急性呼吸衰竭患者通氣治療期間C 反應(yīng)蛋白/白蛋白比值變化對撤機結(jié)局的影響

張杰 連獻杰

（安陽市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 安陽 455000）

急性呼吸衰竭患者臨床表現(xiàn)主要是低氧血癥所致的呼吸困難和多器官功能障礙，若合并二氧化碳潴留，可出現(xiàn)嗜睡、淡漠及呼吸驟停，在循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)心動過速，嚴重的可引起周圍循環(huán)衰竭，血壓下降、心律失常、心臟驟停等，嚴重危害患者的生命安全[1]。對于急性呼吸衰竭患者及時給予機械通氣治療是非常重要的治療措施，為患者原發(fā)疾病的治療提供時機，幫助患者安全度過治療時期，但長期使用呼吸機，易使患者對呼吸機產(chǎn)生依賴，且易發(fā)生呼吸道感染、喉損傷、氣胸等呼吸機相關(guān)并發(fā)癥，甚至增加患者病死率[2-3]。且即使急性呼吸衰竭患者在通過自主呼吸測試（Spontaneous breathing trial，SBT）后撤機，仍有20%的撤機失敗率[4]。因此，把握撤機時機，減少呼吸機使用時間，幫助患者成功脫離機械通氣，是改善重癥患者救治結(jié)局的關(guān)鍵[5]。血清白蛋白（Serum albumin，ALB）是臨床上評估機體營養(yǎng)情況的常用指標，C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）反映了機體炎性反應(yīng)，有研究發(fā)現(xiàn)，ALB、CRP 對呼吸衰竭患者的治療有一定影響[6]。但對于撤機結(jié)局影響研究較少，因此，為驗證CRP/ALB 值在通氣撤機中應(yīng)用價值，本研究對急性呼吸衰竭患者通氣治療期間CRP/ALB 值變化情況對撤機效果進行觀察。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次為前瞻性研究，選擇安陽市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2020 年4 月至2021 年4 月符合上述標準的急性呼吸衰竭患者98 例，其中男58 例，女40 例；平均年齡62.57±4.48 歲。經(jīng)安陽市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并患者及其家屬知情同意且簽署知情同意書。

納入標準：（1）符合呼吸衰竭診斷標準，診斷標準：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[7]中呼吸衰竭診斷標準：動脈血氧分壓（Partial Pressure of Oxygen，PaO2）＜60 mmHg 或動脈血二氧化碳分壓（Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＞50 mmHg。且因急性加重需要行機械通氣治療者；（2）年齡≥18 歲。排除標準：（1）妊娠；（2）合并有肺部其他嚴重疾??；（3）合并有心、肝、腎等功能不全；（4）合并有自身免疫性疾?。唬?）合并有嚴重神經(jīng)肌肉病變。

1.2 方法

1.2.1 淺快呼吸指數(shù)（rapid shallow breathing index，RSBI）數(shù)據(jù)收集

對機械通氣患者進行SBT，SBT 進行3 min時，采用模式壓力為5 cmH2O 的低水平壓力支持，吸氧濃度不變，3 min SBT 試驗通過，再進行30 min SBT。在結(jié)束時記錄在呼吸機檢測面板上患者的呼吸頻率（Respiratory rate，RR）和潮氣量（Tidal volume，VT），取連續(xù)5 次平均值；計算淺快呼吸指數(shù)（Rapid shallow breathing index，RSBI）=RR/VT。SBT 期間密切監(jiān)測患者的生命體征，SBT 持續(xù)時間超過30 min，則認為患者通過SBT試驗，可以撤機。

1.2.2 CRP、ALB 檢測

采集急性呼吸衰竭患者通氣治療第1d 及SBT 前空腹靜脈血5 mL，靜置20 min，以3000 rpm 的轉(zhuǎn)速離心10 min，取離心后取上層血清，-20℃保存，使用上海復(fù)星長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司ALB 試劑盒及西門子DAVIA-2400 生化分析儀進行檢測血清ALB、CRP 水平，計算CRP/ALB。

1.2.3 撤機結(jié)局判定

患者通過SBT，并在拔除氣管插管后自主呼吸時間超過48 h，生命體征平穩(wěn)，則被認定為撤機成功。而當患者未通過SBT或拔除氣管插管后，再次出現(xiàn)呼吸困難，需要再次插管或使用無創(chuàng)機械通氣，或是拔除氣管插管48 h 內(nèi)死亡，視為撤機失敗。

1.3 資料收集

設(shè)計基線資料調(diào)查表，統(tǒng)計患者基線資料：性別、年齡、急性病理生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）評分、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）、重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）住院時間、機械通氣時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“”的英文格式請按照形式表示，組間比采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比%表示，進行χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析各因素和撤機失敗的關(guān)系，繪制受試者工作曲線（Receiver operating curve，ROC），并計算曲線下面積（Area under curve，AUC）值，檢驗通氣治療第1 d、SBT 前CRP/ALB 值對撤機成功的預(yù)測價值，AUC 值＞0.9 表示預(yù)測性能較高，0.7＜AUC≤0.9 表示有一定預(yù)測性能，0.5＜AUC≤0.7表示預(yù)測性能較低，AUC≤0.5 表示無預(yù)測性能，靈敏度=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)），敏感度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)），P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性呼吸衰竭患者撤機結(jié)局

98 例急性呼吸衰竭患者中撤機成功65 例（66.33%），撤機失敗為33 例（33.67%），撤機失敗患者中8 例未完成SBT，22 例在撤機48 h 內(nèi)重新進行通氣治療，3 例患者拔除氣管48 h 內(nèi)死亡。

2.2 一般資料

撤機成功患者與撤機失敗患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 影響撤機成功的單因素分析（，n（%））

表1 影響撤機成功的單因素分析（，n（%））

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2.3 臨床數(shù)據(jù)及生理指標對比

兩組患者機械通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；撤機成功患者ICU 住院時間、RSBI、通氣治療第1 d 及SBT 前CRP/ALB 值均明顯低于撤機失敗患者（P＜0.05）見表2。

表2 兩組患者臨床數(shù)據(jù)及生理指標對比（，n-65）

表2 兩組患者臨床數(shù)據(jù)及生理指標對比（，n-65）

注：與撤機成功組相比，*P＜0.05。

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2.4 機械通氣撤機成功影響因素Logistic 回歸分析

以機械通氣撤機結(jié)局作為因變量（撤機成功=0，撤機失敗=1），將表2 中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標作為自變量（均為連續(xù)變量），進行Logistic回歸分析，納入符合條件的變量（ICU 住院時間、RSBI、通氣治療第1 d 及SBT 前CRP/ALB 值），建立多元回歸模型分析，結(jié)果顯示，ICU 住院時間、通氣治療第1 d 及SBT 前CRP/ALB 值是撤機失敗的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表3 患者撤機失敗的多因素Logistic 回歸分析

2.5 CRP/ALB 值預(yù)測機械通氣患者撤機成功的ROC 曲線分析

將機械通氣撤機作為狀態(tài)變量（撤機成功=0，撤機失敗=1），ICU 住院時間及通氣治療第1 d、SBT 前CRP/ALB 值為檢驗變量，繪制ROC 曲線（見圖1）。結(jié)果顯示，通氣治療第1 d、SBT 前CRP/ALB 值預(yù)測AUC 均＞0.7，具有一定的預(yù)測價值，通氣治療第1dCRP/ALB 的AUC（0.711）＜SBT 前CRP/ALB 的AUC（0.720），SBT 前CRP/ALB 值預(yù)測價值更高。見表4。

圖1 通氣治療第1 d、SBT 前CRP/ALB 值預(yù)測機械通氣患者撤機成功的ROC 曲線

表4 CRP/ALB 值預(yù)測機械通氣患者撤機失敗的價值分析

3 討論

對于急性呼吸衰竭患者，把握好撤機時機，及時對病情得到控制、具備自主呼吸及排痰能力的患者給予撤機是提高臨床治療效果的關(guān)鍵。本研究中，撤機成功組ICU 住院時間、RSBI 值均低于撤機失敗組。這是因為急性呼吸衰竭患者ICU住院時間及機械通氣時間越長，表明患者原發(fā)疾病病情嚴重程度高，在此期間肺部發(fā)生繼發(fā)感染等的可能性也會明顯增加，呼吸道分泌物增加，造成呼吸道阻塞，撤機失敗的概率也就越高[8]。但在經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，RSBI 指數(shù)不是影響撤機成功的獨立影響因素，這可能在于少部分的VT 是由輔助呼吸肌產(chǎn)生，所以RSBI 指數(shù)無法完全反應(yīng)患者的膈肌功能，因此在撤機48 h 內(nèi)，部分患者還會發(fā)生撤機失敗[9]。

有研究指出，定期監(jiān)測通氣治療期間患者的血氣及生化指標等，可以評估判斷患者病情嚴重程度，結(jié)合相關(guān)指標對臨床療效和預(yù)后進行判斷有重要意義[10]。ALB 水平反映了機體營養(yǎng)狀態(tài)，CRP 的升高反映了機體感染或非感染性炎癥的發(fā)生，且有研究發(fā)現(xiàn)，上述兩指標比值對老年重癥肺炎所致急性呼吸窘迫綜合征有關(guān)，且與血管通透性存在關(guān)系[11-12]。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，撤機成功患者通氣治療第1d 及SBT 前CRP/ALB 值均明顯低于撤機失敗患者，且經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，通氣治療第1 d 及SBT 前CRP/ALB 值均是影響撤機成功的獨立影響因素。分析原因在于，急性呼吸衰竭患者的ALB 較低意味著患者的營養(yǎng)狀況不佳，肝臟功能受損，免疫機能下降，同時營養(yǎng)不良造成呼吸肌收縮力和耐力降低，從而提高了撤機失敗率[13]。但單純的通過ALB 評估急性呼吸衰竭患者的病情評估存在一定的局限性。CRP 是在機體受到感染或組織損傷時，血漿中部分急劇上升的急性期反應(yīng)蛋白。有研究發(fā)現(xiàn)，CRP在因感染誘發(fā)的急性呼吸衰竭患者中有高度表達，其明顯升高反映了機體組織損傷和炎癥反應(yīng)的發(fā)生[14-15]。機體營養(yǎng)不良、炎癥損傷等多種因素共同作用下，可能導(dǎo)致急性呼吸衰竭患者病情加重，從而延長患者的住院時間，降低撤機成功率。

為分析各獨立影響因素對預(yù)測機械通氣患者撤機成功的準確性，繪制通氣治療第1 d、SBT 前CRP/ALB 值的ROC 曲線圖，通氣治療第1 d、SBT 前CRP/ALB 值對預(yù)測撤機成功的AUC 均＞0.7，表明入院前及SBT 前CRP/ALB 值對于撤機結(jié)果均具有一定的預(yù)測價值。因此，對于急性呼吸衰竭患者通氣治療時，可以密切監(jiān)測患者CRP與ALB 水平變化，通過計算CRP/ALB 值預(yù)測撤機結(jié)局，必要時需盡早采取相應(yīng)措施降低機體炎癥反應(yīng)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，從而提高撤機成功率。

綜上所述，急性呼吸衰竭患者通氣治療期間的CRP/ALB 值是預(yù)測撤機成功的獨立影響因素，通氣治療第1 d CRP/ALB 值與SBT 前CRP/ALB值均是預(yù)測撤機成功的有效指標。