快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用效果分析#

呂冠燕 李放 黃遠(yuǎn)塵

（1. 天津醫(yī)院肛腸外科，天津 300211；2. 四川省腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川省腫瘤醫(yī)院研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都 610041；3. 天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，天津 300270）

隨著人們飲食習(xí)慣和生活方式的改變，膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、結(jié)石性膽囊炎、非結(jié)石性膽囊炎等膽囊良性疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為膽囊良性疾病治療首選方法[1]。盡管該項(xiàng)技術(shù)日臻成熟并在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域獲得廣泛認(rèn)可，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍然存在一定弊端，如：手術(shù)具有創(chuàng)傷性，術(shù)后患者生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)等是影響術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵問題之一。近年來，人們對(duì)術(shù)后康復(fù)意識(shí)水平不斷提升，內(nèi)容單一且流程化的常規(guī)護(hù)理無法滿足患者術(shù)后康復(fù)的需求。因此，快速康復(fù)外科理念在外科領(lǐng)域受到廣泛關(guān)注[2]。

快速康復(fù)外科（FTS）理念，又被稱為術(shù)后快速康復(fù)（Enhanced recovery after surgery，ERAS），由丹麥外科醫(yī)生Kehlet 等在2001 年首次提出，并率先在歐美國(guó)家興起，長(zhǎng)期應(yīng)用于外科領(lǐng)域[3,4]。FTS 是將一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用于圍手術(shù)期患者，從而有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，最大限度地降低圍術(shù)期患者手術(shù)相關(guān)應(yīng)激、加速患者術(shù)后康復(fù)[5]。FTS 采取多學(xué)科合作的圍手術(shù)期護(hù)理措施，不僅可以縮短患者的住院時(shí)間，減少患者的住院費(fèi)用，在不影響手術(shù)有效性和患者安全性的基礎(chǔ)上促進(jìn)患者快速康復(fù)。本研究將FTS 理念融入到腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的護(hù)理中，選取40 例患者為研究對(duì)象開展分組研究，旨在探討其應(yīng)用效果，以期獲得良好的臨床應(yīng)用效果，為提高臨床護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究所有患者、手術(shù)及護(hù)理工作均由天津醫(yī)院團(tuán)隊(duì)完成，同時(shí)本研究已經(jīng)通過天津醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（2022 醫(yī)倫審 077 ）。選取2020 年1 月至2022 年3 月期間到我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，共納入患者40 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=20）和觀察組（n=20）。其中，觀察組男性患者7 例，女性患者13 例；年齡29-83 歲，平均56.71±3.48 歲。疾病類型：膽結(jié)石2 例，膽囊息肉4 例，膽囊炎14 例。

對(duì)照組男性患者9 例，女性11 例；年齡38-70 歲，平均57.08±3.5 歲。疾病類型：膽結(jié)石4例，膽囊息肉3 例，膽囊炎13 例。兩組患者的性別、年齡及疾病類型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽囊良性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有手術(shù)指征；沒有手術(shù)禁忌癥或麻醉禁忌癥；神志清楚，溝通交流無障礙；了解病情且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎等其他嚴(yán)重疾病；急性膽囊炎合并嚴(yán)重并發(fā)癥；合并出血性疾病、消化性疾病、惡性腫瘤等；有精神疾病或認(rèn)知障礙等無法配合研究。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

患者入手術(shù)室后，給予開放外周靜脈、吸氧、心電和無創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)，全身麻醉。手術(shù)由同一高年資主任醫(yī)師完成。在腹腔鏡下，臍下緣切口制造氣腹，壓力維持于12 mmHg，進(jìn)10 mm 戳卡，作為觀察孔。劍突下及右鎖骨中線肋緣下分別直視下進(jìn)10 mm 和5 mm 戳卡，作為操作。分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角，分別夾閉、切斷膽囊管和膽囊血管，順行切除膽囊。

1.2.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理模式，包括術(shù)前健康宣教、生命體征監(jiān)護(hù)、術(shù)后管道護(hù)理和并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組采用FTS 護(hù)理程序，建立FTS 多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，包括麻醉醫(yī)師2 名，手術(shù)醫(yī)師2名，營(yíng)養(yǎng)師1 名，心理治療師1 名，康復(fù)理療師1 名，手術(shù)室護(hù)士2 名，責(zé)任護(hù)士1 名。兩組患者具體護(hù)理措施見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后康復(fù)情況記錄

兩組患者術(shù)后康復(fù)情況主要觀察首次排氣時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間。首次排氣時(shí)間指患者安返病房開始的第一次排氣時(shí)間，恢復(fù)正常飲食時(shí)間是指患者術(shù)后可以進(jìn)食普食的時(shí)間，術(shù)后下床時(shí)間指患者安返病房后至患者第一次下床沿床邊緩慢行走的時(shí)間，由醫(yī)護(hù)人員共同評(píng)估，住院時(shí)間指從入院到辦理出院的時(shí)間。

1.3.2 生理和心理應(yīng)激指標(biāo)情況檢測(cè)

包括腎上腺素水平、皮質(zhì)醇水平以及心理焦慮情況，我們通過入院第一天及術(shù)后第一天靜脈血檢測(cè)血液中的腎上腺素與皮質(zhì)醇水平，通過漢密頓焦慮量表來評(píng)估患者的心理焦慮情況，分?jǐn)?shù)越高患者的心理焦慮情況越嚴(yán)重。

1.3.3 疼痛情況評(píng)估

采用視覺模擬（VAS）評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h 的疼痛情況，分值0-10 分，分值越高表示患者疼痛感越強(qiáng)烈。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察

觀察兩組患者術(shù)后48 h 內(nèi)有無并發(fā)癥，包括出血、膽漏、排尿困難、腸梗阻等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）描述表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用描述表示，用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)情況

兩組患者術(shù)后康復(fù)情況主要包括首次排氣時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間4個(gè)指標(biāo)，各指標(biāo)時(shí)間越短代表術(shù)后康復(fù)效果越好。經(jīng)兩組數(shù)據(jù)比較，觀察組各指標(biāo)時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比較（，n=20）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比較（，n=20）

注：與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

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2.2 生理和心理應(yīng)激指標(biāo)情況

術(shù)前，兩組腎上腺素、皮質(zhì)醇及心理焦慮水平無明顯差異；術(shù)后，兩組腎上腺素及皮質(zhì)醇均較術(shù)前明顯升高，心理焦慮水平較術(shù)前明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生理和心理應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較（，n=20）

表3 兩組生理和心理應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較（，n=20）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

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表4 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較（，n=20）

表4 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較（，n=20）

注：與2 h 相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

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2.3 術(shù)后疼痛情況

術(shù)后2 h，兩組VAS 水平無明顯差異；術(shù)后6 h、12 h、24 h 兩組VAS 評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n(%)，n=20）

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為膽囊良性疾病的首選治療方式，并廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)切口小、出血量少、安全性高等優(yōu)勢(shì)。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍屬于有創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后不可避免地存在應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)效果。因此，采用精細(xì)化的多學(xué)科護(hù)理可以有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，提高患者治療效果[6]。

FTS 理念以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，融入麻醉醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)和心理學(xué)等?？浦R(shí)，將圍術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化，以減少圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)[7]。多項(xiàng)研究表明，將FTS 理念融入到手術(shù)患者的全程護(hù)理中，可以明顯降低患者因手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)[8]。本研究將FTS 理念應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的全程護(hù)理中，研究結(jié)果顯示術(shù)后患者需要一定的禁食時(shí)間，目的是預(yù)防誤吸。此時(shí)間段腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者容易出現(xiàn)腸鳴音，不利于患者康復(fù)，對(duì)此護(hù)理人員需要密切監(jiān)測(cè)患者在禁食期間的各項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)支持及并發(fā)癥預(yù)防[9]。相比于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間和下床時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，且術(shù)后腎上腺素水平、皮質(zhì)醇水平以及心理焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組。這一研究結(jié)果提示我們，F(xiàn)TS 理念能夠提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果。此外，通過對(duì)比兩組術(shù)后疼痛和并發(fā)癥發(fā)生情況，F(xiàn)TS 理念能夠有效降低患者術(shù)后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生，其原因?yàn)镕TS 理念在疼痛護(hù)理方面采用的是個(gè)體化疼痛護(hù)理，具有針對(duì)性，配合心理疏導(dǎo)能夠大大減輕患者不良情緒引起的疼痛[10]。而并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低則是因?yàn)镕TS 理念護(hù)理采用溫?zé)嵫a(bǔ)液、電熱毯保溫、控制輸液速度、定期更換切口敷料等措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，F(xiàn)TS 理念有助于縮短腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者術(shù)后疼痛及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，提高患者生命質(zhì)量，效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，具有顯著臨床應(yīng)用價(jià)值。