后牙區(qū)種植義齒食物嵌塞影響因素和治療對(duì)策

邵湘庭,鄧淞文,張思思,張正儀,傅柏平

食物嵌塞為種植修復(fù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,容易導(dǎo)致軟硬組織缺損、鄰面齲、種植體周圍炎等疾病[1-3]。在后牙區(qū),行種植義齒修復(fù)后的患者發(fā)生食物嵌塞的概率顯著高于牙周健康的人群[4]。本文通過(guò)回顧種植義齒食物嵌塞的相關(guān)研究,探討后牙區(qū)種植修復(fù)體與相鄰天然牙間垂直型和水平型食物嵌塞的影響因素,根據(jù)食物嵌塞病因,為臨床醫(yī)生選擇適當(dāng)治療方案提供參考。

1 流行病學(xué)

后牙區(qū)種植修復(fù)后3～168個(gè)月內(nèi)與相鄰天然牙發(fā)生食物嵌塞概率為33.0%～66.9%,顯著高于牙周健康人群(2.9%～4.0%)[4-8]。種植義齒與相鄰天然牙間的鄰接觸喪失是種植修復(fù)后食物嵌塞的主要病因,10年內(nèi)發(fā)病率為43%～66%[3,6,9-11]。其中,40%～63%鄰接觸喪失患者可意識(shí)到該位點(diǎn)發(fā)生食物嵌塞,且最易發(fā)生于種植義齒與近中天然牙之間[3,5,8]。

2 臨床分類

水平型食物嵌塞:種植義齒周圍齦乳頭未充盈,導(dǎo)致食物從水平方向進(jìn)入鄰間隙[2,12]。其對(duì)牙周組織壓迫較小,患者一般無(wú)不適癥狀,嵌塞食物較容易去除,因此一些學(xué)者稱其為食物滯留[12]。

垂直型食物嵌塞:牙合面堆積的食物在牙合力下通過(guò)相鄰牙間的通道垂直進(jìn)入鄰間隙并滯留其中[4,13]。

3 影響因素

3.1 后牙種植區(qū)與天然牙的差異

3.1.1 軟硬組織

后牙區(qū)種植體植入深度與鄰牙的相對(duì)位置影響植體與鄰牙間的骨水平。大多數(shù)情況下,單顆種植體與天然牙間牙槽骨最高點(diǎn)靠近天然牙側(cè),比牙槽骨最低點(diǎn)平均高出約3 mm。因種植體周圍缺乏天然牙的穿通纖維,植體間或植體與天然牙間齦乳頭高度均較天然牙間低。植體周圍牙齦厚度不足2.0 mm可能導(dǎo)致牙槽嵴骨喪失,從而影響齦緣高度[7,14-15]。同樣,植體周圍的牙槽嵴高度也影響齦緣高度。因此,鄰接為天然牙對(duì)種植體附近的軟組織水平有積極的影響[4]。近幾年相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),種植義齒穿齦輪廓(emergence profile)的形狀和尺寸對(duì)周圍軟硬組織的長(zhǎng)期穩(wěn)定有顯著影響,適合的基臺(tái)和適當(dāng)?shù)拇l輪廓設(shè)計(jì)可以更好地維持骨水平,減少種植體周圍的生物學(xué)并發(fā)癥[16-19]。然而,研究顯示,種植義齒和天然牙鄰接區(qū)齦方與牙槽骨嵴間的齦間隙區(qū)(embrasure surface area)的大小對(duì)食物嵌塞的影響比齦乳頭是否充盈更顯著[4,8]。

3.1.2 鄰接觸區(qū)大小、位置和形態(tài)

正常后牙鄰接觸區(qū)是以頰舌向?yàn)殚L(zhǎng)軸的橢圓形。下頜第一前磨牙遠(yuǎn)中接觸區(qū)偏頰齦2/3,上頜第一前磨牙、上下頜第二前磨牙和第一磨牙近中鄰接觸區(qū)偏頰牙合1/3,第一磨牙遠(yuǎn)中面和其余后牙鄰接區(qū)在近牙合緣中1/3處。后牙鄰接觸區(qū)面積為1.49～8.35 mm2[20]。后牙鄰接觸區(qū)近中多為凹面,遠(yuǎn)中接觸區(qū)保持凸面,這樣的牙列凹凸形態(tài)顯示出較高的機(jī)械穩(wěn)定性,利于防止食物嵌塞。

種植義齒鄰接天然牙形態(tài)異常,如扭轉(zhuǎn)、傾斜或鄰面齲壞等均會(huì)增加食物嵌塞的風(fēng)險(xiǎn)[2,21]。種植義齒鄰接天然牙是否接受過(guò)牙髓治療、對(duì)頜牙齒狀態(tài)與鄰接觸喪失有關(guān)[22]。許多研究顯示,瓷、復(fù)合樹脂與牙釉質(zhì)耐磨性能差距較大,種植體上部的全瓷冠若與相鄰天然牙面或復(fù)合樹脂充填體長(zhǎng)時(shí)間互相磨損,發(fā)生鄰接觸喪失的概率更高。若相鄰天然牙經(jīng)根管治療后未行冠修復(fù)治療,因脫水脆性增加,耐磨性能顯著下降,更易發(fā)生鄰接觸喪失[23]。若因長(zhǎng)時(shí)間缺牙導(dǎo)致對(duì)頜牙伸長(zhǎng)形成充填式牙尖,發(fā)生食物嵌塞風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[2,5]。D?rfer指出,若恢復(fù)鄰接觸區(qū)正常的解剖形態(tài)、大小和位置,食物嵌塞只會(huì)發(fā)生在咀嚼過(guò)程中種植修復(fù)體與鄰牙分開時(shí),或靜止?fàn)顟B(tài)存在較大間隙時(shí)[24]。鄰接觸區(qū)位置和形態(tài)影響齦間隙區(qū),因此,制作種植修復(fù)體時(shí)可適當(dāng)增加鄰接觸面積,減少牙間鄰間隙的空間[4-5,15]。

3.1.3 鄰間隙及鄰接強(qiáng)度

健康人生理狀態(tài)下牙間隙寬度應(yīng)<60 μm[13,25],研究發(fā)現(xiàn),牙間隙在0.1～0.3 mm時(shí)食物嵌塞的癥狀最明顯。當(dāng)牙間隙>0.33 mm時(shí),食物殘?jiān)菀妆磺宄?不會(huì)對(duì)牙周組織產(chǎn)生壓迫損傷[26]。天然牙鄰接強(qiáng)度受許多因素影響[12]。研究指出,即使種植義齒與天然牙鄰面接觸緊密,也可能無(wú)法完全防止食物嵌塞[4,25,27-28]。植體鄰接觸強(qiáng)度過(guò)大,短期內(nèi)鄰接觸強(qiáng)度即會(huì)下降,對(duì)天然牙產(chǎn)生類似于正畸力的作用,加速鄰接觸喪失[28]。

3.1.4 鄰接觸喪失與創(chuàng)傷性牙合

種植修復(fù)后鄰接觸喪失為植體周圍食物嵌塞的最主要病因[3,6,9-11],天然牙與種植義齒由于周圍骨改建的差異性導(dǎo)致鄰接觸喪失發(fā)生概率更高[3,10]。后牙發(fā)生概率高于前牙[6]。后牙缺失后,余留后牙承受過(guò)大咬合力可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性牙合[29],加劇鄰面磨耗,從而發(fā)生種植義齒周圍天然牙的病理性移位,加快鄰接觸喪失。鄰面磨耗常見(jiàn)于17～48 歲的個(gè)體,據(jù)統(tǒng)計(jì)牙齒每年因磨耗向近中移動(dòng)約4～5 μm[2,28]。此外,創(chuàng)傷性咬合會(huì)導(dǎo)致牙合面磨耗或邊緣嵴處牙體缺損,加速邊緣嵴處臺(tái)階充填式牙尖的形成,導(dǎo)致鄰接觸喪失[2,30]。Greenstein等[31]研究發(fā)現(xiàn)成年后顱面部近中向、頰向和垂直向上的細(xì)微生長(zhǎng)可導(dǎo)致牙齒移動(dòng)。然而,Daftrary等[31-33]認(rèn)為這種情況并不是導(dǎo)致鄰接觸喪失的主要原因。

3.2 上部修復(fù)

3.2.1 基臺(tái)連接方式

使用外六邊形和內(nèi)八邊形基臺(tái)連接的種植固定義齒與內(nèi)六邊形基臺(tái)相比,更容易發(fā)生鄰接觸喪失,這表明不同基臺(tái)連接產(chǎn)生的微動(dòng)可能影響鄰接的穩(wěn)定性[23,34-35]。

3.2.2 固位方式

與多個(gè)基臺(tái)螺絲固位的種植義齒相比,單顆種植修復(fù)體鄰接觸喪失發(fā)生率較低,可能是因?yàn)閱晤w螺絲在負(fù)載下更容易發(fā)生應(yīng)力變形,從而消除相鄰天然牙施加的力[6,36]。

3.3 患者相關(guān)因素

3.3.1 感知因素

患者對(duì)食物嵌塞的感知具有主觀性,可能對(duì)特定位點(diǎn)食物嵌塞敏感度高,而忽略其他牙位鄰間隙的食物嵌塞[5]?；颊邔?duì)垂直型食物嵌塞的敏感度高于水平型食物嵌塞[8]。研究報(bào)告指出,種植義齒發(fā)生鄰接觸喪失不會(huì)增加患者對(duì)該區(qū)域食物嵌塞的敏感度[3,22]。

3.3.2 系統(tǒng)性疾病及牙周炎患者

糖尿病患者邊緣骨丟失風(fēng)險(xiǎn)增大,影響植體穩(wěn)定性[23,37-38]。種植修復(fù)患者中牙周病患者占大部分[37-38]。相同咬合力下,牙周情況差的種植義齒比天然牙更容易移位,植體穩(wěn)定性差會(huì)增加鄰接觸喪失風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.3.3 不良生活習(xí)慣人群

吸煙為鄰接觸喪失高風(fēng)險(xiǎn)因素之一[23],吸煙、飲酒皆會(huì)影響軟硬組織改建,遠(yuǎn)期隨訪中出現(xiàn)食物嵌塞概率增高。

3.3.4 口腔副功能

緊咬牙、磨牙癥患者容易咬合過(guò)載,加速牙合面及鄰面磨耗,發(fā)生機(jī)械或生物學(xué)并發(fā)癥,影響植體周食物嵌塞的發(fā)生概率[2,23]。

4 治療與預(yù)防

4.1 水平型食物嵌塞的預(yù)防和治療

對(duì)于水平型食物嵌塞的防治,患者依從性及醫(yī)源性因素都十分重要。醫(yī)師種植修復(fù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格把控每個(gè)環(huán)節(jié)。例如,盡可能無(wú)創(chuàng)傷性拔牙以保留骨皮質(zhì);種植體植入前評(píng)估患者牙周條件,評(píng)估種植修復(fù)效果,合理設(shè)計(jì)種植方案,術(shù)中精準(zhǔn)操作。近幾年研究指出,種植即刻負(fù)載有利于保留齦乳頭,防止骨吸收,減少食物嵌塞的發(fā)生,但該技術(shù)對(duì)于咬合設(shè)計(jì)要求較高[2,39-40]。若缺牙時(shí)間過(guò)長(zhǎng),周圍軟硬組織未受到足夠的生理刺激,則可能出現(xiàn)牙槽骨吸收和牙齦退縮,牙槽嵴低平會(huì)影響植體的穩(wěn)定性,齦乳頭重建困難,容易發(fā)生水平型食物嵌塞[2,6]。對(duì)于薄齦型或角化齦不足的患者,可以考慮使用自體上皮下結(jié)締組織、游離齦或異體軟組織移植來(lái)增厚種植體周圍軟組織[37,41-42]。上部修復(fù)體應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行合理設(shè)計(jì),可以將種植體上部修復(fù)體鄰接觸設(shè)計(jì)成寬而平坦的形狀,接觸點(diǎn)稍靠近牙齦以盡量縮小齦間隙區(qū)使齦乳頭保持充盈來(lái)防止水平型食物嵌塞[2,4,15]。粘接固位種植義齒容易殘留粘接劑,應(yīng)盡量避免,以防止植體周圍軟組織退縮導(dǎo)致食物嵌塞[37,43]。

4.2 垂直型食物嵌塞的預(yù)防和治療

對(duì)于因鄰接觸喪失而導(dǎo)致的垂直型食物嵌塞,在制作種植上部修復(fù)體前應(yīng)評(píng)估余留天然牙應(yīng)力分布,防止種植修復(fù)完成后因鄰面磨耗而發(fā)生天然牙病理性移位或因咬合力過(guò)大導(dǎo)致植體周圍軟硬組織受力過(guò)大,發(fā)生退縮和吸收[29,44]。治療結(jié)束后,應(yīng)定期隨訪,評(píng)估和調(diào)整咬合,不僅應(yīng)根據(jù)傳統(tǒng)咬合方案進(jìn)行檢查,還應(yīng)從過(guò)載因素的作用角度進(jìn)行檢查,以防止因天然牙位置變化而發(fā)生應(yīng)力過(guò)載[45]。關(guān)于鄰接觸喪失后的治療,許多研究提出應(yīng)該盡可能采用螺絲固位,使基臺(tái)和牙冠可以從種植體上取下,便于發(fā)生鄰接觸喪失后鄰面加瓷,重新建立與相鄰天然牙的鄰面接觸,及時(shí)進(jìn)行食物嵌塞的清理[33]。曾百進(jìn)團(tuán)隊(duì)[46]在研究中,讓患者長(zhǎng)期佩戴壓膜保持器來(lái)維持種植義齒與鄰牙的鄰接強(qiáng)度,需要患者有良好的依從性,長(zhǎng)期戴用壓膜保持器才能獲得一定療效。鄰接緊密型食物嵌塞治療方式復(fù)雜,依賴醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)水平,目前以調(diào)牙合為首選的治療手段[25]。

4.3 口腔保健意識(shí)

后牙區(qū)種植義齒不易清潔,應(yīng)提供個(gè)性化的口腔衛(wèi)生指導(dǎo),改變患者不良生活方式和保持良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣。如教導(dǎo)患者正確使用牙線和牙間隙刷以去除種植牙與鄰接天然牙中滯留的食物,必要時(shí)鼓勵(lì)患者養(yǎng)成健康的生活方式[37]?？谇恍l(wèi)生宣教視頻能有效提高患者口腔健康知識(shí),保持良好口腔習(xí)慣[47]。對(duì)于有糖尿病等系統(tǒng)性疾病的患者,應(yīng)更加注重牙周維護(hù)治療,以降低種植體鄰接觸喪失概率,預(yù)防食物嵌塞。Tan等[48]的研究表明,在6年臨床隨訪中,高風(fēng)險(xiǎn)患者定期接受牙周維護(hù)治療,種植體表現(xiàn)及狀態(tài)與健康患者一致。

5 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述,后牙區(qū)種植義齒與天然牙間食物嵌塞常常由多因素導(dǎo)致。醫(yī)師應(yīng)掌握基礎(chǔ)知識(shí),避免或降低種植治療中可能發(fā)生食物嵌塞的風(fēng)險(xiǎn)?；颊邞?yīng)加強(qiáng)口腔保健意識(shí),維護(hù)種植體周圍健康,預(yù)防食物嵌塞。此外,有必要進(jìn)行長(zhǎng)期前瞻性和隨機(jī)臨床研究,分析食物嵌塞的特定病因及其與種植修復(fù)失敗的關(guān)系。