從《傷寒雜病論》序看張仲景的創(chuàng)作方法 *

趙東麗

（河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046）

《傷寒雜病論》序是張仲景為所著《傷寒雜病論》一書作的序，闡述了自己創(chuàng)作《傷寒雜病論》一書的原因、經(jīng)過及對后世讀者的期望：“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》，合十六卷。雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣”［1］。這些內(nèi)容可以幫助我們理解《傷寒雜病論》的創(chuàng)作過程和方法。

1 勤求古訓(xùn) 博采眾方

作者在序中列舉了所探求的古代文獻(xiàn)典籍及方書，其中《素問》《九卷》即《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《八十一難》即《難經(jīng)》，《陰陽大論》《胎臚藥錄》不存。我們也可以在《傷寒論》條文中找到其與這些典籍間或顯性或隱性的聯(lián)系。其中有多處條文與《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》內(nèi)容一致。另如《傷寒雜病論》與《難經(jīng)》《靈樞》等脈法理論的一致性，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五味理論、治則治法等一脈相承，都可以看出幾本著作之間的聯(lián)系及張仲景寫作《傷寒雜病論》的依據(jù)。

2 平脈辨證

從《傷寒雜病論》一書內(nèi)容可見，張仲景對于脈法及癥狀非常重視。

2.1 脈法脈法上來看，前列“辨脈法”“平脈法”，以脈法為中心，從脈狀、脈象、病人脈與平人脈、各部脈不同及與病癥對應(yīng)等，說明脈診的方方面面。其后條文也是以脈與證相結(jié)合來幫助判斷病情、制定治療方法。如“辨脈法”篇中：“問曰：病有灑淅惡寒而復(fù)發(fā)熱者，何？答曰：陰脈不足，陽往從之；陽脈不足，陰往乘之。曰：何謂陽不足？答曰：假令寸口脈微，名曰陽不足，陰氣上入陽中，則灑淅惡寒也。曰：何謂陰不足？答曰：尺脈弱，名曰陰不足，陽氣下陷入陰中，則發(fā)熱也”。將脈證結(jié)合，指出灑淅惡寒復(fù)發(fā)熱的脈象及其機(jī)制，也提示灑淅惡寒有陽不足的因素，發(fā)熱有陰不足的因素，為后文理解灑淅惡寒、發(fā)熱證脈關(guān)系及內(nèi)在機(jī)理作了鋪墊。

張仲景不但結(jié)合脈證來說明其關(guān)系，而且還通過相關(guān)證、脈的比較來提示病因病機(jī)，幫助理解相關(guān)證脈特點及關(guān)系。

如“辨脈法”中：“問曰：病有戰(zhàn)而汗出，因得解者，何也？答曰：脈浮而緊，按之反芤，此為本虛，故當(dāng)戰(zhàn)而汗出也。其人本虛，是以發(fā)戰(zhàn)。以脈浮，故當(dāng)汗出而解也。若脈浮而數(shù)，按之不芤，其人本不虛，若欲自解，但汗出耳，不發(fā)戰(zhàn)也。問曰：病有不戰(zhàn)而汗出解者，何也？答曰：脈大而浮數(shù)，故知不戰(zhàn)汗出而解也。問曰：病有不戰(zhàn)，不汗出而解者，何也？答曰：其脈自微，此以曾發(fā)汗、若吐、若下、若亡血，以內(nèi)無津液，此陰陽自和，必自愈，故不戰(zhàn)不汗出而解也”。以上指出戰(zhàn)而汗出的脈象（浮緊，按之芤）及原因（本虛邪實），不戰(zhàn)汗出則為脈浮數(shù)、按之不芤，本不虛；脈微不浮，不芤，則不戰(zhàn)不汗出而解。三者結(jié)合，可知戰(zhàn)的病機(jī)為本虛邪實，而脈浮、汗出，則邪還于表而解，為后文中理解“戰(zhàn)”“汗解”等內(nèi)容打下基礎(chǔ)。

2.2 癥狀癥狀上來看，首先，張仲景對癥狀描述細(xì)致入微。如單發(fā)熱，從程度上分，有微發(fā)熱、大發(fā)熱、暴熱，等等；從部位上分，有頭熱、身熱、丹田有熱、熱在皮膚、熱在骨髓、面有熱色、足熱、足心熱、表里俱熱、胸中有熱、熱上沖胸、一身手足盡熱、當(dāng)臍握熱，等等；時間上也有不同：日晡所劇、時發(fā)熱、后發(fā)熱、時有微熱、熱續(xù)在、暴熱、更發(fā)熱者，等等，而其中發(fā)熱癥狀中更有不同情狀的表現(xiàn)：翕翕發(fā)熱、翕翕如有熱狀、往來寒熱、潮熱、蒸蒸發(fā)熱，等等。此外，再加上發(fā)熱與惡寒、煩、身疼、渴、喘等證的結(jié)合，發(fā)熱與厥的關(guān)系等，這些詳盡的內(nèi)容，有助于我們辨別癥狀，判斷病機(jī)，找到治療方法。這應(yīng)該就是《傷寒論》一書中癥狀反應(yīng)可以與治療方法進(jìn)行對應(yīng)的一個原因。

再如汗出，也是如此。從部位上分，有股內(nèi)汗、頭汗、額上汗出、手足濈然汗出、額上微汗出，等等；從程度上分，有小汗、大汗、汗出多、微似汗出、遂漏不止、無汗、汗出不止、極汗出，等等；從類別上分，有自汗、盜汗、喘汗，等等；從情狀上分，有汗出濈濈然者、翕翕汗出，等等。再加上與發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、喘、渴、短氣、煩、譫語、嘔、吐利、厥關(guān)系的描述，都對病證的判斷有很大幫助。正是由于張仲景在描述癥狀上的精細(xì)入微，才讓我們在判斷病情、確定治法時有章可循?！短綇V記》記載：“初郡張仲景總角造颙，颙謂曰：‘君用思精密，而韻不能高，將為良醫(yī)矣?！倬昂蠊衅嫘g(shù)”［2］?？梢姡瑥堉倬氨旧硭季S精細(xì)，所以才有如此細(xì)致入微的癥狀描述。

其次，相同或相似癥狀在不同條文中的出現(xiàn)，作為比較與補(bǔ)充，既可以說明相關(guān)癥狀的主治，也能從不同描述中闡明病因病機(jī)。如“譫語”一詞，在《傷寒論》中出現(xiàn)35次，從癥狀描述及適應(yīng)方劑來看，多為陽明熱實可下之證，其病機(jī)：“胃中熱盛，上乘于心，心為熱冒，則神昏亂而語言多出，識昏不知所以然，遂言無倫次而成譫妄之語”（《傷寒明理論》）［3］。但《傷寒論·辨發(fā)汗后病脈證并治》中卻明言：“發(fā)汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯和其榮衛(wèi)，以通津液，后自愈”。補(bǔ)充說明了“若發(fā)汗過多，大亡氣液而發(fā)譫語者，乃津枯致燥之譫語，非熱甚內(nèi)實之譫語，不可下也”［4］。二者結(jié)合，說明陽明熱而影響心神，既可因?qū)崯幔部梢虬l(fā)汗多，津液布散不及所致之熱。

再次，同一方中不同癥狀可形成比較與相互補(bǔ)充的關(guān)系。如白虎加人參湯，以清熱益氣生津，治療口大渴、舌燥、心煩等陽明里熱熾盛，耗傷津液證。但從相關(guān)條文中的“表里俱熱、時時惡風(fēng)”“無大熱”可知，或有表邪未盡，但里熱為主。而“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯”一條，則提示表有寒邪為白虎湯類的禁忌證。同一方中不同癥狀的比較、補(bǔ)充，讓我們能更深入地理解經(jīng)方及其適應(yīng)證。

3 見病知源

張仲景雖然非常看重脈象及癥狀，但是，不可能僅將紛繁的脈象、癥狀與治法緊密相連，還是要從各種征象中看到其背后的病因病機(jī)，才能進(jìn)一步了解病情。所以，《傷寒雜病論》序中說“庶可以見病知源”，希望讀者見到疾病，就能夠了解其本源，以求有更大的收益。我們也可以看到，《傷寒論》中有多處證因相對應(yīng)的條文。如“辨太陽病脈證并治”中的“太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨，復(fù)加燒針，因胸?zé)?，面色青黃，膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈”，既說明太陽病發(fā)汗發(fā)熱惡寒，復(fù)下，導(dǎo)致心下痞的原因是“表里俱虛，陰陽氣并竭”，又強(qiáng)調(diào)再加燒針，火氣內(nèi)攻，更損其陰，則會出現(xiàn)胸?zé)?、面色青黃、膚瞤等陰盡陽竭之惡證，如只是面色微黃，手足溫，說明土見回生之色，且陽氣回于四末，易痊愈。再如“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也”，指出厥證的病因病機(jī)為陰陽氣不相順接，癥狀為手足逆冷。

《傷寒論》和《金匱要略》中有多處以“所以然”“所以”來解釋病因病機(jī)的句子。如“下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，內(nèi)外俱虛故也”，說明下后又發(fā)汗所導(dǎo)致的振寒、脈微細(xì)的病機(jī)為“內(nèi)外俱虛”：“以下之失宜，則內(nèi)守之陽虛，故脈微細(xì)也。以汗之失宜，則外固之陽衰，故振寒也”。又如“陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者。胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦”，說明胃中虛冷不能食，再誤以寒藥攻之，則一定會導(dǎo)致噦癥。胃中虛冷則是癥狀出現(xiàn)的病因。再如《金匱要略》中：“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當(dāng)汗出，陰陽乃復(fù)。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之”，即說明產(chǎn)婦郁冒的原因為“血虛而厥，厥而必冒”，又說明“頭汗出”為“血虛下厥，孤陽上出”，同時又指出“產(chǎn)婦喜汗出”的原因為：本陰血虛而陽氣盛，汗出可使陽氣得以外泄而解，使陰陽和復(fù)。

除了“所以然”，作者還多用“故”來解釋病因病機(jī)，多達(dá)百處。如“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈”，指出這里的“小便不利”并非因飲邪停蓄于膀胱，而是因大下后又發(fā)汗，導(dǎo)致津液虧虛。有時“故”也提示病因并指出治療方向及用藥，如“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”“自利不渴，知為太陰本藏有寒也，故當(dāng)溫之”［4］，治療方劑則為四逆類。

《傷寒論》及《金匱要略》中常以證名對照，從對“名”的考察中，可以推出其所要指明的病因病機(jī)。如“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)（一作緩）者，此名濕痹（一云中濕）。濕痹之候，其人小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”。這里，將濕痹病名與證候、脈象對應(yīng)，即指明病因。也可從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中推導(dǎo)其病機(jī)：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”（《素問·痹論》）［5］。著痹，主要特色為附著于某處，這里即附著于關(guān)節(jié)，而痹的主要癥狀為疼痛，所以此處為關(guān)節(jié)疼痛。另，“濕盛則濡瀉”“小便不利，大便反快者，濕即水，水不外滲，則橫流不遵故道”［4］。有時作者還在證名對應(yīng)的同時，特別指出病因病機(jī)，如“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，此名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也”。

有的相同或者相近病名也可以幫助建立病因病機(jī)之間的聯(lián)系。如水逆與火逆證。“逆”為“屰”之后來用字，“屰”在甲骨文中是倒立的人形，所以“逆”“屰”有“倒”“不順”等義。五苓散之水逆證，為水入不下，卻上逆而吐，考其病因則為“乃熱邪挾積飲上逆，故外水格而不入也”［4］?；鹉孀C之火邪上沖，陽不下通，而致“病從腰以下必重而痹”，明確指出腰以下重著而痹的原因非風(fēng)寒濕，而因“火逆不相交通”，因此“示人欲治其痹，宜先治其火也”［4］。此二病名，水逆為主要癥狀，火逆為病因病機(jī)，但皆可從病名與癥狀聯(lián)系對病因病機(jī)進(jìn)行考察，以確立治療方法。

作者還以不同病名之間癥狀異同的對照來揭示病因病機(jī)，確定治法。如結(jié)胸與藏結(jié)：“問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白胎滑者，難治”。從癥狀對比看，“如結(jié)胸狀”，說明藏結(jié)亦有“按之硬痛”證，但“飲食如故”，說明結(jié)胸應(yīng)有不能飲食證；從脈象比較來看，結(jié)胸為寸浮關(guān)沉，藏結(jié)為寸浮關(guān)小細(xì)沉緊。結(jié)合脈證，則可知結(jié)胸為實證，藏結(jié)為虛寒。

此外，《傷寒論》中有相同相似條文，描述相近癥狀，卻在不同方證中出現(xiàn)，這時便需要推導(dǎo)病因病機(jī)和所隱含的不同病證來理解條文。如豬苓湯條文：“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”與五苓散條文：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之”。二者都有脈浮、發(fā)熱（微熱）、小便不利、渴欲飲水（消渴），所描述癥狀基本相同，但是一則用豬苓湯，一則用五苓散。所以可推求二者雖癥狀基本相同，但病因病機(jī)卻應(yīng)有所差異。五苓散中有桂枝、白術(shù)，主氣，所治為膀胱氣化不利之蓄水；而豬苓湯中有阿膠、滑石，主治為津液不足，熱傷津液加之蓄水。也就是說，五苓散證中的熱邪重在使氣化不利，而豬苓湯中的熱邪則更使津液虧虛。也可從五苓散在太陽病篇而豬苓湯在陽明病篇可知，太陽膀胱經(jīng)主一身之表，所以偏于表偏于氣，陽明病已經(jīng)入里，所以更易傷津液。所以趙羽皇注解為：“故利水之法，于太陽用五苓者，以太陽職司寒水，故加桂以溫之，是暖腎以行水也；于陽明、少陰用豬苓者，以二經(jīng)兩關(guān)津液，特用阿膠、滑石以潤之，是滋養(yǎng)無形以行有形也。利水雖同，寒溫迥別，惟明者知之”［4］。這二者或有發(fā)汗無汗之癥狀不同，其實未必僅是如此，影響氣化之癥狀或許五苓散證有，而影響津液之癥狀或許豬苓湯證有。五苓散的服用方法有“多飲暖水”，也可看出其幫助氣化蒸騰之功效。而從五苓散癥狀中的“消渴”與豬苓湯證中的“渴欲飲水”之細(xì)微不同，可知五苓散證中因前有胃中干，后有氣化不利，所致消渴明顯更重。正如《醫(yī)宗金鑒》所言：“今邪熱熏灼，燥其現(xiàn)有之津，飲水不化，絕其未生之液，津液告匱，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表熱，內(nèi)輸水府，則氣化津生，熱渴止、而小便利矣”［4］。

從以上內(nèi)容可知，張仲景并非只是重視脈證與治法的對應(yīng)，更是將“見病知源”即揭示病因病機(jī)作為主要方向，希望讀者能夠深入理解中醫(yī)理論，并從中觀照到脈證—病因病機(jī)—治法的聯(lián)系，這種聯(lián)系的建立有的是在文中直接指出，有的是通過癥狀、脈象、病名等的比較，有的則是希望讀者在熟悉相關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上自己推導(dǎo)而出，即：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。