化,每位受試者在“竹馬灸穴”前接受一次機(jī)械痛閾和熱痛閾值以及耐痛閾值的檢測(cè)。采用機(jī)械壓力測(cè)痛儀(JNT-CTY)檢測(cè)受試者左側(cè)穴位的機(jī)械壓力痛閾和機(jī)械耐受痛閾值,并采用50 ℃恒溫器在右側(cè)穴位檢測(cè)受試者的熱痛閾和熱耐痛閾值;將檢測(cè)數(shù)據(jù)記錄在手冊(cè)上,以備進(jìn)一步分析。

(4)騎竹馬:按照宋代《外科精要》(1263)圖示法改良。將一直徑約為Φ8 cm、長(zhǎng)約5 m的竹桿安置在離地約1 m的架子上,然后令受試者松開(kāi)腰帶,騎跨于竹竿之上,挺直腰背并使尾骨端抵住竹竿,兩上肢不能觸及竹竿,雙足離地自然下垂(圖1)。持續(xù)時(shí)間為12～15 min。

圖1 “騎竹馬”試驗(yàn)

受試者騎在竹竿上(人抬改為支架),雙下肢自然下垂而懸空,兩手不能扶桿,必要時(shí)可以接觸背部護(hù)臺(tái)(靠背護(hù)臺(tái)安置隱型機(jī)械壓力測(cè)痛儀和溫痛檢測(cè)儀)

(5)騎竹馬10 min左右時(shí)在竹馬上作第二次心電圖記錄,再作第二次機(jī)械壓力痛閾和耐痛閾值的檢測(cè)。

(6)騎竹馬完成第二次心電圖檢測(cè)后令其閉眼,所有受試者在閉眼后1 min內(nèi)會(huì)自行尋找手抓物而靠近背部護(hù)臺(tái),此時(shí)護(hù)臺(tái)的機(jī)械測(cè)痛儀和溫痛檢測(cè)儀分別作“隱性”機(jī)械痛和熱痛耐受閾試驗(yàn),受試者在試驗(yàn)完成后下馬。

(7)下馬后的30±5 min時(shí),受試者須進(jìn)行第二次采血分析以上應(yīng)激激素的變化。

1.3 數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)處理:

(1)血液采用醫(yī)院常規(guī)化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè),第一次所測(cè)數(shù)據(jù)作為個(gè)體的基礎(chǔ)值,將每個(gè)受試者第二次“騎竹馬”數(shù)據(jù)與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)差值做組間分析,比較騎竹馬前后ACTH、E和去NE水平的變化,以此探討是否處于應(yīng)激狀態(tài)。

(2)將同一個(gè)體騎竹馬前和中兩次心電圖檢測(cè)結(jié)果對(duì)比,分析受試者的心率和心率變異性指標(biāo),探討騎竹馬對(duì)心功能和自主神經(jīng)活動(dòng)的影響。心率變異性(heart rate variability,HRV)分析采用時(shí)域分析,其中SDNN(standard diviation of NN interval)為所有竇性心搏R-R(NN)間期的標(biāo)準(zhǔn)差,RMSSD(root mean square successive difference between adjacent normal RR intervals)為相鄰 NN間期差值的均方根。HRV降低為交感神經(jīng)張力增高,HRV升高為副交感神經(jīng)張力增高。

(3)將同一個(gè)體騎竹馬前和騎竹馬中兩次“顯型”機(jī)械痛和熱痛閾值與耐受閾值以及兩次“隱型”機(jī)械痛和熱痛耐受閾值數(shù)據(jù)進(jìn)行組內(nèi)統(tǒng)計(jì)分析,比較各自的閾值變化。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般資料

參加本項(xiàng)試驗(yàn)研究的健康志愿受試者共計(jì)30人,其中男性16名,女性14名。年齡在19～47歲之間,中位數(shù)是28.5歲,平均為29.40±1.11歲。

“騎竹馬”過(guò)程中,24/30受試者處于一定的應(yīng)激行為狀態(tài)(包括恐慌、眨眼、頭暈、緊張、焦慮、敏感、尖叫等行為),其余的基本呈正常狀態(tài)。

2.2 “騎竹馬穴”位置與脊椎節(jié)段的關(guān)系

根據(jù)《備急灸療》定位“竹馬灸穴”方法[1],對(duì)30位受試者穴位定位與脊椎節(jié)段進(jìn)行了測(cè)量,其中26例位于胸(T)9-10椎體,3例分布在T11,僅1例出現(xiàn)在T8節(jié)段(圖2)。

圖2 “騎竹馬穴”定位與脊椎的關(guān)系(n=30)

2.3 “騎竹馬”前后應(yīng)激激素水平的變化

與正式試驗(yàn)前3天的數(shù)據(jù)相比,“騎竹馬”后30 min內(nèi)受試者的E和NE的含量明顯升高,E從正常狀態(tài)時(shí)的29.04±2.62 pg/mL增加到“騎竹馬”時(shí)的39.96±3.73 pg/mL,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);NE也從正常狀態(tài)值的392.10±25.57 pg/mL上升為“騎竹馬”時(shí)的456.30±25.64 pg/mL,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這些結(jié)果表明交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)在“騎竹馬”過(guò)程中處于活躍狀態(tài)。ACTH水平也有所升高,從正常狀態(tài)時(shí)的16.89±1.87 pg/mL輕度增加至“騎竹馬”時(shí)的18.99±2.36 pg/mL,但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(圖3)。這些結(jié)果提示“騎竹馬”過(guò)程中受試者處于輕度的“應(yīng)激”狀態(tài)。

注:組間比較**P<0.05,***P<0.001

2.4 “騎竹馬”前后自主神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)

在“騎竹馬”過(guò)程中心率明顯加快,從正常狀態(tài)時(shí)的80.39±1.72/min次明顯增加至“騎竹馬”時(shí)的89.89±3.68/min次,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。心率變異性分析顯示SDNN從正常狀態(tài)時(shí)的33.00±2.87 ms減少到“騎竹馬”時(shí)的27.75±2.79 ms;RMSSD從正常狀態(tài)時(shí)的39.39±4.44 ms降低為“騎竹馬”時(shí)的35.40±6.42 ms,統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示心率變異性指標(biāo)降低所涉及的交感神經(jīng)緊張性有所增加,但沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(圖4),這些結(jié)果同樣提示受試者處于輕度“應(yīng)激”狀態(tài)。

注:組間比較**P<0.01

2.5 “騎竹馬”前后“顯型”的機(jī)械壓力閾值和熱痛閾值的變化

為了檢測(cè)在“騎竹馬”過(guò)程中受試者的“驚覺(jué)反應(yīng)”,顯型機(jī)械痛閾和機(jī)械耐痛閾值都明顯降低,分別從正常狀態(tài)時(shí)的4.97±0.34 N(力學(xué)單位,1N = 0.102千克壓力)和9.43±0.57 N減少至“騎竹馬”時(shí)的3.33±0.13 N和6.50±0.44 N,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。熱痛閾值反應(yīng)的潛伏期從正常狀態(tài)時(shí)的2.22±0.16 s減少到“騎竹馬”時(shí)的1.31±0.07 s,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);但在熱耐痛閾,其潛伏期僅從正常狀態(tài)時(shí)的4.48±0.26 s變化為“騎竹馬”時(shí)的4.62±0.35 s,改變不明顯(P>0.05)(圖5)?？傮w來(lái)看,“騎竹馬”過(guò)程顯型機(jī)械痛覺(jué)發(fā)生過(guò)敏現(xiàn)象,提示受試者處于“應(yīng)激”的高“驚覺(jué)”狀態(tài)。

注:組間比較***P<0.001

2.6 騎竹馬前后“隱型”溫痛耐受閾的變化

在“騎竹馬”過(guò)程中機(jī)械耐痛閾值發(fā)生明顯增加的變化:從正常狀態(tài)的9.43±0.57 N增加至“騎竹馬”閉眼躲避時(shí)的15.67±2.15 N,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。熱痛耐受閾值從正常狀態(tài)的4.48±0.26 s升高為“騎竹馬”時(shí)閉眼躲避的10.22±1.52 s,變化非常顯著(P>0.001)(圖6)。結(jié)果表明,采用“隱型”的檢測(cè)方法,“騎竹馬”過(guò)程能夠大幅度提高受試者對(duì)機(jī)械痛和熱痛的耐受,具有明顯的抗痛作用。

注:組間比較***P<0.001

3 討論

“騎竹馬灸”法是在兩灸穴處涂以蒜汁,再將蠶豆大小的艾炷立即黏附于穴上,用火點(diǎn)燃施灸。當(dāng)病人感到灼痛時(shí),術(shù)者用手不斷拍打灸處周圍以減輕疼痛,直至艾炷燃盡。連續(xù)灸3壯,或5～7壯。這種“燃盡”的灸法必定引起灼痛、皮膚紅腫甚至發(fā)皰,是一種劇烈的灸療方法,多用于治療“惡疾”如各種瘡瘍癰疽。

關(guān)于“騎竹馬”作用,古今文獻(xiàn)鮮有報(bào)道,其機(jī)制沒(méi)有任何實(shí)驗(yàn)研究涉及。僅見(jiàn)李學(xué)智[2]推測(cè),騎竹馬灸時(shí),患者騎坐于竹竿之上,挺直腰脊,兩腳懸空,使患者身心處于一種高度警覺(jué)的應(yīng)激狀態(tài)。因此提出,“急性短暫性心理應(yīng)激反應(yīng),對(duì)天然免疫系統(tǒng)造成良性刺激,可能是騎竹馬灸療效的起效機(jī)制之一”。我們的試驗(yàn)觀察支持“應(yīng)激狀態(tài)”的推測(cè)。

“騎竹馬”是使病人處于高度緊張狀態(tài)而“忘記”了疼痛的應(yīng)激狀態(tài)。Stress(應(yīng)激)是加拿大病理生理學(xué)家 Hans Selye[3]于1936年首先提出的。他認(rèn)為應(yīng)激是機(jī)體對(duì)外界或內(nèi)部各種刺激所產(chǎn)生的非特異性應(yīng)答反應(yīng)的總和。應(yīng)激可以引起各種心理和生理功能方面的改變,應(yīng)激初期是警覺(jué)性反應(yīng)期,其標(biāo)志是個(gè)體通過(guò)進(jìn)入驚覺(jué)狀態(tài)而對(duì)信號(hào)作出反應(yīng)。在應(yīng)激初期,它表現(xiàn)為一般的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活躍,如心率上升、血糖、胃酸暫時(shí)性增加等。隨后機(jī)體可動(dòng)員其他保護(hù)機(jī)制以抵消持續(xù)的緊張,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)活動(dòng)加強(qiáng)?？雇吹纳窠?jīng)遞質(zhì)如腦啡肽、內(nèi)啡肽、NE、E分泌增加,痛閾升高,痛反應(yīng)抑制,免疫功能加強(qiáng)等變化,同時(shí)也出現(xiàn)情緒激動(dòng)等行為改變。我們的研究結(jié)果表明短短12～15 min的“騎竹馬”可以導(dǎo)致受試者處于“應(yīng)激狀態(tài)”的警覺(jué)期,表現(xiàn)為交感神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng),心率加快,NE、E分泌明顯升高,ACTH有增加的趨勢(shì)。“顯型”痛閾和耐痛閾的降低表明“應(yīng)激警覺(jué)期”所處在“驚覺(jué)狀態(tài)”[4-6];根據(jù)Selye的應(yīng)激原則,應(yīng)激第二階段即抵抗性反應(yīng)期在驚覺(jué)狀態(tài)消退后痛閾才可能升高。在“騎竹馬”的后期,“隱型”的機(jī)械痛和熱痛的耐受閾值明顯增加,根據(jù)“應(yīng)激”原則,這種強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛效應(yīng)是其基本的生理學(xué)特征[7]。同時(shí),急性應(yīng)激能夠刺激機(jī)體的免疫功能。從而“騎竹馬”加上“灼痛灸”的雙重免疫調(diào)節(jié)作用,可以進(jìn)一步增強(qiáng)機(jī)體的抗炎功能,對(duì)“癰疽”類感染性病變無(wú)疑有更好的治療作用。

“騎竹馬穴”的定位問(wèn)題在文獻(xiàn)中多介紹穴位的度量方法,至于具體位置有不同的爭(zhēng)議?！夺樉拇蟪伞份d“依法量穴,在督脈背中至陽(yáng)、筋縮二穴中外,太陽(yáng)行背二行膈俞、肝俞之內(nèi)”[8],即T7-9脊椎體之間;李志明等[9]的100例測(cè)量主要在T7節(jié)段。而承淡安[10]輯錄于《中國(guó)針灸學(xué)》中的騎竹馬穴定位在T10椎體旁開(kāi)各5分處,這個(gè)定位與我們測(cè)量主要位于T9-10椎體相符合。

在宋元明清時(shí)期有廣泛使用灸法用于治療癰疽的記載,如“不問(wèn)癰生何處,已破未破,并用此法灸之,無(wú)不安愈”的“今予發(fā)明騎竹馬灸法之良,其殆孫真人發(fā)明秦緩膏肓之絕學(xué),庶幾脫人于虎口之危而奔人之急,當(dāng)如拯溺救焚也”的立竿見(jiàn)影的療法[1],為何在當(dāng)今的針灸臨床鮮有報(bào)道和應(yīng)用?答案應(yīng)該是,在抗生素日益推陳出新的今天,“癰疽瘡瘍”之疾可能更適合外科切開(kāi)引流和抗生素治療,這已經(jīng)是臨床醫(yī)學(xué)處理的常規(guī)。而且療效極佳,痛苦甚少。

至此,在抗生素日益推陳出新的今天,“騎竹馬灸”治療“癰疽”類疾病已經(jīng)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)可言,“癰疽”之疾可能更適合外科切開(kāi)引流加抗生素治療。但其在中醫(yī)發(fā)展史上以及缺乏抗生素的時(shí)代仍然是一顆曾經(jīng)耀眼過(guò)的流星,縱然是一閃而過(guò)?！膀T竹馬”現(xiàn)象仍然可以在其他適宜疾病中應(yīng)用,如激發(fā)機(jī)體應(yīng)激鎮(zhèn)痛、刺激應(yīng)激免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)應(yīng)激激素釋放等方面有其特有的價(jià)值。