淺層吸痰結(jié)合側(cè)身拍背對患兒腹腔鏡手術(shù)全身麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的影響

莫鳳初 何新 李曉蕓 劉珍玉 陳麗

腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢較多，對患兒損傷小且恢復(fù)快，在小兒外科手術(shù)中得以廣泛應(yīng)用[1]。但該手術(shù)仍會使患兒產(chǎn)生不同程度應(yīng)激反應(yīng)，引起患兒腎上腺素、去甲腎上腺素、血糖水平激增[2]。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)主要是由于術(shù)中特殊體位及氣腹等因素引起的機(jī)械性損傷造成的，不僅增加手術(shù)麻醉風(fēng)險，影響患兒復(fù)蘇質(zhì)量，而且延長麻醉清醒時間和拔管時間[3]。同時患兒麻醉蘇醒后易產(chǎn)生躁動，增加護(hù)理難度[4]。因此，術(shù)后如何及時有效清除患兒口腔、鼻腔、氣管分泌物，縮短拔管時間對患兒預(yù)后具有重要意義[5]。目前臨床常用吸痰方法為常規(guī)深層吸痰，這種操作方法吸痰管插入較深，易觸及支氣管分叉，刺激交感神經(jīng)，造成外周血管收縮，氣道黏膜損傷，血流動力學(xué)改變等狀況[6]。加上由于侵入較深，患兒更易出現(xiàn)躁動、嗆咳等[7]。本研究將淺層吸痰結(jié)合側(cè)身拍背干預(yù)應(yīng)用于患兒腹腔鏡手術(shù)全身麻醉蘇醒期護(hù)理中，旨在為提升患兒蘇醒期護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月—2022年6月腹腔鏡手術(shù)全身麻醉患兒90例為對研究對象。納入條件：年齡1～3歲；在經(jīng)口明視下行單腔氣管插管全身麻醉腹腔鏡手術(shù)；手術(shù)時間均＜60 min；患兒家屬同意參與研究。排除條件：患兒先天發(fā)育不良；術(shù)前檢查存在嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等主要系統(tǒng)疾??；對相關(guān)藥物存在過敏；臨床資料不完整。采用組間基本資料匹配原則將其分觀察組A、觀察組B以及對照組，各30例。觀察組A中男25例，女5例；平均月齡24.50±8.38個月；BMI 13.31±0.12；手術(shù)類型：疝囊口縫扎術(shù)18例，鞘狀突口縫扎術(shù)7例，高位睪丸下降固定術(shù)5例。觀察組B中男26例，女4例；平均月齡24.17±7.75個月；BMI 13.51±0.09；手術(shù)類型：疝囊口縫扎術(shù)19例，鞘狀突口縫扎術(shù)8例，高位睪丸下降固定術(shù)3例。對照組中男26例，女4例；平均月齡24.13±7.64個月；BMI 12.98±1.73；手術(shù)類型：疝囊口縫扎術(shù)17例，鞘狀突口縫扎術(shù)6例，高位睪丸下降固定術(shù)7例。三組患兒基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 麻醉配合

（1）麻醉前護(hù)理：指導(dǎo)患兒術(shù)前8 h禁食，術(shù)前6 h禁飲，麻醉前30 min根據(jù)患兒體重配制用藥量進(jìn)行皮下注射阿托品；麻醉準(zhǔn)備期間在患兒家長有效陪伴下對患兒使用鎮(zhèn)靜劑，避免患兒恐懼、哭鬧，家長擔(dān)憂?；純哼M(jìn)入手術(shù)間后建立靜脈通路，連接心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測儀器，實時觀察患兒各項基礎(chǔ)生命體征。

（2）麻醉誘導(dǎo)：主管麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，對患兒行面罩輔助通氣，去氮給氧5 min，然后依次麻醉給藥，待肌松劑起藥效，患兒全身肌肉松弛后進(jìn)行氣管插管，同時聽診患兒雙肺，判斷氣管導(dǎo)管位于氣管內(nèi)后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為呼吸頻率16～24次/min，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸比為1:1.5，氧流量為2 L/min，維持P（ET）CO235～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手術(shù)開始前加用鹽酸戊乙奎醚適量以抑制腺體分泌（鹽酸戊乙奎醚 規(guī)格：每支0.5 mg/ml；批號：wy220401；生產(chǎn)廠家：江蘇恩華）。

（3）麻醉維持：術(shù)中靜脈恒速泵入丙泊酚70～200 μg/（kg·min）（丙泊酚規(guī)格：每支200 mg/20 ml；批號：5A220622；生產(chǎn)廠家：廣東嘉博），并根據(jù)手術(shù)刺激情況間斷性給予患兒枸櫞酸酸芬太尼注射液1μg/kg（枸櫞酸酸芬太尼規(guī)格：每支0.1 mg；批號：11D1011；生產(chǎn)廠家：宜昌人福），維持全身肌肉松弛。

（4）麻醉蘇醒：手術(shù)結(jié)束后停止泵入丙泊酚，待患兒體內(nèi)麻醉藥物代謝、恢復(fù)自主呼吸、清醒后，且符合拔管指征（a.患兒意識清楚，呼喚名字能得到回應(yīng)；b.咽喉反射、吞咽反射、咳嗽恢復(fù)正常；c.恢復(fù)自主呼吸，通氣量和潮氣量達(dá)到正常水平；d.吸氧停止10 min后，血氧飽和度＞97%；e.預(yù)估拔管后無可引起呼吸道梗阻的相關(guān)因素），充分吸凈患兒口腔內(nèi)分泌物，進(jìn)行拔管；拔除氣管導(dǎo)管后密切監(jiān)測患兒各項生命體征，待各項指標(biāo)平穩(wěn)后送回病房。

1.2.2 術(shù)后拔管前護(hù)理

（1）觀察組A：患兒給予淺層吸痰。拔管前清除患兒口腔分泌物并吸痰，在正常范圍負(fù)壓下，使用10號吸痰器插入氣管，插入深度確保≤氣管導(dǎo)管深度，在充分清除氣管、口腔、鼻腔內(nèi)分泌物后正壓下拔除氣管導(dǎo)管。

（2）觀察組B：患兒麻醉前加用鹽酸戊乙奎醚并給予淺層吸痰結(jié)合側(cè)身拍背。術(shù)后將患兒從仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)閭?cè)臥位，復(fù)蘇護(hù)士五指并攏，指關(guān)節(jié)微屈呈弓狀，自下而上輕叩患兒背部，幫助患兒咳嗽將分泌物排出，在正常范圍負(fù)壓下，使用10號吸痰器插入氣管，插入深度確?！軞夤軐?dǎo)管深度，在充分清除氣管、口腔、鼻腔內(nèi)分泌物后正壓下拔除氣管導(dǎo)管。

（3）對照組：患兒給予常規(guī)深層吸痰?；純盒g(shù)后在合適吸引器負(fù)壓下，將10號吸痰管插入氣管，深度約大于氣管導(dǎo)管插入深度約0.5 cm后開始操作，在充分吸出氣管、口腔、鼻腔內(nèi)分泌物后正壓下拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）生理應(yīng)激反應(yīng)：患兒吸痰前1 min、吸痰后10 min生理應(yīng)激反應(yīng)，主要包括腎上腺素、去甲腎上腺素以及血糖水平。

（2）躁動評分：根據(jù)患兒吸痰期間出現(xiàn)躁動情況進(jìn)行躁動評分[8]，具體為0級0分：安靜，無體動；1級1分：有自主體動，但可以聽從醫(yī)護(hù)人員指示，自行停止；2級2分：有自主體動，且需醫(yī)護(hù)人員協(xié)助制動；3級3分：強(qiáng)烈自主體動，不配合醫(yī)護(hù)人員，需強(qiáng)制用力按壓患兒才能制動。

（3）血氧飽和度：患兒吸痰前1 min、吸痰后10 min血氧飽和度（SpO2）情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，三組間均數(shù)比較采用方差分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒吸痰期間生理應(yīng)激反應(yīng)情況比較

吸痰前1 min，三組患兒腎上腺素、去甲腎上腺素以及血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。吸痰后10 min，三組患兒腎上腺素、去甲腎上腺素以及血糖水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中，觀察組B腎上腺素、去甲腎上腺素以及血糖水平均優(yōu)于觀察組A、對照組，觀察組A指標(biāo)優(yōu)于對照組，見表1。

表1 三組患兒生理應(yīng)激反應(yīng)情況比較

2.2 三組患兒吸痰期間躁動評分比較

實施淺層吸痰結(jié)合側(cè)身拍背干預(yù)后，觀察組B躁動評分明顯低于觀察組A和對照組，三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患兒躁動評分比較

2.3 三組患兒吸痰期間血氧飽和度比較

吸痰前1 min，三組患兒血氧飽和度水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。吸痰后10 min，三組患兒血氧飽和度水平均有所升高，但觀察組B高于其他兩組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患兒血氧飽和度比較

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)代外科手術(shù)的一種手術(shù)方式，透過小孔徑將內(nèi)窺鏡引入腹腔進(jìn)行手術(shù)，從而達(dá)到微創(chuàng)治療效果[9]。對于患兒而言，腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時間較短、快速康復(fù)等優(yōu)勢，越來越廣泛地應(yīng)用于臨床中[10]。但患兒腹腔鏡手術(shù)需要在氣管插管下全麻干預(yù)進(jìn)行，而患兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完整，管腔較為狹窄，氣道黏膜柔嫩，纖毛能力不足，清除能力較弱，患兒麻醉蘇醒后易因呼吸道痰液等分泌物直接影響拔管時間和治療效果[11]。因此氣管插管護(hù)理中吸痰是最基本、最重要的一種操作技術(shù)，可有效清除呼吸道分泌物、改善通氣功能的同時，直接影響患者血氧飽和度和疾病轉(zhuǎn)歸[12]。吸痰前一般以拍背作為輔助手段，傳統(tǒng)拍背方法多以左右輕拍背部為主，但如患兒肺部痰液較多，則會存在吸痰時間長、難以吸盡等不足。隨著臨床研究深入，單側(cè)拍背后吸痰應(yīng)用于ICU通氣患兒中取得較好效果，但在臨床應(yīng)用中仍不多見[13]。此外常規(guī)吸痰以深層吸痰為主，吸痰管插入長度超過人工氣道長度，直接吸引患兒氣管處，易引發(fā)患兒嗆咳、躁動、喉痙攣等，肺泡內(nèi)氧分壓低，血氧飽和度下降，效果不理想，影響患兒術(shù)后恢復(fù)[14]。近年來，臨床開始研究使用淺層氣管吸痰法應(yīng)用于術(shù)后吸痰護(hù)理中，淺層吸痰是指通過吸痰管直接吸取口腔、鼻腔、咽部等淺層部位的分泌物或分泌異物，以促進(jìn)呼吸道通暢，減少呼吸道阻塞和感染的風(fēng)險，提高氧合和通氣功能[15]。研究表明[16]，淺層吸痰比常規(guī)深層吸痰更能保障通氣對患兒的氧氣供給，維持血流動力學(xué)相對平衡。

本研究將淺層吸痰結(jié)合側(cè)身拍背干預(yù)應(yīng)用于患兒腹腔鏡手術(shù)麻醉蘇醒后護(hù)理中，結(jié)果顯示，實施淺層吸痰結(jié)合側(cè)身拍背干預(yù)后，觀察組B腎上腺素、去甲腎上腺素以及血糖水平均優(yōu)于觀察組A、對照組，三組均無喉痙攣的發(fā)生。觀察組B血氧飽和度不同時間段均高于觀察組A、對照組。提示淺層吸痰結(jié)合側(cè)身拍背干預(yù)可降低腹腔鏡手術(shù)患兒生理應(yīng)激反應(yīng)，有效緩解患兒躁動，降低喉痙攣的發(fā)生，提高血氧飽和度，進(jìn)而提升全身麻醉復(fù)蘇質(zhì)量。側(cè)身拍背相較于傳統(tǒng)雙側(cè)拍背，拍出痰液較少。此法可縮短吸痰時間，并可減少氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)分離時間，有效維持供氧，有效促進(jìn)粘附于支氣管壁及氣道上的痰液松動、 脫落，提高痰液清除率，促進(jìn)肺換氣及肺通氣功能改善，獲得理想效果[17]；淺層吸痰不超過人工氣道長度，比較容易掌握吸痰時機(jī)和力度，不容易損傷呼吸道黏膜，有效避免刺激患兒氣道，降低誤吸、喉痙攣等風(fēng)險，確保人工氣道通暢，增加呼吸潮氣量，血氧飽和度自然升高，進(jìn)而減少對人工氣道吸引所產(chǎn)生的副反應(yīng)；此外相較于深層吸痰，將吸痰管插到氣管內(nèi)，會給患兒帶來不適感，而淺層吸痰則不需要插入吸痰管到氣管內(nèi)，相較而言更加舒適，這與鄭映芝[18]、朱美玉等[19]研究結(jié)果一致。如在麻醉前加用鹽酸戊乙奎醚（PHC），抑制腺體分泌，對吸痰效果更佳，因為PHC作為一種麻醉前藥物, 不僅能有效減少黏液分泌和血管浸潤, 還能松弛氣道平滑肌, 擴(kuò)張支氣管等肺部條件下的細(xì)支氣管, 提高肺動態(tài)順應(yīng)性；還能防止因乙酰膽堿釋放過多而引起的迷走神經(jīng)反射作用, 如氣道收縮異常。此外, 還能增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用, 雙向調(diào)節(jié)心率, 有效抑制呼吸道分泌物[20]；由此可減少吸痰次數(shù)和對氣道的刺激，減少喉痙攣的發(fā)生，減少護(hù)理工作量，縮短復(fù)蘇時間，提高復(fù)蘇質(zhì)量和醫(yī)療安全。

綜上所述，淺層吸痰結(jié)合側(cè)身拍背干預(yù)可降低腹腔鏡手術(shù)患兒生理應(yīng)激反應(yīng)，有效緩解患兒躁動，降低喉痙攣的發(fā)生，提高血氧飽和度，進(jìn)而提升全身麻醉復(fù)蘇質(zhì)量。但本研究樣本量較小，且存在一定實施風(fēng)險。在今后的研究中擴(kuò)大樣本量，增加客觀評價指標(biāo)來進(jìn)一步確定研究的科學(xué)性和有效性。