1例急性外源性脂質(zhì)性肺炎并發(fā)支氣管胸膜瘺的治療

徐少鵬，劉東，寇立臣，胡尕偉，劉冬梅，李慶新

1 寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750004；2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院普胸外科；3 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

脂質(zhì)性肺炎（Lipid pneumonia，LP）又稱為類脂性肺炎，是脂類物質(zhì)沉積于支氣管肺泡表面而引起的炎癥反應(yīng)。根據(jù)脂類物質(zhì)的來源分為外源性脂質(zhì)性肺炎（Exogenous lipoid pneumonia，ELP）和內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎［1］。內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎又稱原發(fā)性脂質(zhì)性肺炎，是由于肺內(nèi)膽固醇代謝紊亂、肺內(nèi)脂質(zhì)異常堆積所致，可繼發(fā)于肺癌或阻塞性肺炎等疾病。ELP可分為慢性ELP和急性ELP，前者多由于長期慢性吸入脂類物質(zhì)引起，如便秘患者長期應(yīng)用液體石蠟、鼻咽炎患者長期使用油性滴鼻液等［2-6］；而后者誤吸物多為含烴化合物，如汽油、煤油、柴油等。其中，煤油吸入的肺炎發(fā)病率高于其他類型的碳?xì)浠衔镂耄?］，多見于兒童［8］，成人多為職業(yè)暴露導(dǎo)致的ELP，多見于馬戲團(tuán)演員和街頭藝人［5］，如“食火者肺炎”。ELP臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)多樣，其診斷及治療也尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，易被誤診、誤治或延誤治療。2022年，我們收治了1例急性ELP并發(fā)支氣管胸膜瘺的患者，現(xiàn)對(duì)其治療過程作回顧性分析，探討急性ELP并發(fā)支氣管胸膜瘺的有效治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料分析

患者男，34歲，于2022年7月3日口含“噴火油（煤油）”表演時(shí)誤吸約20 mL，出現(xiàn)持續(xù)劇烈咳嗽、咳黃色黏痰，伴有胸悶，約3 h后至中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四四醫(yī)院就診，結(jié)合病史考慮為“急性ELP”，給予床旁肺泡灌洗、氧氣吸入、抗感染（阿莫西林克拉維酸鉀）、抗炎（甲基強(qiáng)的松龍）等綜合治療，患者咳嗽癥狀較前好轉(zhuǎn)。7月5日，患者出現(xiàn)高熱，體溫最高39.7 ℃，復(fù)查胸部CT示：雙肺霧狀及多發(fā)斑片狀影，符合吸入性肺炎。7月9日夜間，患者出現(xiàn)左側(cè)胸部疼痛，于咳嗽及吸氣后加重，咳黃色黏液性痰，復(fù)查胸部CT提示雙肺下葉膿腫形成、雙肺吸入性肺炎、雙側(cè)胸腔積液。7月13日，患者劇烈咳嗽后出現(xiàn)雙側(cè)胸痛，復(fù)查CT提示雙側(cè)氣胸，行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，并于7月14日轉(zhuǎn)入中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療。

患者入院后予以“頭孢曲松鈉”抗感染、“甲潑尼龍琥珀酸鈉”抗炎、“可待因桔梗片”止咳、維持電解質(zhì)及酸堿平衡等綜合治療。7月15—17日，連續(xù)復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞上升，體溫波動(dòng)于37.2～38 ℃，遂停用頭孢曲松鈉，予以予“哌拉西林他唑巴坦、萬古霉素、氟康唑”抗感染，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，多次復(fù)查G實(shí)驗(yàn)及GM實(shí)驗(yàn)陰性后于7月23日停用氟康唑。7月18日，患者雙側(cè)胸腔閉式引流管無明顯氣體和液體溢出，予以雙側(cè)胸腔閉式引流管拔除。7月20日，患者下床活動(dòng)后出現(xiàn)劇烈咳嗽，伴有左側(cè)胸背部疼痛明顯加重，行胸部CT檢查提示左胸大量氣胸伴少量胸腔積液、右側(cè)胸腔積液較前增多、雙肺下葉空洞，行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)治療。8月3日，再次復(fù)查胸部CT提示左側(cè)氣胸較前加重，考慮支氣管胸膜瘺。8月8日，患者左側(cè)胸腔閉式引流管水柱波動(dòng)較前增加，仍有大量氣泡溢出，考慮支氣管胸膜瘺持續(xù)存在。經(jīng)普胸外科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室會(huì)診后建議轉(zhuǎn)入普胸外科，同時(shí)予以8 cmH2O持續(xù)胸膜腔負(fù)壓吸引并調(diào)整抗菌藥物為“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”。8月11日，患者左側(cè)胸腔閉式引流瓶氣體溢出較前明顯減少。8月12日，胸腔閉式引流瓶無明顯氣體液體引出，復(fù)查CT提示雙肺下葉滲出性病變伴空洞形成、左側(cè)氣胸較前明顯減少、雙側(cè)胸腔積液同前，考慮支氣管胸膜瘺已愈合；繼續(xù)予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、可待因桔梗片止咳。8月14日，復(fù)查血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，遂停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。8月22日，復(fù)查胸部CT提示雙肺下葉空洞形成、左側(cè)氣胸及雙側(cè)胸腔積液較前明顯減少，遂拔除胸腔閉式引流管。觀察治療4 d后，患者偶發(fā)咳嗽，無咳痰及其他不適，于8月26日出院。

2 討論

ELP是指由于誤吸油脂類物質(zhì)引起的肺部炎癥，多見于老年人及兒童［2］，其危險(xiǎn)因素包括高齡、咽和食管結(jié)構(gòu)異常、精神障礙、意識(shí)喪失及可引起吞咽功能障礙和（或）影響咳嗽反射的神經(jīng)肌肉疾病等［3］。然而，約25%的ELP病例發(fā)生在沒有任何危險(xiǎn)因素的個(gè)體中［4］。成人多為職業(yè)暴露導(dǎo)致的ELP，多見于馬戲團(tuán)演員和街頭藝人［5］，如“食火者肺炎”。

ELP可分為慢性ELP和急性ELP，前者多由于長期慢性吸入脂類物質(zhì)引起，如便秘患者長期應(yīng)用液體石蠟、鼻咽炎患者長期使用油性滴鼻液等［2，6］；而后者誤吸物多為含烴化合物，如汽油、煤油、柴油等。其中，煤油吸入的肺炎發(fā)病率高于其他類型的碳?xì)浠衔镂耄?］，多見于兒童［8］。在印度、斯里蘭卡等發(fā)展中國家的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)匱乏地區(qū)，煤油仍被廣泛用于烹飪和照明［9］，同時(shí)由于家長儲(chǔ)存不當(dāng)、缺乏監(jiān)督及孩子的好奇心、缺乏判斷力，導(dǎo)致了兒童群體在煤油中毒中占據(jù)較高比例［10］。美國毒物控制中心協(xié)會(huì)（AAPCC）指出，煤油中毒每年占碳?xì)浠衔镏卸舅劳鋈藬?shù)的5%，這些接觸者中約60%是兒童［10］。

本例患者為口含煤油進(jìn)行噴火表演誤吸后導(dǎo)致的ELP，即“食火者肺炎”。目前認(rèn)為，煤油誤吸導(dǎo)致的肺損傷為煤油直接侵蝕和炎癥反應(yīng)間接損傷等多種因素導(dǎo)致，有文獻(xiàn)報(bào)道的機(jī)制主要有以下五種：①煤油是混合烴類的脂肪溶劑，吸入可導(dǎo)致化學(xué)性肺炎［11］，造成肺泡及肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，影響肺通氣及肺換氣功能，同時(shí)可形成肺內(nèi)空洞，損傷程度與吸入的碳?xì)浠衔锏牧肯鄬?duì)應(yīng)；②脂類物質(zhì)進(jìn)入氣管和支氣管后，抑制支氣管壁的纖毛運(yùn)動(dòng)，使纖毛喪失運(yùn)動(dòng)能力，損傷假復(fù)層纖毛柱狀上皮［12］，使得誤吸入肺部的煤油排出困難；③由于液體煤油的低黏度和高揮發(fā)性，吸入后可迅速擴(kuò)散到整個(gè)支氣管黏膜，導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺泡炎癥及肺泡結(jié)構(gòu)的破壞，引起毛細(xì)血管通透性增加、間質(zhì)和肺泡水腫、炎性介質(zhì)釋放和廣泛的中性粒細(xì)胞浸潤，損害Ⅱ型肺細(xì)胞，導(dǎo)致表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生減少，并導(dǎo)致肺泡塌陷、通氣-灌注失調(diào)及低氧血癥［13］；④煤油吸入后難以被酶代謝，它被肺泡巨噬細(xì)胞乳化，在細(xì)胞死亡后返回肺泡腔，引發(fā)肺泡和間質(zhì)的炎癥反應(yīng)［14］，最終導(dǎo)致纖維化和呼吸衰竭；⑤煤油吸入后引起外源性細(xì)菌的混合感染，肺組織活檢和支氣管鏡檢查提示ELP的肺內(nèi)感染與非結(jié)核分枝桿菌和諾卡氏菌的重疊感染有關(guān)［15］。另外，XU等［16］通過對(duì)暴露于煤油的小鼠研究發(fā)現(xiàn)，暴露于煤油可通過消耗保護(hù)性自由基清除劑而導(dǎo)致肺組織氧化應(yīng)激，從而加重肺組織損傷。然而這一研究還未在人類身上得到驗(yàn)證。

ELP患者臨床癥狀輕重不一，與吸入物和吸入量密切相關(guān)。慢性ELP常無特異性臨床表現(xiàn)，可有咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、氣促及發(fā)熱等，一般無胸腔積液。急性ELP患者癥狀一般癥狀較重，可出現(xiàn)劇烈的咳嗽、咳痰及高熱、胸痛，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭、意識(shí)障礙甚至死亡。

有報(bào)道［17］稱，煤油誤吸性肺炎死亡率為4%～10%。因右主支氣管粗短、與氣管夾角小的解剖關(guān)系，煤油誤吸常見于右肺下葉，然而，這與誤吸的速度及誤吸量密切相關(guān)。ELP典型的CT表現(xiàn)是肺內(nèi)存在脂肪衰減區(qū)域，也可表現(xiàn)為實(shí)變、磨玻璃影、鋪路石征、胸腔積液、氣胸、肺膿腫及支氣管胸膜瘺、小葉間隔增厚，在之前的報(bào)道中ELP合并肺膿腫、氣胸、支氣管胸膜瘺較為罕見。

ELP的治療目前尚無統(tǒng)一共識(shí)，根據(jù)既往病例報(bào)道的治療手段，主要治療方法包括以下4個(gè)方面：①肺泡灌洗：肺泡灌洗不僅是診斷LP的方法，也是治療LP的重要手段，被認(rèn)為是ELP治療的基石，可以直接清除脂質(zhì)。然而脂類物質(zhì)難溶于生理鹽水，易溶于有機(jī)溶劑，肺泡灌洗的效果在一定程度上受到了限制。既往的報(bào)道［14］指出，用含乳化劑的肺泡液行節(jié)段性支氣管肺泡灌洗（segmental bronchoalveolar lavage，sBAL），不僅可以直接清除脂質(zhì)，而且能減輕肺泡浸潤，改善肺部不透明度。另外，全肺灌洗（Whole lung lavage， WLL）也可用于ELP的治療，有助于清除脂質(zhì)物質(zhì)、載脂巨噬細(xì)胞和炎癥因子，從而延緩肺間質(zhì)纖維化的進(jìn)展。相比于WLL，sBAL更安全、更方便，也更多的應(yīng)用于臨床，而經(jīng)過WLL治療的患者發(fā)生咳嗽、呼吸困難和呼吸衰竭的比例較高。因此，WLL可能更適用于患有嚴(yán)重或持久疾病且耐受性良好的患者。然而目前關(guān)于肺泡灌洗的時(shí)間窗尚不明確，故應(yīng)在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)下盡早進(jìn)行；②糖皮質(zhì)激素使用：糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為是首選治療方案，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于急性重癥患者，建議全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，能明顯減輕炎癥反應(yīng)，降低肺泡毛細(xì)血管通透性，減少肺內(nèi)滲出，此外還能促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)合成，同時(shí)也可防治肺不張及肺纖維化改變。然而全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可能會(huì)增加繼發(fā)于免疫抑制的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，因此，糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)該根據(jù)患者病情酌情調(diào)整直至停藥；③抗菌藥物的使用：誤吸所致急性ELP通常合并微生物感染，且煤油所致的肺實(shí)質(zhì)性損毀易導(dǎo)致肺部菌群進(jìn)入胸腔引起繼發(fā)感染，應(yīng)合理的預(yù)防性使用抗菌藥物，然而THALHAMMER等［18］不建議使用抗菌藥物預(yù)防碳?xì)浠衔锓窝祝ㄗh只有在出現(xiàn)細(xì)菌感染的跡象時(shí)使用抗菌藥物；④手術(shù)：經(jīng)內(nèi)科治療無效或并發(fā)肺膿腫、支氣管胸膜瘺等遷延不愈時(shí)可行肺葉切除術(shù)、胸膜纖維板剝脫術(shù)或支氣管胸膜瘺修補(bǔ)術(shù)對(duì)癥處理。

本例患者誤吸約3 h后就診，依據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，診斷為ELP，就診后予以“阿莫西林克拉維酸鉀”抗感染，同時(shí)予以“甲潑尼龍琥珀酸鈉”抗炎治療；誤吸18 h后行生理鹽水肺泡灌洗，量約120 mL。病程第3天患者出現(xiàn)高熱，分析原因：①肺泡灌洗量不足，誤吸的煤油清除不徹底導(dǎo)致持續(xù)性的肺化學(xué)性損傷；②抗菌藥物使用量不足或未覆蓋可能病原菌致微生物大量繁殖，于病程第7天出現(xiàn)肺膿腫也考慮上述原因所致。患者轉(zhuǎn)入我院時(shí)已是病程第11天，故未再行肺泡灌洗治療，予以全身用糖皮質(zhì)激素及頭孢曲松鈉抗感染治療，后于病程第12～14天連續(xù)復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞持續(xù)升高，體溫波動(dòng)于37.2～38 ℃，考慮系抗菌藥物使用量不足或未覆蓋可能病原菌所致，遂于病程第14天調(diào)整抗菌藥物為“哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合萬古霉素、氟康唑”覆蓋可能的致病菌，包括革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性球菌、厭氧菌和真菌。后續(xù)反復(fù)復(fù)查G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)陰性后停用氟康唑。病程第24天，患者左肺持續(xù)漏氣，行胸部CT檢查后考慮支氣管胸膜瘺所致，繼續(xù)保守治療14天后患者左肺漏氣癥狀未見明顯改善，遂加用胸膜腔負(fù)壓吸引5 d，胸腔漏氣停止，未行手術(shù)治療。

支氣管胸膜瘺為氣管支氣管樹和胸膜腔之間的病理連接，持續(xù)漏氣超過24 h，是肺切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是急性ELP的罕見并發(fā)癥。該患者于病程第24 d出現(xiàn)左肺持續(xù)漏氣，常規(guī)胸膜腔閉式引流治療6 d后，左側(cè)胸腔閉式引流管水柱波動(dòng)較前增加，仍有大量氣泡溢出，行支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)氣道缺陷，考慮支氣管胸膜瘺出現(xiàn)在節(jié)段支氣管的遠(yuǎn)端，考慮為外周支氣管胸膜瘺，加用8 cmH2O持續(xù)負(fù)壓吸引治療，治療4 d后，通過引流瓶觀察見氣泡溢出較前減少；治療5 d后，引流瓶氣泡消失，復(fù)查胸部CT提示：左肺下葉空洞形成，胸腔氣體較前明顯減少，考慮支氣管胸膜瘺自行閉合。支氣管胸膜瘺常見的治療方法包括胸腔引流閉合、瘺管修補(bǔ)、網(wǎng)膜填塞和胸腔成形術(shù)，因其有創(chuàng)性，并不能被所有患者接受。LI等［19］通過對(duì)16例肺術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺患者的研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)負(fù)壓吸引（Continuous negative pressure drainage， CNPD）是一種有效且安全的治療外周支氣管胸膜瘺的方法，可以快速改善患者的癥狀和生活質(zhì)量。在急性ELP所致的支氣管胸膜瘺治療中，尚未見到對(duì)負(fù)壓吸引相關(guān)治療的描述。本例患者的治療提示，持續(xù)負(fù)壓吸引對(duì)于急性ELP所致的支氣管胸膜瘺有效。

綜上所述，急性ELP臨床罕見，應(yīng)盡早行肺泡灌洗清除脂質(zhì)，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可減少并發(fā)癥的發(fā)生。急性ELP可并發(fā)支氣管胸膜瘺，持續(xù)胸膜腔負(fù)壓吸引對(duì)于急性ELP所致的支氣管胸膜瘺治療有效。