以超聲圖像為導(dǎo)向的經(jīng)皮氬氦刀冷凍消融乳腺良性腫瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理

盧乃聰 于明安 彭麗麗 李妍 魏瑩 趙朕龍

乳腺良性腫瘤是中青年女性的常見(jiàn)疾病。其中最常見(jiàn)的是纖維腺瘤和乳腺腺病，在青年女性中的發(fā)病率為2.2%～10%。氬氦刀冷凍消融在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于乳腺良性結(jié)節(jié)的治療，具有術(shù)中疼痛輕微、消融區(qū)超聲下實(shí)時(shí)可見(jiàn)、出血量少、腫瘤體積縮小快、患者滿意度高、并發(fā)癥發(fā)生率低并且輕微等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。氬氦刀冷凍消融最常見(jiàn)并發(fā)癥為皮膚及其他部位凍傷。超聲引導(dǎo)下乳腺良性腫瘤冷凍消融過(guò)程中可以通過(guò)超聲圖像實(shí)時(shí)觀察冰球大小以及冰球與皮膚間距，為術(shù)中的護(hù)理配合提供了參考依據(jù)。醫(yī)院2020年12月—2021年12月采用氬氦刀冷凍消融治療乳腺良性腫瘤患者12例，效果良好，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 病例介紹

本組乳腺良性結(jié)節(jié)冷凍消融患者12例，均為女性；年齡16～57歲，平均31.83±9.98歲。取得患者及家屬知情同意后，實(shí)施冷凍消融。其中纖維腺瘤10例，腺病2例。共消融結(jié)節(jié)數(shù)量21個(gè)。腫瘤最大徑線1.0～4.7 cm，中位數(shù)為2.4 cm（四分位間距2.0,2.6 cm）；氬氦刀消融時(shí)間單個(gè)病灶23～30 min，平均25.92±2.22 min；消融區(qū)中心溫度-140℃。手術(shù)總時(shí)間60～120 min（中位數(shù)為60 min，四分位間距60,90 min）。消融設(shè)備使用美國(guó)Endocare公司Cryocare氬氦刀，配有V-Probe可調(diào)節(jié)冷凍針及固定長(zhǎng)度冷凍針?；颊呷∑脚P位或半側(cè)臥位，充分暴露乳腺后，術(shù)前超聲評(píng)估腫瘤大小，決定進(jìn)針入路及氬氦刀數(shù)量。常規(guī)消毒、鋪治療巾，1% 利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。局麻生效后，采用18 G PTC穿刺針在皮下脂肪層及腺體之間、腺體與胸大肌之間注射隔離液，并留置穿刺針進(jìn)行持續(xù)注射，先測(cè)試刀頭有無(wú)漏氣以及能否結(jié)冰，超聲引導(dǎo)下將氬氦刀經(jīng)皮插入腫瘤內(nèi)，進(jìn)行冷凍消融至冰球全部覆蓋腫瘤后調(diào)節(jié)功率至30%～50%保證冰球大小不變，15 min后結(jié)束第一循環(huán)，復(fù)溫5 min再次作用15 min后結(jié)束消融。消融過(guò)程中超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)冰球大小及其邊緣與皮膚間距離。術(shù)前及術(shù)中冰球最大時(shí)采用紅外線測(cè)溫儀（?，擲T-390A型）測(cè)量皮膚溫度。

2 護(hù)理方法

術(shù)中注重以超聲圖像為導(dǎo)向的冷凍消融護(hù)理，反復(fù)觀察超聲圖像中冰球的大小、形成速度以及冰球與皮膚、胸大肌之間的距離，根據(jù)冰球的特征調(diào)整隔離液的推注速度和推注量。此外，手術(shù)常規(guī)護(hù)理采取綜合護(hù)理模式，從術(shù)前評(píng)估與心理干預(yù)、術(shù)中充分交流與心理疏導(dǎo)、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與心理指導(dǎo)各個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理。

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 物品準(zhǔn)備 無(wú)菌介入手術(shù)包、無(wú)菌輔料包、50 ml注射器、20 ml注射器、5 ml注射器、18 G PTC、延長(zhǎng)管、無(wú)菌手術(shù)刀片、無(wú)菌耦合劑、無(wú)菌超聲探頭套、消毒杯、彎盤(pán)、0.9%氯化鈉注射液、1%利多卡因注射液、急救藥品、無(wú)菌熱水袋。

2.1.2 術(shù)前評(píng)估與心理干預(yù) 耐心詢問(wèn)患者現(xiàn)病史、既往史、藥物過(guò)敏史等。為患者介紹冷凍消融手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小、不需開(kāi)刀、無(wú)手術(shù)瘢痕、不影響美觀、療效好等。詳細(xì)告知其手術(shù)過(guò)程及術(shù)中注意事項(xiàng)，消除緊張情緒，增加患者治療的信心，更好地配合治療及護(hù)理。同時(shí)通過(guò)家屬的配合，克服患者對(duì)治療的疑慮和恐懼心理。

2.1.3 術(shù)前宣教 保證充足睡眠、禁食水，告知患者及其家屬由于個(gè)體的特殊性和腫瘤的差異性及對(duì)微創(chuàng)治療的耐受程度不同，在治療過(guò)程中及后期，可能出現(xiàn)的各種不適及其應(yīng)對(duì)方法。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中常規(guī)護(hù)理 協(xié)助患者取舒適臥位（若手術(shù)時(shí)長(zhǎng)預(yù)估超過(guò)1 h需在肩胛骨、骶尾等易發(fā)生壓力性損傷處墊軟墊），指導(dǎo)其體位的配合，給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、建立靜脈通路并給予止血藥。穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾，用非接觸式溫度計(jì)測(cè)量手術(shù)區(qū)域皮膚溫度，術(shù)中全程陪護(hù)患者，隨時(shí)觀察其生命體征，與患者溝通交流，一方面可以消除其緊張情緒并分散其注意力，另一方面了解患者術(shù)中身體狀況。

2.2.2 以超聲圖像為導(dǎo)向的保護(hù)性護(hù)理 冷凍開(kāi)始時(shí)，溫度下降較快而冰球形成不明顯，為避免隔離液針內(nèi)鹽水凍結(jié)，應(yīng)首先緩慢推注隔離液維持液路通暢。在冰球開(kāi)始形成后，術(shù)中應(yīng)全程通過(guò)超聲觀察冰球大小，根據(jù)冰球大小調(diào)整隔離液推注速度從而保持消融區(qū)與重要結(jié)構(gòu)（皮膚、皮下脂肪、胸大肌及正常乳腺腺體）之間的安全距離，安全距離應(yīng)保持在冰球頂端距離皮膚及胸大肌1 cm左右為宜。隔離液既要適量（皮膚內(nèi)隔離液不超過(guò)60 ml為宜）避免引起皮膚嚴(yán)重水腫，又要持續(xù)推注避免隔離液通路凍結(jié)而無(wú)法繼續(xù)推注導(dǎo)致隔離失敗而凍傷皮膚和胸大肌。術(shù)中每隔1～3 min觸診皮膚溫度和皮膚硬度。皮膚顏色應(yīng)與術(shù)前無(wú)明顯差異或輕度顏色減淡，但不應(yīng)呈蒼白色。氬氦刀消融時(shí)間較長(zhǎng)，若患者因長(zhǎng)時(shí)間平臥而感到不適，應(yīng)輔助患者緩慢變動(dòng)體位，避免壓力性損傷發(fā)生，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)從超聲圖像中判斷隔離液針針尖位置，避免因體位移動(dòng)導(dǎo)致隔離液穿刺針以及氬氦刀移位。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后觀察30 min，連接心電監(jiān)護(hù)，觀察術(shù)區(qū)有無(wú)紅腫、皮膚凍傷等并發(fā)癥情況。術(shù)后囑患者按壓術(shù)區(qū)30 min避免滲血，若術(shù)后滲血，應(yīng)及時(shí)更換敷料和消毒。出現(xiàn)皮膚凍傷的患者，應(yīng)及時(shí)給予局部溫?zé)岱筇幚?。出院前告知患者乳腺氬氦刀消融安全性好，并發(fā)癥發(fā)生率低，不需過(guò)度緊張；術(shù)區(qū)乳腺變硬為炎癥反應(yīng)，屬正?，F(xiàn)象；近期應(yīng)避免勞累，注意保持切口清潔干燥防感染，若出現(xiàn)術(shù)后高熱及時(shí)就診。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

乳腺氬氦刀冷凍消融可能有以下不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)注意術(shù)后護(hù)理：①術(shù)區(qū)感染發(fā)熱。多發(fā)生在術(shù)后24 h及以后，術(shù)后應(yīng)注意觀察患者皮膚變化。感染發(fā)生后皮膚表現(xiàn)為紅腫、皮溫偏高、輕觸或按壓痛，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，當(dāng)切口化膿時(shí)應(yīng)注意及時(shí)換藥、保持切口清潔干燥、安慰患者降低心理壓力、給予切口護(hù)理。②皮膚凍傷。術(shù)中護(hù)理期間應(yīng)全程通過(guò)超聲觀察冰球大小，根據(jù)冰球大小調(diào)整隔離液推注速度。隔離液既要適量避免引起皮膚嚴(yán)重水腫，又要持續(xù)推注避免隔離液通路凍結(jié)導(dǎo)致隔離失敗而凍傷皮膚。本組患者術(shù)中發(fā)生皮膚輕微凍傷1例、術(shù)后切口輕微滲血1例。皮膚凍傷患者及時(shí)使用40 ℃熱水袋復(fù)溫10 min后皮膚顏色部分恢復(fù)，1周后完全恢復(fù)。③肌肉凍傷。肌肉凍傷少見(jiàn)，原因可能是肌肉血供豐富冷熱交換快，相比皮膚不容易被凍傷，但是也應(yīng)該持續(xù)推注隔離液，充分隔離冰凍區(qū)域與肌層距離，避免隔離液通路被凍結(jié)導(dǎo)致隔離失效使冰凍區(qū)累及胸大肌。④出血。冷凍消融對(duì)比熱消融無(wú)法有效止血。首先術(shù)中護(hù)理期間應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)出血，例如針孔滲血、隔離液血液反流、乳腺迅速腫脹。術(shù)后觀察切口敷料滲出液有無(wú)顏色加深、滲液量增加、乳房迅速腫脹等。術(shù)后囑患者按壓切口及術(shù)區(qū)30 min預(yù)防出血。

3 結(jié)果

患者行單次氬氦刀治療，術(shù)后1 d超聲造影顯示病灶均呈無(wú)增強(qiáng)。全組無(wú)局部血腫等并發(fā)癥。皮膚輕度凍傷1例，術(shù)后1周內(nèi)自然愈合。12例術(shù)后均有不同程度疼痛，次日均緩解。無(wú)患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱。術(shù)后1～6個(gè)月復(fù)查，無(wú)感染、膿腫，患者均主觀感覺(jué)結(jié)節(jié)縮小，其中術(shù)后第1個(gè)月復(fù)查的患者腫瘤體積縮小率為16.00%～31.43%，平均24.50%±5.51%，術(shù)后第3個(gè)月為25.00%～43.43%，平均33.92%±7.53%，術(shù)后第6個(gè)月為53.85%～77.67%，平均68.40%±7.90%。入組12例患者中出現(xiàn)皮膚輕度凍傷1例，術(shù)后切口輕微滲血1例。皮膚輕度凍傷患者于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并使用40 ℃熱水袋復(fù)溫10 min，術(shù)后1周內(nèi)完全恢復(fù)。術(shù)后切口輕微滲血患者更換敷料后囑其用力主動(dòng)按壓30 min，30 min再次更換敷料未見(jiàn)滲血。12患者術(shù)后均疼痛輕微，經(jīng)過(guò)心理護(hù)理后患者無(wú)明顯焦慮情緒，術(shù)后1 d疼痛均緩解，無(wú)嚴(yán)重出血、發(fā)熱、感染、肌肉凍傷等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

超聲具有無(wú)輻射、圖像為實(shí)時(shí)圖像、儀器便攜操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。目前在護(hù)理中超聲主要運(yùn)用于深靜脈通路的建立[3-4]、穿刺困難血管的引導(dǎo)[5]和危重癥患者的護(hù)理方面[6-7]。隨著超聲在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，護(hù)理工作中超聲圖像識(shí)別的地位和重要性也在不斷提高，特別是微創(chuàng)手術(shù)操作中的護(hù)理。

氬氦刀是通過(guò)冷凍破壞靶組織的方式進(jìn)行腫瘤消融。與傳統(tǒng)手術(shù)及其他微創(chuàng)技術(shù)相比，氬氦刀操作簡(jiǎn)單、消融時(shí)間和消融范圍可控、術(shù)后恢復(fù)快。氬氦刀目前已廣泛應(yīng)用于腎、胰腺、肝、肺、乳腺等腫瘤的治療，取得了滿意的臨床療效[8]。肝、肺、腎等大器官多在CT引導(dǎo)下進(jìn)行氬氦刀消融操作，操作過(guò)程中不能實(shí)時(shí)觀察消融范圍，因此并發(fā)癥發(fā)生率高[9-10]，給預(yù)防性護(hù)理和可視化護(hù)理帶來(lái)了很大難度。肺冷凍消融常見(jiàn)并發(fā)癥為液氣胸、疼痛、咯血、發(fā)熱、皮膚凍傷，其中液氣胸往往在消融區(qū)累及胸膜時(shí)發(fā)生，咯血多在消融區(qū)累及支氣管血管較大分支時(shí)發(fā)生，皮膚凍傷多在消融區(qū)累及皮膚時(shí)發(fā)生。由于消融區(qū)僅能在消融后掃查CT時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此時(shí)冷凍消融相對(duì)應(yīng)組織器官的損傷已經(jīng)發(fā)生，因此只能在術(shù)后針對(duì)已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥采取護(hù)理措施，護(hù)理介入的時(shí)機(jī)相對(duì)較晚。肝、腎等部位雖然已經(jīng)廣泛采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行消融治療，但是肝、腎本身解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，影像解剖學(xué)習(xí)難度較大，同時(shí)術(shù)者在術(shù)中掃查時(shí)多關(guān)注病變本身，與護(hù)理關(guān)注的角度不同，同樣難以在術(shù)中實(shí)現(xiàn)可視化護(hù)理。在乳腺冷凍消融方面，冷消融不破壞乳房外觀，減少瘢痕和疼痛，避免給患者形成心理及生理創(chuàng)傷，更好地保護(hù)乳腺組織[11]。超聲引導(dǎo)乳腺冷凍消融簡(jiǎn)單方便、能夠?qū)崟r(shí)顯示消融針、隔離液針和冰球范圍、無(wú)電離輻射[12-14]，相比CT、MRI具有明顯優(yōu)勢(shì)，為術(shù)中可視化護(hù)理提供了很大的幫助。同時(shí)乳腺解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，淺表超聲使用高頻探頭可以清晰顯示乳腺腺體、脂肪和皮膚層次以及乳腺內(nèi)的低回聲病變[15-16]。消融過(guò)程中術(shù)者和護(hù)理人員能夠同時(shí)觀察到消融區(qū)的范圍以及消融區(qū)與皮膚的距離，因此能夠在消融區(qū)臨近皮膚時(shí)及時(shí)采取對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，包括快速推注隔離液增大消融區(qū)與皮膚的距離、采用熱水袋保護(hù)皮膚等。如果術(shù)中發(fā)生出血，一方面可以直觀的在超聲圖像中觀察到快速充填的低回聲區(qū)，根據(jù)低回聲區(qū)的增加速度和厚度可以大致判斷出血的速度和出血量；另一方面可以在推注隔離液的注射器和延長(zhǎng)管中觀察到血液的反流。但是注射器中血液反流只有在出血壓力足夠大的時(shí)候才會(huì)發(fā)生，因此及時(shí)通過(guò)超聲發(fā)現(xiàn)出血，并及時(shí)給予按壓止血、止血藥物注射等護(hù)理措施能夠明顯減少出血量，避免術(shù)后出現(xiàn)大面積瘀斑。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下乳腺冷凍消融治療具有疼痛輕微、出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后滿意度高等特點(diǎn)[17-20]。除術(shù)前和術(shù)后常規(guī)護(hù)理外，術(shù)中隔離液的推注配合和皮膚護(hù)理是保證冷凍消融安全性的重要因素。術(shù)中護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察超聲中冰球形成的速度、大小、位置及其與皮膚、肌肉等正常組織的距離，采取合適的速度、在正確的時(shí)機(jī)推注隔離液，同時(shí)應(yīng)控制隔離液的劑量，在保證安全的同時(shí)增加患者的舒適度。此外，術(shù)前通過(guò)充分與患者交流，能夠緩解患者的心理壓力，讓患者以平穩(wěn)的心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)中則以生命體征監(jiān)護(hù)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)的并發(fā)癥以及不良反應(yīng)為主。術(shù)后主要關(guān)注患者的疼痛和心理顧慮，觀察有無(wú)皮膚凍傷、出血等，以及術(shù)后切口護(hù)理，同時(shí)充分告知患者術(shù)后的注意事項(xiàng)，平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期。以超聲圖像為導(dǎo)向的冷凍消融綜合護(hù)理對(duì)護(hù)理工作者的超聲應(yīng)用能力提出了新的要求，同時(shí)也是避免出現(xiàn)冷凍消融相關(guān)并發(fā)癥和取得良好療效的重要因素。本研究病例數(shù)較少，尚需要大樣本的研究對(duì)乳腺冷凍消融的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)研究，從而驗(yàn)證以超聲圖像為導(dǎo)向的可視化護(hù)理在并發(fā)癥護(hù)理方面的可行性和有效性。本研究缺乏對(duì)照組，尚缺乏對(duì)應(yīng)的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)以超聲圖像為導(dǎo)向的可視化護(hù)理對(duì)比常規(guī)術(shù)中、術(shù)后護(hù)理在并發(fā)癥護(hù)理方面的優(yōu)勢(shì)。