膀胱低頻電刺激訓練對宮頸癌術(shù)后患者膀胱功能、尿動力參數(shù)及盆底肌力的影響效果探究

梁未丹 段興興 閆真

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河南 洛陽 471000）

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，手術(shù)為其主要治療方式，可通過直接切除腫瘤來限制腫瘤的發(fā)生發(fā)展，但術(shù)中腫瘤組織的切除，難免會對患者子宮頸和嵌入韌帶的神經(jīng)纖維造成損傷，致使神經(jīng)源性膀胱麻痹，從而導致逼尿肌收縮無能，引起排尿困難、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。研究顯示[2]，及時的術(shù)后康復運動可以有效增強膀胱功能，避免尿潴留。目前臨床常進行盆底肌肉訓練以協(xié)調(diào)患者盆底肌群，增強盆底肌力，改善膀胱功能，但該訓練僅對盆底表面肌肉產(chǎn)生作用，無法直接刺激盆底、膀胱內(nèi)深層組織肌肉，導致起效緩慢，期間部分患者因難以直觀感受訓練效果，導致盆底肌訓練不足，阻礙肌力恢復，最終影響膀胱功能的恢復[3]。膀胱低頻電刺激在專業(yè)人員指導下，將電極片貼于膀胱區(qū)域，直接對膀胱肌肉進行刺激，以加快神經(jīng)肌肉傳導，增強膀胱逼尿肌收縮，將其用于該類患者可能會更有效，基于此，我院將對此展開了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已取得醫(yī)院倫理委員會批準，且經(jīng)患者、家屬同意并簽署知情同意書。選取2020 年4月至2022 年6 月我院收治的105 例宮頸癌術(shù)后患者作為研究對象，以計算機分組法分為對照組（n=52）和觀察組（n=53）。

納入標準：初次接受宮頸癌根治術(shù)；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為Ib～Ⅱb 期；盆底電生理檢查肌力＜70 分；KPS 評分≥70 分；術(shù)后留置導尿管。排除標準：既往有盆腔手術(shù)史者；泌尿系統(tǒng)嚴重感染者；處于妊娠、哺乳期者；伴有出血輸尿管瘺、膀胱陰道瘺者；存在低頻電刺激禁忌癥者。

其中對照組年齡 39～62 歲，平均年齡51.47±6.52 歲；鱗癌19 例，腺癌22 例，腺鱗癌11 例；FIGOIb2 期16 例，Ⅱa 期17 例，Ⅱb 期19例；病理分級G1 級16 例，G2 級21 例，G3 級15 例；合并糖尿病13 例，高血壓23 例；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg·m-2，平均體質(zhì)量指數(shù)22.57±1.42 kg·m-2。觀察組年齡 38～61 歲，平均年齡51.59±6.48 歲；鱗癌17 例，腺癌23 例，腺鱗癌13 例；FIGOIb2 期18 例，Ⅱa 期16 例，Ⅱb 期19例；病理分級G1 級17 例，G2 級22 例，G3 級14 例；合并糖尿病12 例，高血壓21 例；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg·m-2，平均體質(zhì)量指數(shù)22.63±1.38 kg·m-2。兩組患者上述資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受定期飲水計劃，即從早上起床到20:00，每2 h 飲用200～250 mL 水，在此期間，若進食流質(zhì)、粥、湯、果汁等，則減去相應的水量，每日平均總液體攝入量控制在1500～2000 mL 左右。同時進行誘導排尿訓練，即在離床后，坐于馬桶聽流水聲；臥床者，放置便器，在膀胱區(qū)域敷一條溫毛巾或用溫水沖洗會陰，沖洗時輕輕按摩膀胱腫脹區(qū)域。

對照組采取盆底肌肉訓練。①入院后進行健康宣教，對患者病情進行全面評估，術(shù)后在專業(yè)護士指導下引導患者采取仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)，保持下肢及臀部肌肉放松，以肛門-陰道-尿道的順序進行肌肉收縮，以自感盆底肌上提為有效，每次收縮持續(xù)5 s，呼氣時放松，改變體位（仰臥-左右側(cè)臥-半臥位）。重復上述操作20 min，然后在訓練結(jié)束后進行5 次快速收縮，以上訓練均于術(shù)前每天進行3 次，手術(shù)當天暫停，術(shù)后根據(jù)患者具體情況，于第2 d 繼續(xù)鍛煉，每天1 次，每次20 min。②指導患者主動進行肛門括約肌牽拉訓練，醫(yī)務人員將指套戴在中指或食指兩個指關(guān)節(jié)，潤滑后于肛門伸入一指節(jié)，分別向3、6、9、12 點鐘的四個方向拉動，以緩解盆底肌和尿道括約肌痙攣，以10 次訓練為1 組，每天5 組，每次10 s。

觀察組在對照組基礎上增加膀胱低頻電刺激訓練。取患者于平臥位，采用低頻脈沖治療儀（企晟（上海）醫(yī)療器械 型號LGT-2300S），叩出膀胱位置，根據(jù)患者手術(shù)類型粘貼電極片：分別將同一端口輸出的50 mm×50 mm 的兩個電極連接至臍部左側(cè)靠近恥骨的膀胱區(qū)以及對側(cè)大腿根部，另一端口則以相同方式連接到另一側(cè)；根據(jù)患者耐受性以從弱到強的方式選擇電流幅值、頻率范圍、脈沖分別為0～100 mA、200～250 Hz、20～35 μs。腹腔鏡手術(shù)：僅一個端口，并將其端口輸出的兩個電極片粘貼于腹部曲骨穴、骶尾部神經(jīng)叢S3 位置，頻率設置同上。電極片粘貼完成后選擇仿生物電刺激P1 模式治療20 min，結(jié)束后選擇P6 模式放松10 min，并將電極片粘貼在患者骶尾部兩側(cè)。每天2 次，每次30 min。如果拔出導管后殘余尿量（Post Void Residual，PVR）＜100 mL，應停止刺激；≥100 mL 為尿潴留，二次留置導管，并再次行電刺激訓練，其余同上。

兩組均觀察患者至出院。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 膀胱功能

訓練期間統(tǒng)計兩組尿管留置時間；在患者首次拔管后囑其自行排尿，待其自覺尿液排盡后行B 超檢查，測定PVR；之后根據(jù)PVR 進行膀胱功能評定：1 級：PVR＜50 mL；2 級：PVR 為50～100 mL；3 級：PVR 為100～150 mL；4 級：排尿極為困難，PVR＞150 mL，等級越高膀胱功能恢復越差。

1.3.2 尿動力參數(shù)

訓練前、出院時，采用尿流率測定儀（成都維信電子科大新技術(shù) 型號ZNC 961A）檢測兩組膀胱順應性、膀胱逼尿肌收縮力以及最大尿流率。

1.3.3 盆底肌力

訓練前、出院時，采用國際通用會陰肌力測試法（GRRUG）進行評估[4]，分6 級：0 級：陰道肌肉收縮不明顯；I 級：輕微震顫；II 級：重復性收縮不完全兩次，持續(xù)2 s；Ⅲ級：3～4 s 內(nèi)重復性完全收縮3 次，無對抗；IV 級：完全收縮，重復4 次，持續(xù)4 s，輕微對抗；V 級：肌肉收縮持續(xù)時間＞5 s，重復5 次，持續(xù)對抗。

1.3.4 尿潴留情況

訓練期間統(tǒng)計兩組尿潴留的發(fā)生情況?；颊咝g(shù)后排尿不暢，經(jīng)B 超檢測膀胱PVR≥100 mL，或無法自行排出尿液，需重新留置導尿管者為尿潴留。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)使用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱功能對比

觀察組尿管留置時間明顯短于對照組，PVR和膀胱功能等級明顯低于對照組（P＜0.05）。表1。

表1 膀胱功能對比（）

表1 膀胱功能對比（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.2 尿動力參數(shù)對比

出院時，觀察組膀胱順應性、膀胱逼尿肌收縮力、最大尿流率均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 尿動力參數(shù)對比（）

表2 尿動力參數(shù)對比（）

注：與訓練前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.3 盆底肌力對比

出院時，觀察組盆底肌力高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 盆底肌力對比 （）

表3 盆底肌力對比 （）

注：與訓練前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.4 尿潴留情況對比

訓練期間，觀察組發(fā)生尿潴留2 例，發(fā)生率為3.77%（2/53）；對照組尿潴留9 例，發(fā)生率為17.31%（9/52）。觀察組尿潴留發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=5.126，P=0.024）。

3 討論

作為臨床常見惡性腫瘤，宮頸癌具有較高發(fā)病率，加之人們生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，導致宮頸癌呈現(xiàn)年輕化趨勢，對女性生命安全造成嚴重威脅。臨床通常采用根治性手術(shù)來控制宮頸癌患者腫瘤異常生長，但術(shù)中剝離會對膀胱所支配的交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)產(chǎn)生影響，導致膀胱功能失常[5]。既往主要利用盆底肌訓練增強盆底肌力的作用來改善膀胱功能，但對盆底、膀胱深層肌肉作用甚微，加上盆底肌訓練需長期堅持方可起效，部分患者往往會因時間、精力的影響而導致鍛煉積極性降低，影響盆底肌肉收縮，延緩膀胱功能康復進程。低頻電刺激訓練可通過電流直接刺激膀胱深層組織感覺、運動神經(jīng)，以增強肌肉調(diào)控，將其用于宮頸癌術(shù)后訓練值得研究。

宮頸癌根治術(shù)一般需對陰道周圍淋巴結(jié)進行清掃分離，會導致附著在膀胱上的陰道前壁大面積分離，損害膀胱血管和神經(jīng)，繼而對膀胱逼尿肌的正常功能造成影響，導致尿潴留。研究報告顯示[6]，宮頸癌手術(shù)后患者發(fā)生尿潴留的概率高達7.5%～45.6%。本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組尿管留置時間更短，PVR、尿潴留發(fā)生率更低，膀胱功能恢復情況更好，提示膀胱低頻電刺激訓練能夠改善患者膀胱功能，降低尿潴留發(fā)生率?？赡艿脑蚴堑皖l電刺激將電極片置入患者膀胱區(qū)域內(nèi)，根據(jù)其個體電流耐受程度以低脈沖電流持續(xù)對下腹、腰骶神經(jīng)肌肉進行刺激，并利用其遠距離作用增加膀胱感覺輸入、傳出神經(jīng)活動，使得脊髓排尿中樞的抑制作用得以解除，從而誘發(fā)排尿反射，促使膀胱逼尿肌持續(xù)收縮，以擴張尿道括約肌，促進尿液排泄，進而使膀胱內(nèi)壓力降低，有效減少膀胱內(nèi)PVR 水平[7]。同時該訓練利用電流對S2-4 神經(jīng)根的刺激作用，可使逼尿肌和膀胱內(nèi)括約肌進行被動舒縮運動，以形成排尿反射，有效調(diào)節(jié)尿道及膀胱功能，避免術(shù)后尿潴留發(fā)生風險。此外，研究顯示[8]，膀胱處于正常功能狀態(tài)時，同時具備低壓儲存和自主排泄功能，并呈周期性變換。而低頻電刺激可通過選擇性激活較小直徑的副交感神經(jīng)，促使粗大神經(jīng)纖維激活，以此來發(fā)揮支配骶神經(jīng)根中膀胱逼尿肌功能的作用，促使膀胱壓力緩慢下降，進一步改善膀胱功能，有效防止術(shù)后尿潴留的發(fā)生。學者占惠鳴等人[9]在研究中選取24 例宮頸癌根治術(shù)患者給予低頻電刺激治療，結(jié)果顯示該組患者PVR 較對照組少，且尿潴留發(fā)生率僅為9.09%，低于對照組的30.77%。本研究結(jié)果與之一致，支持本研究結(jié)果。

宮頸癌術(shù)后尿潴留與手術(shù)期間盆腔神經(jīng)損傷密不可分。副交感神經(jīng)對膀胱排尿功能具有支配作用，其側(cè)角細胞前根在骶孔處所形成的盆腔神經(jīng)叢可對尿道括約肌進行控制，而宮頸癌根治術(shù)不可避免地會對盆腔組織神經(jīng)造成損傷，致使盆底肌力降低，最終影響尿道括約肌正常功能的恢復。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組膀胱順應性、膀胱逼尿肌收縮力、最大尿流率均更高，盆底肌力恢復情況更好，提示膀胱低頻電刺激訓練能夠通過增強患者盆底肌力，有效調(diào)控尿動力學參數(shù)。可能的原因是膀胱低頻電刺激訓練再起儀器輔助下利用電流對盆底神經(jīng)進行刺激，增強其傳導功能，以重建肌肉神經(jīng)網(wǎng)絡，促使其產(chǎn)生興奮現(xiàn)象，以加速盆腔局部血液，刺激盆底肌肉，增強肌肉收縮。同時通過逐步刺激骶尾神經(jīng)叢產(chǎn)生的休眠神經(jīng)細胞的覺醒效應，可提升軸突再生速度，增加其數(shù)量產(chǎn)生，并對交感神經(jīng)進行刺激，喚醒其興奮狀態(tài)，與此同時患者的身體感受器亦被激活，可使盆底肌受損部位進行主被動運動，以加快盆底肌反射恢復，強化盆底肌群，促進盆底血液循環(huán)，進而對逼尿肌異常收縮進行抑制，增強尿道阻力，改善膀胱順應性，進一步改善尿動力學異常[10]。

綜上所述，膀胱低頻電刺激訓練能夠增強宮頸癌術(shù)后患者盆底肌力，調(diào)控尿動力學參數(shù)，改善膀胱功能，有助于防止術(shù)后尿潴留的發(fā)生。而本研究樣本量小，觀察時間短，這可能會導致結(jié)果中的一些偏差。因此，下一項研究將增加樣本數(shù)量并延長觀察時間，以進行多中心研究，進一步驗證膀胱低頻電刺激訓練在宮頸癌術(shù)后患者中的應用價值。