探析公立醫(yī)院如何有效實(shí)施全面預(yù)算管理

文/王琳琳（雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院）

所謂全面管理，就是以醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，測算和籌劃醫(yī)院的經(jīng)營活動和財務(wù)指標(biāo)，并對醫(yī)院財務(wù)及非財務(wù)資源進(jìn)行合理配置，監(jiān)督并分析執(zhí)行過程，評價和反饋執(zhí)行結(jié)果，推動醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。全面預(yù)算管理強(qiáng)調(diào)的是全員參與預(yù)算管理，全面涵蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)范圍，并對預(yù)算管理進(jìn)行全流程跟蹤。根據(jù)國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕30 號文件對醫(yī)療改革的相關(guān)要求，全面預(yù)算管理反映了公立醫(yī)院在未來某一特定期間內(nèi)以增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性為目的，以醫(yī)療活動為起點(diǎn)，進(jìn)而對醫(yī)療業(yè)務(wù)中產(chǎn)生的各類數(shù)據(jù)，如收入數(shù)據(jù)、支出數(shù)據(jù)、現(xiàn)金數(shù)據(jù)等進(jìn)行科學(xué)測算并編制報表、起草相關(guān)管理制度等行為，幫助管理人員進(jìn)行計劃、協(xié)調(diào)、控制和績效評價。

一、全面預(yù)算管理概念闡述

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，將現(xiàn)金流量作為其中的關(guān)鍵內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行有效劃分，對各處（室）下達(dá)目標(biāo)，全過程監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動，對于最終所實(shí)現(xiàn)的業(yè)績目標(biāo)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格考評以及管理等。同時，鼓勵所有工作人員共同參與其中，實(shí)施戰(zhàn)略性管理方法，這也是促進(jìn)醫(yī)院管理面向現(xiàn)代化發(fā)展的重要途徑。全面預(yù)算管理旨在通過預(yù)算、控制、協(xié)調(diào)、考核等手段，對醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行控制，從而達(dá)到戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。

二、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的重要性探討

在相關(guān)部門下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》中明確指出，公立醫(yī)院的核心工作內(nèi)容應(yīng)該是預(yù)算管理和財務(wù)管理，對公立醫(yī)院提出了建立和實(shí)施全面預(yù)算管理的要求[1]。實(shí)行全面預(yù)算管理，對內(nèi)可以規(guī)范公立醫(yī)院的發(fā)展道路，防范各類風(fēng)險，發(fā)揮其主要職能，提升日常運(yùn)營效率；對外可以用于如財政部門、衛(wèi)健委等上級機(jī)構(gòu)的例行檢查，醫(yī)院等級評審，創(chuàng)建各級文明單位，統(tǒng)計部門數(shù)據(jù)整合等。

除此之外，在加強(qiáng)公立醫(yī)院自身精細(xì)化管理方面，全面預(yù)算管理也有相當(dāng)出色的表現(xiàn)，一是有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，成為醫(yī)院現(xiàn)階段起點(diǎn)與戰(zhàn)略目標(biāo)之間的橋梁，起到指導(dǎo)具體工作、監(jiān)督具體工作和解釋具體工作的作用；二是有助于加強(qiáng)各類成本管理，避免不合理的費(fèi)用開支，對建立公立醫(yī)院新時代管理制度、增強(qiáng)綜合競爭力有著十分重要的意義；三是有助于保持公立醫(yī)院具有公益性，規(guī)范公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

三、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理過程中存在的問題

（一）公立醫(yī)院內(nèi)部全面預(yù)算管理制度滯后

我國大部分公立醫(yī)院管理者只注重發(fā)展臨床治療水平和科研學(xué)術(shù)水平，對全面預(yù)算管理往往都是漠不關(guān)心的態(tài)度，并不會給予足夠的重視，甚至粗淺地將“全面預(yù)算”理解成“財務(wù)預(yù)算”，直接將相關(guān)的工作交給財務(wù)部門，由財務(wù)部門來處理全面預(yù)算管理的大部分事務(wù)性工作。而對財務(wù)部門而言，每年又有財政部門的年度部門預(yù)算這項(xiàng)重點(diǎn)工作，由于年度部門預(yù)算與全面預(yù)算的口徑、科目和報表存在部分差異，且年度部門預(yù)算的重心在財政撥款收入上，并不會太關(guān)注醫(yī)院本身的主營業(yè)務(wù)收入，盲目地對財務(wù)預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行評估，忽略了其與業(yè)務(wù)收入的協(xié)同作用，最終導(dǎo)致財務(wù)部門需要做兩份不同口徑的預(yù)算。同時由于公立醫(yī)院具有公益性質(zhì)，需要不計成本地承擔(dān)上級分派的相關(guān)任務(wù)，這就使管理者很容易產(chǎn)生只重視公益性而忽視經(jīng)濟(jì)性的思想，覺得盈虧都是國家的，只需要完成公益方面的任務(wù)即可，這也導(dǎo)致很多公立醫(yī)院存在常年虧損的情況。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算編制缺乏科學(xué)性

預(yù)算編制作為實(shí)施全面預(yù)算的一個重要環(huán)節(jié)，其重要性不言而喻。如果預(yù)算編制不夠科學(xué)，將會對后續(xù)的預(yù)算管理工作產(chǎn)生很大的影響。目前，我國公立醫(yī)院的預(yù)算編制存在著一些不合理的地方，具體表現(xiàn)為：一是醫(yī)院的預(yù)算管理方法缺乏科學(xué)性，許多醫(yī)院在預(yù)算編制時都采取了相對容易、工作量較小的增量預(yù)算、固定預(yù)算等方法。但是，隨著外部環(huán)境的變化和內(nèi)部管理的要求，這兩種預(yù)算編制方式已經(jīng)不能夠滿足醫(yī)院發(fā)展的需求。二是公立醫(yī)院在預(yù)算編制的過程中，很多部門未能默契配合，各個部門在編制自身預(yù)算時并沒有認(rèn)真地對待，這樣做僅僅是為了應(yīng)對審查，造成了預(yù)算資料的不科學(xué)，預(yù)算不能夠?qū)嶋H落地實(shí)施，無法起來剛性約束作用。三是預(yù)算項(xiàng)目不夠細(xì)化，內(nèi)容不具體，沒有充分的研究和論證，可能導(dǎo)致預(yù)算不全面，部分迫切需要的項(xiàng)目執(zhí)行得不到合理的資源支撐，影響醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展[2]。

（三）公立醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算執(zhí)行力不足，缺乏制約力

在預(yù)算執(zhí)行過程中，由于其所牽涉到的內(nèi)容較多，所以在整體上具有明顯的綜合性。財務(wù)人員不僅應(yīng)該具有扎實(shí)的財務(wù)會計理論知識，而且對醫(yī)院人力資源管理、采購管理、醫(yī)療教學(xué)科研工作有深刻的認(rèn)知，但財務(wù)人員自身業(yè)務(wù)水平不高，無法引導(dǎo)其他各項(xiàng)工作順利開展，導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算管理推進(jìn)緩慢，無法發(fā)揮預(yù)算的管控職能。

此外，預(yù)算執(zhí)行管控不嚴(yán)，缺少制約力，導(dǎo)致管理人員對整個執(zhí)行過程的把握不到位，無法確保執(zhí)行效率。預(yù)算調(diào)整不能對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件及時反應(yīng)并發(fā)揮有效監(jiān)控作用；不能與成本核算、會計核算的口徑保持一致，導(dǎo)致預(yù)算調(diào)整、執(zhí)行、分析等脫節(jié)；不能與臨床、醫(yī)技、護(hù)理、后勤等數(shù)據(jù)保持對稱關(guān)系，導(dǎo)致預(yù)算指標(biāo)后期追蹤、整改、反饋乏力。二是對內(nèi)部監(jiān)督管理的考核力度不夠。事中預(yù)算調(diào)整可能會影響成本控制或財政資金使用范圍，事后預(yù)算考評的二、三級考核指標(biāo)可能與全面預(yù)算管理的目標(biāo)不一致，考核指標(biāo)與實(shí)際的預(yù)算科室之間關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，導(dǎo)致考核工作無法有效落實(shí)，考核結(jié)果不公允不客觀，會違背年終考核的初衷。三是部分公立醫(yī)院在預(yù)算調(diào)整、上報上級等環(huán)節(jié)中無調(diào)整記錄、審核記錄或簽發(fā)記錄，沒有核對年初制定的預(yù)算報表與年末編制的決算報表在會計制度、口徑和科目方面是否一致，以及表內(nèi)數(shù)據(jù)的邏輯關(guān)系，表與表之間的邏輯關(guān)系是否科學(xué)合理[3]。

（四）公立醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理信息化應(yīng)用程度低

公立醫(yī)院在發(fā)展的過程中，首先對于信息化建設(shè)的投入較少，會過多地將資金投入能直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的固定資產(chǎn)購置上，比如醫(yī)療設(shè)備等，大多數(shù)公立醫(yī)院還未對預(yù)算管理實(shí)行信息化，處于手工階段，無法實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理的信息化，導(dǎo)致人工的統(tǒng)計管理不僅工作量大，而且效率也很低。而且預(yù)算在實(shí)際執(zhí)行過程中人為干預(yù)影響比較大，無法發(fā)揮預(yù)算的剛性約束作用。其次，預(yù)算管理牽扯各個部門之間的利益關(guān)系，日常工作中需要各部門之間加強(qiáng)協(xié)調(diào)和溝通，然而采用手工的預(yù)算管理模式，使各部門之間缺少一個共享的數(shù)據(jù)平臺，無法在第一時間內(nèi)獲取到相關(guān)數(shù)據(jù)，從而難以實(shí)現(xiàn)預(yù)算過程的實(shí)時動態(tài)監(jiān)控，不能為醫(yī)院管理層及時準(zhǔn)確地提供預(yù)算執(zhí)行預(yù)判信息。同時，在編制預(yù)算時，因資料獲得的滯后及非直觀性，使得各個部門缺乏對預(yù)算的參與度，無法主動投入[3]。最后，各個信息系統(tǒng)之間相互孤立，不能有效對接，容易產(chǎn)生“信息孤島”，比如預(yù)算管理系統(tǒng)和醫(yī)院HIS 系統(tǒng)之間未做到互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)不能共享，影響預(yù)算管理的質(zhì)量和效率。

四、公立醫(yī)院優(yōu)化全面預(yù)算管理工作的具體途徑

（一）建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度

1.突出管理約束，完善預(yù)算管理制度

在全面預(yù)算管理制度體系下，需著重加強(qiáng)以下三方面工作：一是修訂了全面預(yù)算管理制度，規(guī)范了預(yù)算審批、執(zhí)行、調(diào)整流程。重點(diǎn)加強(qiáng)了對預(yù)算執(zhí)行偏離原因分析，完善了預(yù)算考核辦法，促使各歸口部門牢固樹立合理測算年度收支，勤儉節(jié)約辦事業(yè)的預(yù)算管理意識。二是對預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、分析實(shí)行全流程信息化管理，有效提升預(yù)算管理效率。預(yù)算信息化建設(shè)是全面預(yù)算管理的保證，其不僅可以將預(yù)算控制的關(guān)口向前移動，還可以實(shí)現(xiàn)預(yù)算與成本、績效、會計核算、資金與資產(chǎn)管理等信息的互聯(lián)互通，將內(nèi)部控制的理念和方法用信息化的方式實(shí)現(xiàn)。我院通過建設(shè)“會計核算一體化”系統(tǒng)，緊密地將預(yù)算制度和計算機(jī)信息管理系統(tǒng)聯(lián)系在一起，及時地了解各部門的預(yù)算編制和執(zhí)行情況，開展云計算管理，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。同時以信息化為抓手，加強(qiáng)了預(yù)算剛性約束，強(qiáng)化了對成本的管控力度。三是落實(shí)科技領(lǐng)域“放管服”政策，組織修訂科研經(jīng)費(fèi)使用辦法，優(yōu)化科研經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制、指標(biāo)批復(fù)、經(jīng)費(fèi)報銷、經(jīng)費(fèi)查詢、科研耗材出入庫等環(huán)節(jié)的流程，為科研人員提供方便快捷的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了財務(wù)與科研數(shù)據(jù)的無縫銜接，有效增強(qiáng)了部門間協(xié)作和資源共享[4]。

2.建立全面預(yù)算管理的組織體系，調(diào)動科室管理積極性

通過完善全面預(yù)算管理制度，對預(yù)算管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)、預(yù)算編制及審批、預(yù)算執(zhí)行及調(diào)整、預(yù)算分析及考核做出明確的安排，讓全院廣大干部職工明白，全面預(yù)算管理不是財務(wù)處一個部門的事，其中“全面”指的是“全口徑、全過程、全員、全方位”，覆蓋了醫(yī)院所有的人力、財力、物力。完善全面預(yù)算管理組織體系，應(yīng)包括：全面預(yù)算管理委員會，預(yù)算管理辦公室，預(yù)算管理直接管理部門，管理體系應(yīng)涵蓋醫(yī)院的所有部門，保證在醫(yī)院內(nèi)部將預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行層層分解。

（二）科學(xué)確定預(yù)算編制指標(biāo)，提高預(yù)算編制效率

首先，預(yù)算編制內(nèi)容要全面。涵蓋收入預(yù)算、支出預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算、專用基金預(yù)算等。在編制收支預(yù)算時，要準(zhǔn)確掌握醫(yī)院人員情況、資產(chǎn)狀況、科室醫(yī)療業(yè)務(wù)量等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，如在編職工和招聘職工人數(shù)、專用設(shè)備和通用設(shè)備等資產(chǎn)分布和使用情況、門急診人次、床位開設(shè)情況等。要以醫(yī)院年度經(jīng)營計劃、人員狀況、工作任務(wù)、有關(guān)開支定額標(biāo)準(zhǔn)的物資供應(yīng)計劃以及物價變動因素等為依據(jù)，對沒有支出定額的情況下，以實(shí)際情況為依據(jù)進(jìn)行測算[5]。

其次，預(yù)算編制程序要到位。通常按照“二上二下”程序進(jìn)行，預(yù)算管理委員會根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和年度工作計劃設(shè)定預(yù)算目標(biāo)，對于預(yù)算執(zhí)行科室而言，根據(jù)上一年度預(yù)算的完成情況以及具體的工作安排，對本處室下年度預(yù)算進(jìn)行編制，財務(wù)部門對各預(yù)算部門申報的預(yù)算進(jìn)行分類、匯總；初步審核后，按照相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合預(yù)算科室的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對科室預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，提交預(yù)算管理委員會審查。財務(wù)部門按照預(yù)算管理委員會審查通過的預(yù)算控制數(shù)，下達(dá)各科室預(yù)算控制數(shù)；預(yù)算科室按照預(yù)算控制數(shù)調(diào)整本部門預(yù)算報財務(wù)部門；財務(wù)部門再根據(jù)預(yù)算科室上報的預(yù)算調(diào)整數(shù)匯總編制醫(yī)院預(yù)算草案，將確定的預(yù)算草案報黨委會（院長辦公會）討論通過后，提交職工代表大會審議。財務(wù)部門將職工代表大會審議通過的預(yù)算下達(dá)各預(yù)算執(zhí)行科室。

最后，醫(yī)院應(yīng)該按照不同的預(yù)算項(xiàng)目的特點(diǎn)和需要，選擇不同的預(yù)算編制方法，也可以將多種預(yù)算方法相結(jié)合，同時要加強(qiáng)重要預(yù)算項(xiàng)目的論證，確保預(yù)算編制有理有據(jù)科學(xué)合理。

（三）完善全面預(yù)算管理監(jiān)督機(jī)制，施加一定的制約力

預(yù)算執(zhí)行中，公立醫(yī)院應(yīng)高度重視預(yù)算執(zhí)行動態(tài)監(jiān)控工作，將重點(diǎn)放在加強(qiáng)部門內(nèi)部控制上，加速構(gòu)建醫(yī)院資金運(yùn)用的全流程內(nèi)部控制機(jī)制，將項(xiàng)目立項(xiàng)、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、績效管理等每一個階段的職責(zé)都明確到人、落實(shí)到位，從而對業(yè)務(wù)和管理風(fēng)險進(jìn)行有效的防范。同時，將內(nèi)部控制建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)和廉政建設(shè)進(jìn)行深度融合，對內(nèi)控與紀(jì)檢聯(lián)動機(jī)制進(jìn)一步完善，對內(nèi)控執(zhí)行情況的監(jiān)督進(jìn)行強(qiáng)化，并且強(qiáng)化權(quán)力運(yùn)行的監(jiān)督，構(gòu)建完善相應(yīng)的制度，健全監(jiān)督聯(lián)動機(jī)制，形成監(jiān)督合力，強(qiáng)化調(diào)查報告，促進(jìn)監(jiān)督結(jié)果的精確應(yīng)用，進(jìn)一步提高預(yù)算執(zhí)行效率。

（四）加快預(yù)算管理信息化建設(shè)進(jìn)程

公立醫(yī)院要想提高管理效率，就要在信息化建設(shè)方面加大人力、物力、財力投入。同時預(yù)算信息化建設(shè)要和醫(yī)院整體信息化體系相融合，發(fā)揮最大的運(yùn)行效率。醫(yī)院要對原有的管理系統(tǒng)，如財務(wù)管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、HIS 業(yè)務(wù)系統(tǒng)等進(jìn)行梳理，利用信息軟件接口把所有的管理系統(tǒng)連接在一起，打通信息數(shù)據(jù)間的壁壘，實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的共享，提升數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和運(yùn)行管控效率。與此同時，積極引進(jìn)培養(yǎng)信息化技術(shù)人才，大力挖掘信息技術(shù)潛力，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需求，適時更新信息技術(shù)軟件，以便提高醫(yī)院管理水平[6]。

第一，基于現(xiàn)有的內(nèi)部管理信息系統(tǒng)，具體應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部，需要結(jié)合實(shí)際開展信息化建設(shè)，避免管理方面的不規(guī)范，促使信息化建設(shè)有效統(tǒng)一。如，醫(yī)院可依據(jù)實(shí)際的標(biāo)準(zhǔn)，利用信息技術(shù)，對藥品和人員以及科室、衛(wèi)生耗材等進(jìn)行規(guī)范化管理，以此實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)以及醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)有效聯(lián)網(wǎng)。第二，全面預(yù)算管理系統(tǒng)應(yīng)該建構(gòu)包括基礎(chǔ)數(shù)據(jù)模塊、數(shù)據(jù)收集模塊；預(yù)算編制、審批、執(zhí)行等模塊。通過基礎(chǔ)模塊的設(shè)置促進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，依據(jù)單個平臺開展數(shù)據(jù)的有效檢索，提高數(shù)據(jù)應(yīng)用價值。

五、結(jié)束語

綜上所述，將全面預(yù)算管理理念與公立醫(yī)院治理相結(jié)合是一種全新的管理手段，其是指在通過對各種經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行合理配置、合理使用、有效控制與有效考核的一種有效方法。公立醫(yī)院作為實(shí)施主體，更應(yīng)該明確全面預(yù)算管理的基本概念和基本原則，對全面預(yù)算管理預(yù)算工作環(huán)節(jié)進(jìn)行明確，明確信息化建設(shè)也是全面預(yù)算管理的重要組成部分等內(nèi)容。隨著我國改革開放進(jìn)入新時代，公立醫(yī)院也承擔(dān)了越來越多的社會責(zé)任和公益任務(wù)，所以更應(yīng)該深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革。隨著全面預(yù)算管理理念不斷普及，體系建設(shè)將會更加完善，更有助于促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，更能鞏固公立醫(yī)院在現(xiàn)行醫(yī)療保障體系中的重要地位。