重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預(yù)對(duì)經(jīng)口喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的護(hù)理效果

余婷 馬月蘭 沈婷 蔡會(huì)文

早產(chǎn)兒即胎齡不足37周的活產(chǎn)兒，大多體質(zhì)量低于2.5 kg，其身體器官的生理功能與器官構(gòu)造均未發(fā)育成熟，吸吮-吞咽功能也未充分建立，對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力偏差，同時(shí)吸吮-吞咽能力也偏差，攝食行為能力不足，影響經(jīng)口喂養(yǎng)效果[1-2]。盡管管飼喂養(yǎng)及常規(guī)護(hù)理可一定程度滿足早產(chǎn)兒對(duì)于早期營(yíng)養(yǎng)的需求，但存在并發(fā)癥多的不足，易出現(xiàn)代謝紊亂及腸黏膜萎縮等，影響胃腸道功能發(fā)育，及時(shí)實(shí)現(xiàn)全口喂養(yǎng)尤其重要[3]。重力喂養(yǎng)屬腸內(nèi)喂養(yǎng)技術(shù)，可降低喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使達(dá)全胃腸營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間縮短[4]?？谇话茨蓪?duì)早產(chǎn)兒的口咽機(jī)制生理基礎(chǔ)產(chǎn)生影響，促進(jìn)口腔運(yùn)動(dòng)功能改善，并建立起吸吮-吞咽-呼吸功能系統(tǒng)，有助于縮短經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程，及時(shí)實(shí)現(xiàn)全口喂養(yǎng)目標(biāo)[5]?，F(xiàn)階段，重力喂養(yǎng)、口腔按摩均已在早產(chǎn)兒中得到應(yīng)用，但兩者聯(lián)合用于早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的研究較少。本研究探討重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合對(duì)經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年3月—2022年3月醫(yī)院收治的100例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入條件：與《新生兒學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]相符；出生胎齡＜37周，同時(shí)體質(zhì)量＜2.5 kg；出生后1 min、5 min的新生兒Apgar評(píng)分≥8分；產(chǎn)婦母乳分泌正常。排除條件：合并嚴(yán)重性先天性疾病；合并嚴(yán)重性臟器功能性疾病；并發(fā)消化道疾??；并發(fā)遺傳性代謝性疾??；過敏體質(zhì)；智力、精神障礙；嗜睡或昏迷。按組間基本資料匹配原則將其分為觀察組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組中男28例，女22例；出生胎齡29～36周，平均32.26±1.09周；出生體質(zhì)量1.01～2.36 kg，平均1.85±0.43 kg；分娩方式：順產(chǎn)33例，剖宮產(chǎn)17例。觀察組中男29例，女21例；出生胎齡28～35周，平均32.15±1.01周；出生體質(zhì)量1.03～2.30 kg，平均1.83±0.49 kg；分娩方式：順產(chǎn)31例，剖宮產(chǎn)19例。兩組早產(chǎn)兒的性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量及分娩方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究已獲醫(yī)學(xué)理論學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，早產(chǎn)兒的監(jiān)護(hù)人已知曉研究?jī)?nèi)容，已簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理，即模擬晝夜的變化規(guī)律，予以發(fā)育支持性干預(yù)，定期予以眼部護(hù)理與口腔護(hù)理，每6 h護(hù)理1次，遵醫(yī)囑于出生后24 h內(nèi)予以開奶，將奶量控制在每日10～20 ml/kg，結(jié)合早產(chǎn)兒的耐受程度，按照每日10～30 ml/kg的頻率酌情加奶，將喂養(yǎng)的間隔時(shí)間調(diào)整為3 h，喂養(yǎng)前，以注射器對(duì)配方奶液輕柔回抽后，與胃管進(jìn)行連接，予以一次性注入奶液。喂養(yǎng)時(shí)，將早產(chǎn)兒的床頭適度抬升，使其維持側(cè)偏狀態(tài)，喂養(yǎng)結(jié)束后，予以拍背排氣，所有血氧飽和度或心率異常降低情況出現(xiàn)，及時(shí)停止喂養(yǎng)。

1.2.2 觀察組 予以重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預(yù)，具體方法如下。

（1）重力喂養(yǎng)：前期操作方法與對(duì)照組相同，喂養(yǎng)前，觀察胃管是否成功置入早產(chǎn)兒的胃中，判斷是否存在胃潴留情況，喂養(yǎng)時(shí)，連接針筒及胃管，提升針筒高度，于暖箱頂部妥善固定，注射器乳頭與早產(chǎn)兒的嘴角間的垂直距離控制為15～20 cm，通過重力作用促進(jìn)配方奶液緩慢進(jìn)入至早產(chǎn)兒的胃中，喂養(yǎng)間隔時(shí)間為3 h。

（2）口腔按摩：于8:00—18:00某次重力喂養(yǎng)前15～30 min時(shí)，依據(jù)Fucile等[7]制訂的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，予以口腔按摩，持續(xù)15 min，前12 min按摩項(xiàng)目為口腔刺激，即臉頰運(yùn)動(dòng)、口唇運(yùn)動(dòng)、口唇伸展運(yùn)動(dòng)或卷曲運(yùn)動(dòng)、牙齦按摩、舌中伸展等，后3 min為非營(yíng)養(yǎng)性吮吸運(yùn)動(dòng)，每天1次，至停止管飼喂養(yǎng)后止。喂養(yǎng)期間，若有醫(yī)學(xué)上不穩(wěn)定和（或）發(fā)生氧飽和量下降、窒息、心動(dòng)過緩等情況出現(xiàn)，立即停止干預(yù)。

（3）口腔按摩具體方法：①臉頰運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員將一手呈C字狀伸展，拇指置入早產(chǎn)兒口中，放置于一側(cè)臉頰，示指于臉頰外側(cè)予以輕按，對(duì)臉部肌肉進(jìn)行刺激，作C字狀至耳垂后返回。對(duì)側(cè)以相同方式進(jìn)行。②口唇運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員將一手拇指置于早產(chǎn)兒的口唇內(nèi)側(cè)，示指置于口唇外側(cè)，對(duì)口唇一側(cè)進(jìn)行輕捏，并橫向緩慢移動(dòng)至對(duì)側(cè)。③口唇伸展運(yùn)動(dòng)或卷曲運(yùn)動(dòng)?？诖缴煺惯\(yùn)動(dòng)，適用于胎齡與體質(zhì)量偏小者，即護(hù)理人員將拇指放置于早產(chǎn)兒的口唇外側(cè)，并從一側(cè)緩慢移動(dòng)至對(duì)側(cè)，使口唇外皮膚擴(kuò)張與伸展；口唇卷曲運(yùn)動(dòng)，適用于胎齡與體質(zhì)量偏大者，即護(hù)理人員將拇指放置于早產(chǎn)兒的口唇內(nèi)側(cè)，示指放置于口唇外側(cè)，對(duì)口唇外部皮膚組織進(jìn)行縱向輕柔按摩，繞口1圈，對(duì)口周皮膚進(jìn)行刺激。④牙齦按摩運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員將一指置于早產(chǎn)兒牙齦外圍處，沿外圍對(duì)牙齦外側(cè)進(jìn)行輕柔按壓2圈，持續(xù)30 s。⑤舌根伸展運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員將一指置于早產(chǎn)兒舌根一側(cè)，將舌輕柔、緩慢地推向中位線，再緩慢移動(dòng)手指進(jìn)行按摩，至其臉頰邊界位置。⑥舌中伸展運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員將一指置于早產(chǎn)兒舌苔表面，對(duì)上顎部輕柔按壓3 s，再翻轉(zhuǎn)手指對(duì)舌苔輕柔按壓3 s，交替進(jìn)行。⑦誘導(dǎo)吮吸運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員將一指置入早產(chǎn)兒口腔內(nèi)，緩慢、輕微顫動(dòng)，刺激吮吸反射。⑧非營(yíng)養(yǎng)性吮吸運(yùn)動(dòng)。借助奶嘴展開非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）喂養(yǎng)能力：干預(yù)前、干預(yù)2周后，以早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估量表（PIOFRA）進(jìn)行喂養(yǎng)能力評(píng)定，含5維度，即非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、矯正年齡、口腔反射、行為組織與口腔姿勢(shì)，共18條目，采取Likert 3級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，予以賦值0～2分，總分0～36分，得分與喂養(yǎng)能力呈正相關(guān)[8]。

（2）喂養(yǎng)進(jìn)程：對(duì)兩組早產(chǎn)兒的開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間（首次經(jīng)口奶瓶進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)的奶量≥5 ml）、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間（經(jīng)口喂養(yǎng)的奶量是120 ml/（kg·d），同時(shí)無需管飼可達(dá)48 h）作詳細(xì)記錄，并通過公式“完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間-開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間”計(jì)算出喂養(yǎng)進(jìn)程[9]。

（3）喂養(yǎng)表現(xiàn)：對(duì)兩組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)與完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的喂養(yǎng)效率（經(jīng)口喂養(yǎng)的奶液量÷喂養(yǎng)耗時(shí)）及喂養(yǎng)成效（喂養(yǎng)前5 min攝入的奶液量÷醫(yī)囑要求奶液量×100%）與攝入奶量比（單次經(jīng)口喂養(yǎng)的奶液量÷醫(yī)囑要求奶液量×100%）作詳細(xì)記錄[10]。

（4）體質(zhì)量增長(zhǎng)情況：對(duì)兩組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的體質(zhì)量作詳細(xì)記錄，于7:00—8:00，早產(chǎn)兒處于安靜或覺醒狀態(tài)時(shí)，將其身上衣被脫去，再以體質(zhì)量計(jì)進(jìn)行測(cè)量。同時(shí)，按照公式“[1000× ln（體質(zhì)量/出生時(shí)的體質(zhì)量）]÷（日齡-恢復(fù)出生體質(zhì)量的日齡）”算出體質(zhì)量增長(zhǎng)速率[11]。

（5）喂養(yǎng)不耐受情況：對(duì)兩組中喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生情況作詳細(xì)記錄，標(biāo)準(zhǔn)為①喂奶后有嘔吐、反流情況出現(xiàn)，且每日達(dá)到3次及以上；②奶量降低，或者奶量超過3 d未增加；③胃中有咖啡色狀內(nèi)容物；④鼻飼喂養(yǎng)時(shí)，潴留量超過1/2上次喂養(yǎng)量，或超過5 ml/kg；⑤大便隱血檢查結(jié)果呈陽性；⑥體質(zhì)量未增加，且10 d后體質(zhì)量的增長(zhǎng)速度仍不足每日15 g[12]。有上述情況其中之一者，即喂養(yǎng)不耐受，若重復(fù)出現(xiàn)相關(guān)癥狀，僅作1次統(tǒng)計(jì)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采取SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒喂養(yǎng)能力比較

干預(yù)前，兩組患兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2周后，觀察組經(jīng)口喂養(yǎng)能力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒喂養(yǎng)能力比較（分）

2.2 兩組患兒喂養(yǎng)進(jìn)程比較

干預(yù)后，觀察組患兒的喂養(yǎng)進(jìn)程短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒喂養(yǎng)進(jìn)程比較（min）

2.3 兩組患兒喂養(yǎng)表現(xiàn)比較

觀察組患兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)與完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的喂養(yǎng)效率均高于對(duì)照組，喂養(yǎng)成效與攝入奶量比均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒喂養(yǎng)表現(xiàn)比較

2.4 兩組患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)情況比較

干預(yù)后觀察組患兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的體質(zhì)量及體質(zhì)量增長(zhǎng)速率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)情況比較

2.5 兩組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較

觀察組患兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率是10.00%，低于對(duì)照組的26.00%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較

3 討論

早產(chǎn)兒出生后，其吸吮功能與吞咽功能均未達(dá)到成熟發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)，吸吮-吞咽-呼吸功能缺乏協(xié)調(diào)性，需通過管飼喂養(yǎng)提供營(yíng)養(yǎng)支持，但長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行單一管飼喂養(yǎng)易使早產(chǎn)兒的吞咽功能、吸吮能力持續(xù)降低，不利于口腔感覺運(yùn)動(dòng)能力的發(fā)育，影響經(jīng)口喂養(yǎng)效果，甚至引起喂養(yǎng)不耐受，導(dǎo)致早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)與發(fā)育速度變緩[13]。研究表明，及時(shí)加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)護(hù)理，通過提高其喂養(yǎng)能力，促進(jìn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，可增加體質(zhì)量，促進(jìn)早產(chǎn)兒正常發(fā)育[14]。但是，常規(guī)護(hù)理方案難以滿足早產(chǎn)兒的完全經(jīng)口喂養(yǎng)需求，效果有待進(jìn)一步提高，因此研究適宜的經(jīng)口喂養(yǎng)能力護(hù)理方案是早產(chǎn)兒臨床研究工作中的重要項(xiàng)目。

重力喂養(yǎng)聯(lián)合口腔按摩為新型干預(yù)措施，本研究顯示，觀察組早產(chǎn)兒護(hù)理后的PIOFRA評(píng)分高于對(duì)照組，提示重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預(yù)在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)護(hù)理中的應(yīng)用可提高其喂養(yǎng)能力。同時(shí)，觀察組早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進(jìn)程短于對(duì)照組，開始經(jīng)口喂養(yǎng)與完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的喂養(yǎng)效率均高于對(duì)照組，且喂養(yǎng)成效與攝入奶量比也高于對(duì)照組，提示重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預(yù)在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)護(hù)理中的應(yīng)用有助于縮短喂養(yǎng)進(jìn)程，增強(qiáng)喂養(yǎng)表現(xiàn)。重力喂養(yǎng)干預(yù)時(shí)，通過奶液自身的重力作用，將奶液緩慢注入至早產(chǎn)兒的胃中，促進(jìn)胃腸始終處于正常蠕動(dòng)狀態(tài)，增強(qiáng)胃腸系統(tǒng)的消化與吸收能力。而口腔按摩中，通過對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行臉頰運(yùn)動(dòng)、口唇運(yùn)動(dòng)、口唇伸展/卷曲運(yùn)動(dòng)、牙齦按摩運(yùn)動(dòng)、舌根伸展運(yùn)動(dòng)、舌中伸展運(yùn)動(dòng)、誘導(dǎo)吮吸運(yùn)動(dòng)及非營(yíng)養(yǎng)性吮吸運(yùn)動(dòng)，對(duì)其進(jìn)行口腔按摩刺激，使外界的感知覺刺激直接作用于口腔區(qū)域，對(duì)器官反饋效應(yīng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)早產(chǎn)兒的面部肌肉張力進(jìn)一步加強(qiáng)，提升唇部的閉合功能，增加唇活動(dòng)能力與范圍，刺激其吸吮及吞咽能力，促使早產(chǎn)兒及時(shí)學(xué)會(huì)吸吮動(dòng)作，并提高舌頭靈活性，增強(qiáng)吞咽能力。重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預(yù)，兩者發(fā)揮協(xié)同作用，在提高早產(chǎn)兒吞咽能力的基礎(chǔ)上，促進(jìn)胃腸吸收，提高喂養(yǎng)能力與效率，有效縮短喂養(yǎng)進(jìn)程，及時(shí)實(shí)現(xiàn)全經(jīng)口喂養(yǎng)目標(biāo)，從而增強(qiáng)喂養(yǎng)表現(xiàn)[15]。

本研究中，護(hù)理后觀察組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的體質(zhì)量及體質(zhì)量增長(zhǎng)速率均高于對(duì)照組，而觀察組中喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率則低于對(duì)照組，提示重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預(yù)在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)護(hù)理中的應(yīng)用還能促進(jìn)體質(zhì)量增長(zhǎng)，降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預(yù)，其中重力喂養(yǎng)能緩解胃腸道系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，降低心肺系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)的壓力程度，使呼吸-吸吮-吞咽系統(tǒng)恢復(fù)協(xié)調(diào)狀態(tài)，再聯(lián)合進(jìn)行口腔按摩，通過手法按摩對(duì)患者口腔皮膚組織產(chǎn)生刺激作用，對(duì)大腦傳遞信號(hào)進(jìn)行刺激，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能得到有效調(diào)節(jié)，提高奶攝入量，促進(jìn)奶液吸收、消化與排泄，有助于早產(chǎn)兒生長(zhǎng)與發(fā)育，增加體質(zhì)量[16-18]。不僅如此，重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預(yù)時(shí)，通過降低奶液進(jìn)入早產(chǎn)兒胃中的速度，且滿足其吮吸吞咽頻率與速度，再配合展開口腔按摩，促進(jìn)口輪匝肌、咬肌與頰肌發(fā)育，增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)功能與協(xié)調(diào)性，降低嘴關(guān)閉反射能力，促使吸吮動(dòng)作、吞咽動(dòng)作與呼吸動(dòng)作處于協(xié)調(diào)狀態(tài)，提高吸吮頻率與喂養(yǎng)效率，加大胃泌素與胃動(dòng)素的分泌量，加快胃腸道蠕動(dòng)速度，使胃腸道系統(tǒng)吸收、消化及排泄?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的能力進(jìn)一步加強(qiáng)，緩解嘔吐與腹脹程度，降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率[19-20]。

綜上所述，重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預(yù)在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)護(hù)理中的應(yīng)用可取得顯著效果，不僅能提高其喂養(yǎng)能力，縮短喂養(yǎng)進(jìn)程，增強(qiáng)喂養(yǎng)表現(xiàn)，而且還能促進(jìn)體質(zhì)量增長(zhǎng)，降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)象局限于醫(yī)院收治的早產(chǎn)兒，存在選擇性偏倚，同時(shí)納入對(duì)象、觀察指標(biāo)的數(shù)量均較少，缺乏更多的客觀性指標(biāo)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，且研究時(shí)間短，可能影響研究結(jié)果。后期工作需進(jìn)行多中心大樣本量研究，以準(zhǔn)確驗(yàn)證重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預(yù)在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。