先天性心臟病術后患兒口腔護理研究進展

黎珍 陳京立

先天性心臟?。–HD），是胎兒期心臟及大血管發(fā)育異常而造成的先天畸形，是最常見的出生缺陷。據(jù)流行病學統(tǒng)計，我國先心病發(fā)病率約9‰[1]，每年新增患兒超過13萬例[2]，手術是目前最主要的治療方式[3]。近年來，隨著醫(yī)學科學技術發(fā)展引領的產(chǎn)前診斷、心臟外科手術技術和圍手術期重癥監(jiān)護技術的進步，越來越多CHD患兒可在早期得到救治，超過90%的患兒手術治療后可存活至成年期[4]，CHD手術逐漸呈復雜化、低齡化、低體重化發(fā)展趨勢[5]。促進低齡患兒快速康復并改善其遠期預后與生存質量，已成為護理業(yè)內(nèi)同仁基于科學研究的方法重點探究和解決的問題。 CHD術后患兒口腔感染風險高且危害大，規(guī)范的口腔護理具有重要意義[6]?？谇蛔o理可有效清除患兒口腔食物殘留及微生物定植，降低患兒齲齒、牙齦炎、口腔黏膜感染等口腔疾病的風險，并且減少口腔內(nèi)致病菌進入呼吸道或血液循環(huán)內(nèi)的風險。規(guī)范的口腔護理是保證術后患兒清潔舒適的基本護理操作，并且是預防術后肺炎、心肌炎等感染性疾病的重要措施[7]。在CHD術后患兒口腔護理中，識別CHD患兒術后口腔健康的影響因素、采用口腔健康評估工具、科學選擇口腔護理液和輔助器具、加強口腔護理教育與培訓，都被視為現(xiàn)階段提升CHD術后患兒口腔護理質量、促進CHD術后康復的重要途徑，本文將圍繞上述問題進行綜述。

1 影響CHD術后患兒口腔健康的主要因素

機體在健康狀態(tài)下，由于唾液的自潔作用、口腔黏膜的抵抗力以及進食或刷牙沖刷的結果，口腔菌群可以保持相對平衡，保持口腔甚至機體功能的穩(wěn)定[8]。而患兒口腔唾液腺發(fā)育尚未穩(wěn)定，口腔黏膜薄弱，乳牙的礦化程度也低于恒牙，況且尚不具備自理能力，加之心臟術后還受到疾病醫(yī)療相關因素、醫(yī)護人員相關因素等諸多因素影響，心臟術后患兒口腔內(nèi)常攜帶大量致病菌，相較于健康患兒的口腔健康狀況更差[9]，致病菌進入呼吸道或血液循環(huán)，甚至帶來肺炎、心肌炎等嚴重全身性后果[7,10]。護士及家庭照顧者需要提升對心臟術后患兒口腔健康影響因素的認識，以便及時識別高危風險并科學防控[11]。心臟術后患兒口腔健康常見的院內(nèi)影響因素如下。

1.1 疾病醫(yī)療相關因素

1.1.1 畸形程度 CHD根據(jù)異常部位、血流動力學特點或有無發(fā)紺可分為多種類型，癥狀往往與疾病嚴重程度相關。既往研究發(fā)現(xiàn)發(fā)紺型、復雜型先心病患兒的口腔健康問題更為突出[12]，可能與畸形程度較重的患兒身體發(fā)育和營養(yǎng)狀況差、術后血流動力學改變對機體功能影響較大、口腔抵抗力相對更弱、更易發(fā)生延遲恢復、氣管插管和重癥監(jiān)護時間更長有關[13]。因此，在臨床工作中需要重點關注畸形復雜CHD患兒的口腔健康，促進患兒康復并提升其遠期生活質量。

1.1.2 喂養(yǎng)過程 CHD術后患兒進食與進水常受到限制，口腔咀嚼和吞咽功能減弱，唾液分泌減少，口腔自潔能力減弱[14]。心臟外科手術需在低溫全麻體外循環(huán)下進行，術后為防止誤吸與胃腸不耐受等原因需禁食一定時間，并且需控制入量、少食多餐以減少心臟負荷[15]。楊玉霞等[16]在109例0～12個月先天性心臟病患兒中調查發(fā)現(xiàn)，近三分之一的患兒存在喂養(yǎng)困難，表現(xiàn)為喝奶時易出汗、呼吸急促甚至嗆咳，導致攝入量不足甚至需要管飼喂養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。故對于術后發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結腸炎、乳糜胸等禁食時間較長的患兒，口腔護理尤為重要，維護口腔健康的同時，減少口腔致病菌下行進入消化道，改善胃腸功能，同時有利于提升患兒的食欲和咀嚼吞咽能力，促進術后順利過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)[17]。

1.1.3 術后用藥 CHD術后需口服、靜脈與霧化應用多種藥物，主要從以下3個方面影響口腔健康：①減少唾液分泌。CHD術后需要較長時間鎮(zhèn)靜、強心和利尿管理[18]，使用麻醉劑、抗高血壓、苯二氮卓類和利尿劑等藥物后，患兒唾液腺分泌功能可能受到影響，唾液分泌減少，易出現(xiàn)口渴、口干，口腔自潔能力減弱[19]；②影響口腔菌群平衡。CHD術后常需要應用抗生素預防或治療感染，口腔內(nèi)菌群易失衡，耐藥性致病菌或機會致病菌易增殖[20]；③降低口腔pH值。嬰幼兒口服藥常為甜味劑混懸液或碾碎后溶于葡萄糖后喂服，高頻率的糖類攝入對口腔黏膜存在一定刺激且易于殘留，降低口腔內(nèi)pH值，成為細菌良好的培養(yǎng)基，加劇口腔內(nèi)細菌滋生[21-22]。因此，先心病患兒術后護理時需嚴格遵循用藥規(guī)程并關注藥物對口腔功能的影響，警惕相關副作用。

1.1.4 氣管插管與吸痰 CHD手術常采用經(jīng)口氣管插管機械通氣，保證體外循環(huán)麻醉狀態(tài)下和術后可恢復自主呼吸前的呼吸功能，如病情加重，甚至再次氣管插管。氣管插管患兒口腔無法正常閉合，黏膜干燥且易有細菌侵入，插管固定位置阻礙口腔護理操作，牙齦、舌面及皺襞內(nèi)易殘留污垢。同時，CHD術后氣道分泌物較多，需要吸痰，口腔內(nèi)侵入性操作影響口腔閉合與唾液分泌，操作不當甚至破壞口腔黏膜完整性。張燕紅等[23]研究發(fā)現(xiàn)，危重癥患兒機械通氣下口腔護理6 h后口腔內(nèi)菌株數(shù)量開始明顯增長甚至達到操作前菌株水平。Suzuki等[24]研究發(fā)現(xiàn)，心臟術后口腔內(nèi)細菌計數(shù)升高，氣管插管患者增加尤為明顯，強調了對于心臟術后氣管插管患者口腔護理的重要性。

1.2 醫(yī)護人員相關因素

1.2.1 護士對口腔護理重視程度 CHD術后口腔護理精細程度、重要性，未被護士及管理者充分認可[25]，甚至有錯誤觀點認為嬰幼兒期牙齒較少且僅喂奶液口腔衛(wèi)生無需特別關注，在繁忙臨床工作中，對CHD術后口腔護理重要性認識不足是護士口腔護理執(zhí)行率低的根本原因[26]。

1.2.2 口腔護理技能培訓 CHD術后患兒口腔護理有多種復雜的臨床特殊情景，為不合作、誤吸風險高或插管的患者提供口腔護理極具挑戰(zhàn)甚至需要多人配合完成[27]。Mattheus等[25]對147名兒科或家庭護士的調查發(fā)現(xiàn)，參加口腔健康培訓課程有助于提升非口腔?？谱o士的口腔護理舒適度與健康宣教意愿。Kohli等[28]研究發(fā)現(xiàn)，口腔護理培訓后，護士評估轉診與口腔護理能力明顯提升。

2 CHD患兒口腔健康評估

口腔健康評估是口腔護理內(nèi)容的基本要素,即通過評估確定患者口腔護理需求，制訂有針對性的口腔護理計劃并評價口腔護理效果[29]。Do?u等[29]提出口腔護理應采用標準化、有效且可靠的口腔護理評估工具，及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存或潛在的口腔問題，指導護理人員采取對應的干預措施，預防口腔問題進一步進展。但是，目前口腔評估量表在成人重癥、腫瘤化療、口腔頜面外科、腦卒中患者中應用較多，尚未在CHD術后患兒人群中的調試與驗證[30]。臨床實踐中對于CHD術后患兒的口腔健康評估多依據(jù)護士經(jīng)驗或感官簡單判斷，評估系統(tǒng)性不足且護士評估執(zhí)行率較低，早期口腔健康風險或異常難被發(fā)現(xiàn)，口腔干預及時性與針對性不足[31]。因此，未來迫切需要參考現(xiàn)有高質量評估量表，發(fā)展適宜于CHD術后患兒的口腔護理的評估體系，彌補目前口腔護理評估工具的不足，滿足護士快速全面評估的需求，提升口腔護理實踐的科學性。應充分考慮患兒病情（意識狀態(tài)、是否氣管插管、血紅蛋白濃度、喂養(yǎng)情況）、用藥情況（廣譜抗生素或類固醇治療、免疫抑制藥物使用）、口腔狀態(tài)（嘴唇、舌、黏膜、牙齦、牙齒、氣味、定植菌、唾液）[32]。徐佳卿等[30]提出對于顏色、濕潤度、平滑度、腫脹及潰爛程度，受護士經(jīng)驗及主觀因素影響較大的指標，可考慮雙人評估、制訂口腔黏膜評估專用顏色對比卡或實例圖片提高評價結果的準確性。

3 口腔護理液與輔助器具的選用

3.1 警惕濫用氯已定等抑菌口腔護理液

心臟術后氣管插管和機械通氣時間較長的患兒常采用具有廣譜抗菌作用的氯已定作為口腔護理液，但目前對于氯已定的常規(guī)應用與口腔護理具有一定的爭議[33]。 Collins等[34]2021年的一項循證研究結果顯示氯已定應用于重癥患者口腔護理的有效性結果并不一致，建議謹慎使用。Takenaka等[35]研究發(fā)現(xiàn)氯已定對變形桿菌、假單胞菌和克雷伯氏菌不敏感，其中銅綠假單胞菌是常見的呼吸機相關性肺炎致病菌。并且細菌對氯已定耐藥性呈增強趨勢[36]，2018年Combe等[37]開展的研究證實，在ICU患者中，四分之一與肺炎相關的大腸桿菌分離株對氯已定的敏感性降低。同時，部分患者對氯已定存在過敏反應，并且研究發(fā)現(xiàn)長期接受氯已定口腔護理的患者，容易出現(xiàn)口腔黏膜損傷或口腔黏膜炎，CHX濃度越高，患者的耐受性越差[38]。提示臨床護理工作要特別注意關注氯已定用于口腔護理的適應證、使用濃度、用藥時間及副作用觀察，尤其對于未出牙的患兒，目前證據(jù)不推薦常規(guī)使用氯已定，建議使用無菌注射用水進行口腔護理[39]。

3.2 實踐探索母乳口腔護理推行策略

母乳中含有豐富的天然益生菌和免疫物質，可以防止患兒菌群失衡[40]，提高口腔抵抗力，從而抑制口腔細菌增殖[17]。母乳作為口腔護理液用于心臟術后患兒的效果已得到充分證實。俞賢榮等[7]在93例心臟術后機械通氣患兒中進行的一項前瞻性隨機對照研究結果顯示，使用母乳進行心臟術后患兒口腔護理，術后肺炎發(fā)生率為3.2%，遠低于生理鹽水（22.6%）和碳酸氫鈉溶液的傳統(tǒng)口腔護理組（19.4%）。另有多項研究推薦使用母乳進行心臟術后患兒口腔護理，研究結果顯示母乳口腔護理對鵝口瘡預防效果更強[41]，可幫助患兒快速恢復全口營養(yǎng)[42]，縮短術后住ICU時間和住院時間[17]。但目前將母乳應用于口腔護理存在臨床實踐困難。CHD術后常面臨母嬰分離，需要母親院外采集母乳后送到病房。Carré等[43]對114名產(chǎn)后母親送往NICU的母乳做細菌學檢測后發(fā)現(xiàn)，76%的母乳因需氧菌或金黃色葡萄球菌計數(shù)增加而不合格，與母親用吸乳器收集母乳及往醫(yī)院運送過程中致病菌污染有關。母乳作為一種營養(yǎng)基質，被污染后細菌易于增殖，應用于CHD術后免疫力降低的患兒更加危險。因此，應對圖文和示教等多種形式對家庭成員進行有關正確吸乳與保存運輸母乳的健康指導，病房制訂母乳存儲使用管理鏈，確保母乳的安全與質量[44]。未來需近一步探討母乳口腔護理應用的時機以及與其它口腔護理液的聯(lián)合使用，以達到最優(yōu)效果[45]。

3.3 創(chuàng)新研發(fā)患兒口腔護理輔助器具

由于CHD患兒口腔小、黏膜脆弱且誤吸風險極大，目前臨床實踐及研究中，患兒口腔護理多采用棉簽或棉球蘸取口腔護理液擦拭或涂抹口腔，經(jīng)濟可行但易發(fā)生棉棍折斷或棉球脫落，誤吸風險不容忽視。并且護士操作時常出現(xiàn)擦拭力度不夠或角落未清潔到位，口腔內(nèi)菌落難以被清除，且易殘留于兩頰等低處[27]?，F(xiàn)多推薦護士戴無菌手套后，沾濕紗布包裹于手指，依次擦洗牙齦、舌面及黏膜等部位[39]。但由于護士手指需要伸入患兒口腔或觸碰到口腔及分泌物，操作時易感不適，護士常產(chǎn)生抵觸心理[27]。刷牙聯(lián)合負壓吸引的口腔護理在重癥患者中的應用效果得到認可，可有效抑制牙菌斑形成,預防口腔潰瘍及呼吸機相關性肺炎, 降低患者肺部感染的風險,有利于預后[46]。但目前缺乏得到驗證的、適用于患兒不同年齡型號的、安全經(jīng)濟的口腔護理工具，未來適用于CHD術后患兒的小頭軟毛牙刷與負壓吸引牙刷等口腔護理輔助器具值得進一步探索，在有效去除口腔內(nèi)污漬及菌落的同時，避免對牙齒、牙齦及口腔黏膜造成損傷。

4 CHD術后口腔護理的教育與培訓

4.1 加強口腔護理專業(yè)培訓

加強口腔護理專業(yè)培訓是保證臨床工作安全、提升口腔護理質量、改善患兒預后的重要措施[25]。先天性心臟病術后的嬰幼兒本身發(fā)育差、體質量輕、口腔小且無法自主配合，護士難以操作，常需要多人配合。尤其對于氣管插管患兒，護理人員擔心口腔護理時氣管插管不慎滑脫或發(fā)生誤吸，常有畏懼心理導致操作不徹底。為重癥患者提供高質量的口腔衛(wèi)生護理，護士需具備專業(yè)精神、準備、執(zhí)行、評估、專家間合作等多項能力[47]，缺乏口腔護理方面的知識和技能是護士實施口腔護理的主要障礙。魏曉靜等[48]在河南省19家三級醫(yī)院的11個ICU中進行了一項多中心橫斷面研究，對ICU護士口腔護理培訓需求進行調查，結果顯示98.8%的護士希望接受標準化口腔護理技能的培訓。對先心病患兒進行口腔護理時首先應確保護理安全，指導護士操作前要對患兒病情、體位、精神狀態(tài)及氣管插管深度與氣囊充盈度充分評估，嚴防誤吸和吸入性肺炎；操作過程需密切監(jiān)測生命體征并注意有無嗆咳、發(fā)紺等癥狀；操作結束常規(guī)檢查肺部呼吸音，必要時操作前后均抽吸痰液。Behzadi等[49]在NICU開展了一項護士教育計劃，依據(jù)最新臨床指南對護士進行培訓，每周1次，共4次，每次40～50 min，培訓后護士可更清楚地了解規(guī)范口腔評估、口腔護理液和工具的選擇以及患者不同狀態(tài)下安全注意事項，為機械通氣患兒提供口腔護理的表現(xiàn)評分提高。

4.2 多學科合作家庭指導

家庭是患兒重要的康復與生活場所，家庭成員的口腔保健意識與口腔衛(wèi)生習慣直接影響患兒的口腔健康，在常規(guī)出院健康教育與隨訪管理中加入多學科合作的口腔保健家庭指導意義重大[11]。Schulz-Weidne等[50]調查顯示，85.3%的CHD患兒父母沒有意識到保持良好的口腔衛(wèi)生的重要性，對保持良好口腔衛(wèi)生與感染性心內(nèi)膜炎的關系不清，對窩溝封閉和氟化物預防齲齒措施的認知水平較低，對含糖食物的分類較為模糊。并且，由于既往住院負性體驗及經(jīng)濟負擔，心臟術后患者及家屬對醫(yī)院更為恐懼，預防性口腔診療與齲齒早期干預執(zhí)行不佳，常在出現(xiàn)疼痛等嚴重問題后才前往就診[11]。Steffen等[51]抽取81例CHD患兒進行牙科檢查，結果發(fā)現(xiàn)超過三分之一的患兒需要進行牙科治療，齲齒患病率顯著高于同年齡組的健康兒童。英國NHS于2016年發(fā)布了兒童先天性心臟病標準與規(guī)范（PCHDSS），首次將口腔健康管理納入CHD疾病管理規(guī)范，提出應促進心臟專科、兒童牙科、社區(qū)醫(yī)療機構之間跨學科合作，充分發(fā)揮高級實踐護士在口腔健康促進中的作用，及時向先心病患兒家屬提供個性化口腔保健相關建議，使父母更好地了解牙齒健康與心臟病、預防牙源性菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的重要關聯(lián)，提醒其強化預防、早期診斷并及時轉介至專業(yè)牙科[52]，改善口腔健康，減少嚴重口腔問題發(fā)生率[53]，減輕家庭和社會牙科治療經(jīng)濟負擔[54]。Koerdt等[11]提出應在術后出院前向CHD患兒的父母發(fā)放口腔健康高風險警示卡及牙科檢查計劃表，以提高牙科隨訪依從性。德國學者提出任何接受心臟移植的患兒都必須被引入標準化口腔衛(wèi)生計劃中，指導科學的口腔健康習慣[55]，例如每天刷兩次牙，補充氟化物、控制含糖飲食的攝入并定期牙科檢查。

5 小結

CHD術后患兒口腔健康受多種因素影響，是發(fā)生口腔感染的高危人群[6]，易造成術后肺炎、病毒性心肌炎等嚴重并發(fā)癥[10]，延遲恢復且增加醫(yī)療費用[56]，護士主導的口腔護理是患兒不可或缺的基本衛(wèi)生保障?？谇蛔o理液的選擇、護理頻次、護理工具及方法與患兒年齡和疾病狀態(tài)密切相關，先天性心臟病術后患兒口腔護理是臨床重點難點工作。但目前我國對其重要性認識不足且口腔護理規(guī)范性與科學性欠佳，急需根據(jù)最新證據(jù)對傳統(tǒng)口腔護理方法做出反思與改進。因此，亟待加強基于最新證據(jù)指南的系統(tǒng)化口腔護理專業(yè)培訓，提升護士知識水平與操作規(guī)范性，確保CHD術后患兒口腔護理安全且有效。同時，應在臨床實踐中不斷思考總結，開展高質量實驗性研究，探索適宜CHD術后患兒口腔護理的評估工具、護理用具與最佳實踐策略。最后，以護士主導的多學科合作的家庭口腔健康教育指導有待進一步加強，促進CHD術后患兒康復并提升其遠期生活質量。