針灸輔助督脈活血湯在退行性腰椎管狹窄癥患者中的應(yīng)用

朱欣芳 孫守琦 辛玉甫Δ

（1. 欒川縣人民醫(yī)院康復(fù)科，河南 欒川 471500；2. 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽 471000）

退行性腰椎管狹窄癥為多發(fā)于中老年人群的椎管內(nèi)疾病，多由椎管內(nèi)壓力升高致使馬尾神經(jīng)缺血、神經(jīng)根部壓迫而引起，臨床癥狀多表現(xiàn)為腰腿痛、神經(jīng)性間歇性跛行等，對患者身體健康、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。目前臨床對于腰椎管狹窄癥多采用手術(shù)及保守治療，其中手術(shù)由于具有較大創(chuàng)傷性，因此，對于無手術(shù)指征及無嚴(yán)重合并癥者多給予保守治療[2]。

近年來針灸及中藥已成為目前臨床保守治療的首選方案，可有效彌補(bǔ)常規(guī)西醫(yī)藥物治療周期長、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，能從根本上對患者機(jī)體功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[3]。目前國內(nèi)多位學(xué)者均證實(shí)針灸、活血湯對腰椎管狹窄癥具有一定治療效果[4,5]。但關(guān)于聯(lián)合治療研究較少，本研究試分析針灸輔助督脈活血湯對退行性腰椎管狹窄癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月～2021 年10 月我院收治的96 例氣虛血瘀型退行性腰椎管狹窄癥患者作為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎管狹窄癥》中退行性腰椎管狹窄癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣虛血瘀型退行性腰椎管狹窄癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；接受非手術(shù)保守治療；可堅(jiān)持按本研究方案治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腰椎疾病者；對本研究藥物過敏者；既往存在腰椎手術(shù)史者；伴有腎、肝、凝血功能障礙者；符合手術(shù)指征者；合并結(jié)核性疾病者；合并惡性腫瘤者；合并精神障礙無法積極配合治療者。

所有患者采用隨機(jī)雙盲法分為參照組和研究組，各48 例。其中研究組男29 例，女19 例；年齡58～74 歲，平均年齡65.27±2.84 歲；體質(zhì)量指數(shù)20.4～27.3 kg·m-2，平均體質(zhì)量指數(shù)23.52±1.03 kg·m-2；狹窄部位：L3-4者7 例，L4-5者15 例，L5～S1者12 例，多節(jié)段者14 例。參照組男30 例，女18 例；年齡57～72 歲，平均年齡64.86±2.75 歲；體質(zhì)量指數(shù)20.2～26.9 kg·m-2，平均體質(zhì)量指數(shù)23.38±1.01 kg·m-2；狹窄部位：L3-4者8 例，L4-5者13 例，L5～S1者14 例，多節(jié)段者13 例；兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療

兩組患者均采用常規(guī)西醫(yī)藥物、腰椎功能鍛煉等常規(guī)治療。口服氨糖美辛腸溶片（規(guī)格：吲哚美辛25 mg、鹽酸氨基葡萄糖75 mg，華夏國藥(菏澤)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H20084631）1 片·次-1，Bid。

1.2.1 輔助治療

參照組用針灸輔助治療。引導(dǎo)患者處俯臥位，選取腰椎夾脊、委中、腰突、腰陽關(guān)穴，對針刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒處理，左拇指按壓穴位，右手垂直進(jìn)針，氣至后加重按壓力度，右手輕提重插，留針30 min 后維持1 min 守氣，緩慢拔針并對針孔進(jìn)行按壓，行針間隔10·min·次-1，3 次·w-1。

研究組在參照組的基礎(chǔ)上增加督脈活血湯治療。藥方組成：黃芪20g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，丹參20g，澤蘭葉15g，金毛狗脊15g，地龍10g，鹿角片15g，蘇木10g，木瓜10g，甘草10g。1劑·次-1，用水煎制400 mL，200 mL·次-1，Bid。

兩組均連續(xù)治療8 w。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評估治療前后證候積分[8]。減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%；根據(jù)減分率、癥狀改善情況評估療效；無效：減分率＜30%，癥狀無改善；有效：減分率30%～69%，癥狀有所改善；顯效：減分率70%～94%，癥狀明顯改善；臨床痊愈：減分率≥95%，癥狀消失；總有效率=臨床痊愈率+顯效率+有效率。

1.3.2 量表評估

分別采用視覺模擬評分量表（Visual simulation score，VAS）、功能障礙指數(shù)量表（Oswestry disability index，ODI）、腰椎功能評分量表（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分對患者疼痛程度、生活自理能力、腰椎功能進(jìn)行評估，其中VAS 總分10 分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越劇烈；ODI 包括坐立、站立疼痛程度、生活自理等10 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～5 分，分?jǐn)?shù)越高，表示對生活能力影響越大；JOA 滿分29 分，分?jǐn)?shù)越高，表示腰椎功能障礙越輕。

1.3.3 行走功能評估

采用計(jì)步器測定患者無痛行走距離（患者臥位休息60 min 后無痛狀態(tài)下行走的最大距離）及間歇性跛行評分，其中間歇性跛行評分，0 分：直腿行走1000 m 以上，無腰腿疼痛感；2 分：直腿行走500～1000 m 后，具有腰腿麻木、疼痛感；4分：直腿行走101～500 m 后，具有腰腿麻木、疼痛感；6 分：直腿行走0～100 m 后，具有腰腿麻木、疼痛感。

1.3.4 血液流變學(xué)指標(biāo)

采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血5 mL，經(jīng)檸檬酸鈉抗凝，于-20℃冰箱保存待測，采用LBYN6K 型血液流變儀于37℃條件下對兩組治療前、治療8 w 后血液流變學(xué)指標(biāo)（全血低切黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞比容）進(jìn)行測定。

1.3.5 血清炎性因子

采集患者外周靜脈血3 mL，3500 rpm 離心10 min 后，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對兩組治療前、治療8 w 后白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（Ttumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1α（Interleukin-1α，IL-1α）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）及纖維蛋白原水平進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療8 w 后經(jīng)評估療效，研究組臨床痊愈18例、顯效15 例、有效12 例、無效3 例，臨床總有效率為93.75%；參照組臨床痊愈11 例、顯效16 例、有效11 例、無效10 例，參照組臨床總有效率為79.17%。研究組臨床總有效率明顯高于參照組（P＜0.05）。

2.2 治療前后兩組VAS、ODI、JOA 評分比較

治療前，兩組VAS、ODI、JOA 評分無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組VAS、ODI 評分明顯降低，且研究組明顯低于參照組（P＜0.05）；兩組JOA 評分明顯升高，且研究組明顯高于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組VAS、ODI、JOA 評分比較（，n=48）

表1 治療前后兩組VAS、ODI、JOA 評分比較（，n=48）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與參照組比較，#P＜0.05。

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2.3 治療前后兩組間歇性跛行評分及無痛行走距離比較

治療前，兩組間歇性跛行評分及無痛行走距離無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組間歇性跛行評分明顯降低，且研究組明顯低于參照組（P＜0.05）；兩組無痛行走距離明顯增大，且研究組明顯大于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組間歇性跛行評分及無痛行走距離比較（，n=48）

表2 治療前后兩組間歇性跛行評分及無痛行走距離比較（，n=48）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與參照組比較，#P＜0.05。

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2.4 治療前后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原指標(biāo)無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原指標(biāo)明顯降低，且研究組明顯低于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（，n=48）

表3 治療前后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（，n=48）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與參照組比較，#P＜0.05。

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2.5 治療前后兩組血清炎性因子水平比較

治療前，兩組血清IL-1β、TNF-α、IL-1α、PCT水平無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組清IL-1β、TNF-α、IL-1α、PCT 水平明顯降低，且研究組明顯低于參照組（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組血清炎性因子水平比較（，n=48）

表4 治療前后兩組血清炎性因子水平比較（，n=48）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與參照組比較，#P＜0.05。

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3 討論

退行性腰椎管狹窄癥多由纖維性、骨性結(jié)構(gòu)容積、形態(tài)發(fā)生異常，致使管腔內(nèi)鏡狹窄、神經(jīng)根、血管、馬尾受壓而引起，保守治療為目前臨床治療退行性腰椎管狹窄癥的主要方案，其中氨糖美辛腸溶片等常規(guī)抗炎鎮(zhèn)痛西醫(yī)藥物雖可有效緩解臨床癥狀，但無法消除結(jié)構(gòu)增生，且長期用藥鎮(zhèn)痛效果逐漸減弱。近年來中醫(yī)在治療腰椎疾病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，臨床逐漸將研究轉(zhuǎn)向中西醫(yī)結(jié)合方向。氣虛血瘀型腰椎管狹窄癥為常見證型，中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為年老體衰，腎、肝功能虛弱，血?dú)馓澨?，?jīng)脈失調(diào)導(dǎo)致曲伸不利，風(fēng)寒侵襲導(dǎo)致陽氣瘀滯，不通則引發(fā)腰腿疼痛，故治則應(yīng)以活血化瘀、補(bǔ)肝益腎、止痛通絡(luò)為主[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組療效、治療8 w 后VAS、ODI、JOA、間歇性跛行評分及無痛行走距離優(yōu)于參照組，說明針灸輔助督脈活血湯治療效果顯著，可有效緩解疼痛程度，改善腰椎功能及臨床癥狀，提高生活自理能力。分析其原因可能在于，本研究督脈活血湯中當(dāng)歸可揮發(fā)油等成分鎮(zhèn)痛，提高血流量，黃芪可抑制成纖維細(xì)胞增殖，減少膠原合成，且黃芪多糖可提高組織修復(fù)能力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善微循環(huán)，丹參可擴(kuò)張外周血管，發(fā)揮陣痛、消炎作用，澤蘭葉具有抗菌、抗氧化的效果，赤芍可抑制機(jī)體MCP-1 的分泌合成，而金毛狗脊可刺激機(jī)體骨形成，抑制血小板聚集，地龍可促進(jìn)血液流變學(xué)改善，抗組織纖維化及細(xì)胞增殖，加強(qiáng)免疫功能，蘇木可有效保護(hù)神經(jīng)，擴(kuò)張血管[10]。針灸可有效疏通腰椎局部瘀滯氣血，通過改善椎管周圍環(huán)境，消除神經(jīng)根部組織水腫，從而減輕腰椎壓力，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，因此，二者合用可提高療效[11]。

相關(guān)研究結(jié)果表明，腰椎管狹窄癥的發(fā)生與機(jī)體血液微循環(huán)障礙及炎癥狀態(tài)密切相關(guān)[12]。血液流變學(xué)指標(biāo)為反應(yīng)血液循環(huán)、血管功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，其中血液黏度的提高可造成血管狹窄，增加血管內(nèi)皮厚度，引發(fā)血液微循環(huán)障礙[13]。TNF-α 為促炎細(xì)胞因子，可參與機(jī)體免疫反應(yīng)及調(diào)節(jié)炎癥；IL-1α 可調(diào)控細(xì)胞的生長分化，還能參與機(jī)體炎癥反應(yīng)；IL-1β 可刺激神經(jīng)根脊，促使致痛因子釋放；PCT 可在炎性介質(zhì)促使下于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌，能有效反映炎癥狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，研究組治療8 w 后血液流變學(xué)指標(biāo)及機(jī)體炎性因子水平優(yōu)于參照組，說明針灸輔助督脈活血湯可有效改善血液微循環(huán)及炎癥狀態(tài)。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究分析其原因在于，督脈活血湯中當(dāng)歸可有效增加機(jī)體血流量，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛效果，黃芪可抑制成纖維細(xì)胞增殖，提高組織及創(chuàng)面修復(fù)能力，改善微循環(huán)，丹參可擴(kuò)張外周血管，促進(jìn)炎性水腫消退，赤芍可減少機(jī)體單核細(xì)胞趨化蛋白-1 的分泌，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，金毛狗脊、鹿角片可抑制血小板聚集，刺激骨形成，增加血清鈣離子濃度，地龍可提高機(jī)體免疫功能，改善血液流變學(xué)，抗組織纖維化，蘇木可發(fā)揮抗炎效果，保護(hù)神經(jīng)，擴(kuò)張血管，甘草可抑制炎癥反應(yīng)對神經(jīng)元造成損傷；針灸可加速血液循環(huán)，擴(kuò)張血管，疏通經(jīng)絡(luò)，進(jìn)一步降低局部炎癥因子的合成分泌，減輕腰椎間盤壓力[14]。

綜上所述，針灸輔助督脈活血湯治療退行性腰椎管狹窄癥患者效果顯著，可有效緩解臨床癥狀及疼痛狀況，促進(jìn)腰椎功能及血液微循環(huán)改善，抑制炎癥狀態(tài)。