腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中體位調(diào)整對患者生命體征的影響

劉 青,翟永華

(山東大學齊魯醫(yī)院第一手術(shù)室,山東 濟南,250012)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已逐漸成為手術(shù)治療直腸癌較普遍的術(shù)式[1-2]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有視野與解剖結(jié)構(gòu)清晰、創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復進食早、肺部并發(fā)癥相對較少、住院時間短等優(yōu)點[3-5]。但與開放手術(shù)不同的是,腹腔鏡手術(shù)需要首先建立氣腹并將患者體位調(diào)整為頭低足高30°的膀胱截石位[6],在此過程中可能對患者心肺功能產(chǎn)生影響,導致生命體征的變化。本研究通過分析患者生命體征的變化情況,探討腹腔鏡直腸癌手術(shù)中體位對患者生命體征影響的規(guī)律,尋找可行的術(shù)中護理措施,增加手術(shù)安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022年3月至2022年4月于我院第一手術(shù)室接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù)式)的直腸癌患者。排除標準:合并先天性心臟病、房顫及其他嚴重心腦血管疾病;術(shù)前行新輔助放、化療;因并發(fā)腸梗阻或消化道穿孔需行急診手術(shù);術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移需要改變手術(shù)方式。

1.2 觀察指標

麻醉成功后,以心電監(jiān)護儀檢測數(shù)據(jù)為基準,記錄手術(shù)開始調(diào)整體位前、調(diào)整體位后、手術(shù)結(jié)束時、體位恢復5 min后4個時點患者生命體征數(shù)據(jù)。

1.3 手術(shù)方法

采用靜吸復合氣管插管全身麻醉,患者取平臥分腿位,麻醉成功后,建立人工氣腹,調(diào)整體位至頭低足高30°的膀胱截石位(右側(cè)稍低10°,見圖1),腹腔內(nèi)壓力維持在12 mmHg,心肺功能較差及高齡患者可適當降低氣腹壓力。手術(shù)步驟:常規(guī)五孔法施術(shù),進鏡后首先全面探查腹、盆腔,明確遠處轉(zhuǎn)移情況,并初步判斷病灶能否切除。沿乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)用超聲刀打開,向盆腔延長,自系膜根部向上解剖,顯露腸系膜下動、靜脈,于根部結(jié)扎切斷(圖2A),清掃周圍淋巴結(jié),同法打開系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸腹膜返折,系膜解剖游離過程中注意保護輸尿管、精索或卵巢血管。按照全直腸系膜切除的原則低位游離直腸。于腫瘤下方用切割閉合器切斷直腸(圖2B),保證切緣與腫瘤的距離,擴大左下腹切口,取出標本。修剪系膜,置入抵釘座,荷包縫合后還納腹腔,重新建立氣腹,擴肛,碘伏水沖洗直腸腔,經(jīng)肛置入圓形吻合器(圖2C),對合抵釘頭,完成吻合(圖2D)。骶前放置引流管一根,依次關(guān)閉各切口,結(jié)束手術(shù),將患者恢復至平臥位。手術(shù)關(guān)鍵步驟見圖2。

圖2 手術(shù)關(guān)鍵步驟(A:根部夾閉切斷腸系膜下動脈;B:切割閉合器離斷直腸;C:經(jīng)肛置入圓形吻合器;D:吻合完成)

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果采用配對樣本t檢驗。各生命體征數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

根據(jù)入組與排除標準共納入49例患者,其中男26例,女23例;40～83歲,中位年齡60歲,手術(shù)時間平均(118.45±20.13)min,術(shù)中出血量(40.23±15.59)mL,術(shù)中無血管、輸尿管、鄰近器官損傷及中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后平均住院(6.61±1.36)d,無吻合口漏、出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 麻醉成功后調(diào)整體位前后患者生命體征的變化情況

手術(shù)開始調(diào)整體位前后的兩個時點,患者心率、呼吸頻率、體溫差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),收縮壓、舒張壓在調(diào)整體位后高于調(diào)整體位前(P<0.01),不同時點的血壓數(shù)值差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 手術(shù)開始改變體位前后患者生命體征變化情況的比較

2.3 手術(shù)結(jié)束后體位恢復前后患者生命體征的變化情況

患者體位恢復前后心率、呼吸頻率、體溫無明顯變化(P>0.05)?；謴腕w位后患者收縮壓低于調(diào)整體位前(P<0.05)?；颊呤鎻垑涸隗w位恢復前后未發(fā)生顯著變化(P=0.175)。見表2。

表2 手術(shù)結(jié)束體位恢復前后患者生命體征變化情況的比較

3 討 論

3.1 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)體位對患者生命體征的影響

隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)在直腸癌治療中的應用越來越廣泛。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)點,極好地順應了加速康復外科理念[7]。同時,腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)又有很大不同,對術(shù)者、護士的技術(shù)水平及團隊協(xié)作能力、手術(shù)室的設(shè)備條件均提出了更高的要求。腹腔鏡手術(shù)需要在有限的腹腔空間內(nèi)完成操作,合適的體位可使腹腔臟器在重力作用下移位,能更好地暴露手術(shù)視野,利于術(shù)者清晰地觀察到手術(shù)區(qū)域的結(jié)構(gòu),提高手術(shù)的精確性與安全性,從而縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率[8]。這在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中尤為明顯,見圖3,普通平臥狀態(tài)下,患者腸管因重力作用下移,堆積于盆腔,而在調(diào)整至頭低足高30°、右側(cè)稍低的膀胱截石位后,術(shù)野得到了良好的顯露,見圖4。體位擺放這一容易忽略卻又極其重要的環(huán)節(jié),關(guān)系到腹腔鏡直腸癌手術(shù)能否順利進行。

但頭低足高右側(cè)臥位的特殊體位,又給患者帶來一定的不利影響。在呼吸系統(tǒng)方面,膀胱截石位使患者膈肌上移且運動受限,下側(cè)肺受壓,肺容積減少,呼吸道阻力增大,順應性降低,因此出現(xiàn)通氣功能受限,術(shù)中肺功能指標如肺泡動脈氧分壓差、動脈氧分壓、動脈二氧化碳分壓常發(fā)生變化[7,9-11]。此時需要醫(yī)護人員更為密切地關(guān)注患者的呼吸功能,以便及時調(diào)整呼吸機參數(shù),維持患者術(shù)中良好的氧合狀態(tài),避免出現(xiàn)二氧化碳蓄積[12-13]。腹腔鏡直腸癌術(shù)中的特殊體位對循環(huán)系統(tǒng)也存在較大干擾,體位改變造成靜脈血液重新分布,在體位調(diào)整過程中,造成回心血量增加或減少,導致心臟前負荷增加,從而增加心臟負擔[14]。對于合并心臟疾病的高?；颊?可能導致心功能不全、心律失常等,影響患者的生命體征穩(wěn)定。此外,患者頭部長時間處于較低的位置,可能引起顱內(nèi)壓增加。顱內(nèi)壓過高可能誘發(fā)術(shù)后頭痛、眼壓增高、惡心等,嚴重時甚至導致腦水腫、顱內(nèi)出血[15]。術(shù)中患者四肢可能長時間處于非生理性位置,這也可能導致周圍神經(jīng)受壓,引發(fā)術(shù)后神經(jīng)損傷、肢體麻木、無力等,頭低足高右側(cè)臥位對脊柱同樣造成一定壓力,長時間保持這種體位可能導致患者術(shù)后腰背部疼痛。對于有脊柱病變的患者,這種體位可能進一步加重疼痛與不適[16-17]。

在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中,人工氣腹的建立對患者的心肺功能會產(chǎn)生一定影響,而頭低足高的特殊體位,對呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)帶來了進一步的干擾。本研究正是著眼于此,對不同時點患者的血壓、脈率、體溫等生命體征進行了細致的監(jiān)測與統(tǒng)計,通過量化的數(shù)據(jù),證實了體位變換過程中患者的血壓發(fā)生了明顯波動,這為優(yōu)化術(shù)中醫(yī)護配合、對高危患者預先干預提供了一定的理論依據(jù)。

圖3 平臥狀態(tài)下腸管堆積于盆腔 圖4 體位調(diào)整后腸管上移,術(shù)野顯露良好

我中心手術(shù)室患者采用標準化流程管理,術(shù)中均配置保溫毯,結(jié)合室內(nèi)溫度控制,可維持患者體溫恒定;全麻狀態(tài)下呼吸機的使用保證了患者呼吸頻率維持在合適的水平,不同時點患者的體溫及呼吸頻率均無明顯差異。此外,我們觀察到,患者的基礎(chǔ)收縮壓均值較高(132.57 mmHg),這可能與入組患者的年齡有關(guān)。本次入組患者中老年人居多,年齡40～83歲,中位數(shù)為60歲,屬于高血壓的高發(fā)年齡段。

3.2 維持術(shù)中患者生命體征相對平穩(wěn)的策略

腹腔鏡直腸手術(shù)中體位的改變對患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生了一系列影響,尤其血壓,可能引發(fā)較為嚴重的心腦血管并發(fā)癥。術(shù)中為確?；颊呱w征的穩(wěn)定,以下措施值得關(guān)注:(1)做好術(shù)前評估與準備:對患者進行詳細的術(shù)前評估,了解其基礎(chǔ)疾病、心肺功能、實驗室檢查結(jié)果等情況,有助于術(shù)中應對生命體征的波動。(2)嚴密監(jiān)測生命體征:術(shù)中應密切關(guān)注患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標。尤其體位調(diào)整過程、術(shù)中關(guān)鍵操作步驟時,生命體征可能發(fā)生波動,應及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施。(3)合理調(diào)整手術(shù)體位:根據(jù)患者的具體情況與手術(shù)需求合理調(diào)整體位。調(diào)整過程中應盡量平穩(wěn),避免過于劇烈的動作。選擇手術(shù)體位時,應充分考慮患者的年齡、體重、病史等因素,不能死板教條,在確保手術(shù)操作順利的前提下,盡量減少體位對生命體征的影響。(4)重視團隊協(xié)作:手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與護士應保持密切合作,器械護士應熟知手術(shù)流程,與手術(shù)醫(yī)生默契配合,保證手術(shù)在高效、流暢的節(jié)奏中實施;巡回護士應與麻醉醫(yī)師隨時溝通,及時發(fā)現(xiàn)問題并協(xié)助處理[18]。(5)優(yōu)化手術(shù)管理:可根據(jù)手術(shù)進程及患者實際情況適時調(diào)整氣腹壓力[19]。術(shù)中由于皮膚消毒、身體裸露、手術(shù)室內(nèi)環(huán)境低溫、冷的灌注液、沖洗液等多種因素的影響,患者容易出現(xiàn)低溫反應,進而帶來不利影響[20],應合理應用保溫毯保證患者術(shù)中體溫恒定,避免低體溫的發(fā)生,增加患者舒適度。(6)術(shù)后監(jiān)護與恢復:術(shù)后應密切關(guān)注患者的生命體征,有針對性地進行呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面的恢復護理與治療,同時,應注意觀察患者術(shù)后并發(fā)癥,及時處理。普通外科手術(shù)圍術(shù)期全方位護理,對維持生命體征穩(wěn)定具有明顯優(yōu)勢[21]。通過以上策略的實施,醫(yī)護人員可更好地應對腹腔鏡直腸癌手術(shù)過程中尤其體位調(diào)整過程中患者生命體征波動帶來的影響,提高手術(shù)的安全性。

綜上所述,本研究通過回顧性分析腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))患者的資料發(fā)現(xiàn),術(shù)中特殊體位的調(diào)整會引起生命體征的變化,尤其收縮壓波動較大。為保證患者生命體征相對平穩(wěn),減少術(shù)中風險,我們需要優(yōu)化醫(yī)護配合,制定針對高?；颊叩淖o理干預措施。通過本研究我們認識到,在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中最大限度地避免生命體征的波動、實現(xiàn)全流程的優(yōu)質(zhì)護理是至關(guān)重要的。只有通過不斷總結(jié)經(jīng)驗,完善醫(yī)護配合,才能為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更安全的手術(shù)。