加速康復外科護理在腹腔鏡肝切除圍術期患者中的應用效果

王苗苗 夏歡 王旋 韓慧敏 苗民 朱紅 許保閃 馮偉

加速康復外科（ERAS）是圍術期康復護理的新模式[1]，其核心是基于循證醫(yī)學的一系列圍手術期優(yōu)化處理措施，控制患者圍手術期病理、生理反應，減少手術創(chuàng)傷和術后應激，實現(xiàn)外科術后充分止痛、早期活動以促進器官功能恢復，從而減少術后并發(fā)癥、促進患者康復、縮短住院時間以及節(jié)省醫(yī)療費用[2-3]。肝切除術是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝癌、肝血管瘤等的重要治療手段，具有手術風險大，難度系數(shù)高，對患者造成的創(chuàng)傷及應激反應大，并發(fā)癥多等特點[4]。蒲小金等[5]、蘇艷等[6]對肝切除圍手術期患者實施ERAS的效果進行的Meta分析顯示，ERAS安全有效。為降低腹腔鏡肝切除患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險，減少患者應激反應，促進術后恢復進程，本研究對腹腔鏡肝切除的圍手術期患者采取ERAS護理，探討ERAS標準化路徑及護理的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2021年12月醫(yī)院肝膽胰外科實施腹腔鏡肝切除72例患者為研究對象，納入條件：年齡18～80歲；術前肝功能Child A～B級；均采取腹腔鏡行肝部分或者解剖性肝葉（段）切除術；無合并其他腫瘤及遠處轉(zhuǎn)移。排除條件：精神、認知障礙等無法正常溝通；合并嚴重基礎疾病及凝血功能障礙等無法耐受手術；不愿意接受手術和進行腹腔開放性手術；術中出現(xiàn)大出血等原因需轉(zhuǎn)入ICU。入院后所有患者完成術前常規(guī)檢查及營養(yǎng)評估，均采取腹腔鏡部分肝切除術治療。按照組間基線資料可比的原則分為對照組32例和觀察組40例。對照組中男20例，女12例；平均年齡53.45±13.60歲；NRS營養(yǎng)風險評分：＞3分的4例，＜3分的28例；疾病類型：肝癌17例，肝血管瘤8例，肝囊腫2例，肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，其他2例。觀察組中男23例，女17例；平均年齡55.97±11.99歲；NRS營養(yǎng)風險評分：＞3分的3例，＜3分的37例；疾病類型：肝癌22例，肝血管瘤5例，肝囊腫3例，肝內(nèi)膽管結(jié)石5例，其他5例。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲院醫(yī)學倫理委員會批準，均簽訂倫理知情同意書。

1.2 圍術期加速康復外科護理措施

對照組進行常規(guī)圍術期護理，觀察組采取圍術期加速康復外科護理，具體ERAS路徑流程見表1。

表1 腹腔鏡肝切除ERAS組路徑措施與對照組措施

（1）病區(qū)：床位醫(yī)生與ERAS護士及管床護士入院48 h內(nèi)共同完成住院患者ERAS評估表單，具體內(nèi)容有患者的一般情況、既往史及合并癥、ECOG評分、心肝肺腎等重要器官功能、ADL評分、肝癌患者進行Child-pugh評分等，預定麻醉方式、手術方式、計算預切肝體積等。ERAS護士進行術前入組檔案登記，通知管床護士、并協(xié)調(diào)麻醉科、營養(yǎng)科、呼吸科、康復科等MDT團隊醫(yī)師會診，會診后進入ERAS路徑組，通過表格勾選查看各執(zhí)行組的路徑完成情況。

（2）手術室：接獲醫(yī)囑后按照ERAS標準措施進行術前準備及術中措施落實執(zhí)行，術中ERAS質(zhì)量標準控制由手術室ERAS質(zhì)控組進行質(zhì)控。

（3）術后質(zhì)控管理：項目質(zhì)控組對每例入組患者進行質(zhì)控管理，對于措施的實施落實情況進行追蹤，對入組患者的觀察指標及結(jié)果進行分享。組長在月科室質(zhì)控分析會上對腹腔鏡肝切除患者ERAS執(zhí)行、對并發(fā)癥發(fā)生率、術后康復情況、住院日、住院費用等數(shù)據(jù)進行匯報，并在ERAS-MDT工作群內(nèi)進行分享，出組的患者要及時分析原因并進行持續(xù)改進。

1.3 觀察指標

（1）術后并發(fā)癥發(fā)生情況

（2）術后恢復情況：包括術后首次肛門排便及排氣時間、經(jīng)口進食時間、48 h內(nèi)早期活動時間及術后住院時間及住院發(fā)生總費用。

（3）術后疼痛及睡眠情況：包括術后3 d內(nèi)的疼痛情況，每4 h進行1次疼痛評分并記錄，完整記錄術后72 h患者非麻醉狀態(tài)下的深度睡眠時間。

（4）患者及家屬對護理工作的滿意程度：分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析方法，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗；等級資料組間構成比較采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后并發(fā)癥比較

觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為27.5%，低于對照組的65.6%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較

2.2 兩組患者術后康復情況、疼痛評分、住院時間、住院費用比較

觀察組患者術后首次肛門排便及排氣時間、經(jīng)口進食時間、術后48 h內(nèi)早期活動時間、術后住院時間及住院費用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后康復情況、疼痛評分、住院時間、住院費用比較

2.3 兩組患者術后疼痛評分及非麻醉狀態(tài)下深度睡眠時間比較

觀察組患者術后各時點疼痛評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者72 h非麻醉狀態(tài)下深度睡眠時間比對照組較長，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

2.4 兩組患者對護理工作滿意程度比較

觀察組患者對護理工作的滿意程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者對護理工作滿意程度

3 討論

腹腔鏡肝切除較少涉及消化道重建，是實施ERAS天然的有利條件。術前禁食的優(yōu)化，大量研究結(jié)果證實：將禁飲開始時間推后2 h并未增加誤吸風險，因為在無排空障礙情況下流質(zhì)食物60～90 min內(nèi)即可排空[9-10]?；颊咝g前6 h禁食固體食物、術前飲用糖水及含糖飲料不但能避免患者術前忍受饑餓和減少焦慮，還能顯著減少術后胰島素抵抗，保持合成代謝狀態(tài)，減少術后機體蛋白消耗，加速康復過程，縮短住院時間[11]。術中采用保溫措施及控制性輸液技術，維持足夠的血液循環(huán)，避免液體超載，減少胃腸水腫，促進腸功能早期恢復，減少寒冷應激反應，降低因低溫導致的凝血功能異常，以利于患者術后恢復[12]。ERAS組患者術前禁食時間明顯少于對照組，術中術后采用控制性液體攝入及保溫技術，改善了患者的胃腸道水腫情況，更有利于患者的腸功能的恢復，患者的排氣、排便時間均早于對照組，差距有統(tǒng)計學意義，這使患者早期進食提供有力保證，讓早期進食成為可能[13]，加快患者康復。

疼痛是患者術后主要的應激反應，也是導致其術后早期下床活動受限和出院延遲主要原因。腹腔鏡肝切除術中CO2氣體、手術的侵襲操作導致切口疼痛和麻醉反應，患者易出現(xiàn)腸脹、脹痛、切口疼痛、惡心、嘔吐等不適，影響早期下床活動及睡眠。本研究中采用ERAS方案，多模式鎮(zhèn)痛結(jié)合“以患者自我感覺疼痛VAS≤3分”目標導向下，可有效的緩解患者的疼痛。多模式鎮(zhèn)痛下PCA（舒芬太尼）、羅哌卡因、非甾體藥物止痛劑等藥物聯(lián)合使用提供可靠的疼痛控制，可減少麻醉劑的使用和改善大多數(shù)患者術后惡心和嘔吐癥狀，促進患者早期活動[14-17]，縮短患者排氣、排便的時間，加快早期進食，從而減少住院時間及費用。合理、有效的多模式鎮(zhèn)痛還可以保證患者有效的深度睡眠時間和睡眠質(zhì)量，對于患者的體力恢復、緩解因手術造成的患者疲勞和減輕患者應激反應至關重要。本研究表明經(jīng)過ERAS組72 h內(nèi)非麻醉狀態(tài)下的深度睡眠時間長于對照組，有效的睡眠質(zhì)量加快患者術后恢復和轉(zhuǎn)歸，患者術后恢復更快。

江蘇省人民醫(yī)院胰腺中心1081例患者完成了ERAS管理流程，平均縮短5.2 d術后住院時間，減少14%術后全身并發(fā)癥，平均每人降低住院費用6000元[1]，說明ERAS理念擁有廣闊的醫(yī)療前景。最初fast-track surgery理念強調(diào)的最終目標是康復質(zhì)量而非僅僅是速度，這就要求我們要重點關注應用ERAS標準化運行模式時更要重視并發(fā)癥發(fā)生情況?？刂瞥鲅捅苊饽懙罁p傷是肝切除手術中的重點和難點[18]。本研究結(jié)果中ERAS組的術后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。惡心嘔吐、腹脹的發(fā)生率低與早期進食和早期活動有關，ERAS組實現(xiàn)了術后早期下床，恢復早期進食，促進早期排氣、排便，減少患者的住院時間和住院費用，提高患者的就醫(yī)體驗，因此患者及家屬對護士的滿意度明顯高于對照組，這與高金紅等[19]和張玲[20]研究結(jié)果一致。肝切除特有的并發(fā)癥，如出血、膽漏、肝功能衰竭則與術前評估和手術關系重大。在本研究中對于肝切除特有的并發(fā)癥，護士經(jīng)培訓后能及時發(fā)現(xiàn)及時匯報及時處理，無一例因發(fā)現(xiàn)處理不及時而出現(xiàn)嚴重不良后果。

路徑流程化制訂，標準化實施可有效的規(guī)范醫(yī)護行為，提高工作效率，被廣泛應用于管理之中。在ERAS執(zhí)行過程中，護士承擔了最繁瑣的工作，是ERAS實施中最堅實的力量[21]。培養(yǎng)和使用專職ERAS護士是ERAS工作順利開展的前提，ERAS護士能與各個學科團隊成員保持緊密聯(lián)系，發(fā)揮專職護士的能動性，起到有效的監(jiān)督、管理和質(zhì)控作用。腹腔鏡肝切除的ERAS方案術前、術中、術后路徑實施細則中護士參與標準和流程的制訂，在實施起來不會流于形式，而是實實在在的落實到患者身上，讓患者充分體驗到實際措施落實的益處。本研究將ERAS理念與護理路徑結(jié)合，該量表內(nèi)容全面、簡潔、定崗定人、易于操作和管理，使得快速康復不再是口號，而成為護理工作中實際的、具體的工作流程。在每月科室QC小組會上，ERAS專職護士將ERAS項目問題進行匯報，大家積極討論并提出整改措施，這樣可切實的解決問題，并能優(yōu)化管理發(fā)揮專職護士優(yōu)勢。在患者圍術期安全護理措施的落實起到很大的促進作用，可有效的改善患者的臨床結(jié)局。

2021年我市作為試點城市，啟動了國家醫(yī)療保障局DIP病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP）。DIP基于資源消耗及結(jié)構合理的支付標準，促使醫(yī)療機構以適宜的方法、合理的成本滿足社會需求。按項目付費是我國長期以來實施的醫(yī)保政策，醫(yī)院始終堅持以最好利益為主的原則，導致過度檢查和治療的可能性，通過這些不必要的項目來獲得更高的收益。例如，微創(chuàng)手術帶來了更少的出血和創(chuàng)傷，腹腔及盆腔內(nèi)引流管的應用意義不大，反而會增加引流相關的并發(fā)癥[22]。在結(jié)直腸外科，常規(guī)放置鼻胃管會增加患者的不適感和術后會咽部感染的概率且并不能促進胃腸功能的恢復[23]。傳統(tǒng)的理念和習慣，這些措施仍然是很多醫(yī)院常規(guī)開展的項目，對患者術后早期活動不利，延長了住院時間，增加醫(yī)療負擔[24]。由此可見，ERAS理念為DIP提供理論基礎，在切實保證醫(yī)療安全的前提下，通過優(yōu)化措施改善圍術期醫(yī)療品質(zhì)，減少患者痛苦，加速患者術后康復，節(jié)約資源，提高效率。而DIP政策的落實也促使提高醫(yī)務人員開展ERAS的積極性，兩者相輔相成，更進一步促進ERAS理念在臨床的落地生根。

綜上所述，以“患者為中心，以肝切除疾病為鏈條”的ERAS理念路徑化模式成為系統(tǒng)解決患者疾病，提高診療護理效果的有效途徑，可減少患者對手術的應激反應，促進患者的康復進程。同時ERAS護理實踐措施為國家推行的DIP醫(yī)保付費政策提供理論基礎，兩者進行相輔相成，相互促進。但本研究存在觀察時間短，樣本量不足等情況，此后仍應擴大樣本量，延長觀察時間，以做進一步觀察研究。