腹腔鏡肝切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌的單中心經(jīng)驗(yàn)

洪晟乾,張素芳,韓 淼,嚴(yán)雨樓,劉世奇,金 銓,祁付珍

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽胰外科,江蘇 淮安,223300;2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)

肝癌(本文指原發(fā)性肝細(xì)胞癌)是我國(guó)術(shù)后復(fù)發(fā)率最高的惡性腫瘤之一,目前針對(duì)肝癌復(fù)發(fā)的主要治療手段包括再次手術(shù)、射頻消融、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞及肝移植等。雖然非手術(shù)治療的臨床效果在不斷提高,但再次手術(shù)仍被認(rèn)為是治療復(fù)發(fā)性肝癌的最佳方法之一[1-2]。相較開放手術(shù),腹腔鏡手術(shù)理論上可減少手術(shù)創(chuàng)傷,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本中心納入10例數(shù)年前被確診為肝細(xì)胞癌并行開放性肝癌根治術(shù)的患者,在符合手術(shù)適應(yīng)證的前提下行腹腔鏡下復(fù)發(fā)性肝癌切除術(shù)。現(xiàn)回顧分析10例患者的臨床資料,探討腹腔鏡下復(fù)發(fā)性肝癌再切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)及可行性,總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn),將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年3月至2022年7月我院肝膽胰外科共行10例腹腔鏡下復(fù)發(fā)性肝癌再切除術(shù),其中男6例,女4例;49～71歲?；颊哂?012～2019年被初次確診為肝癌后于本中心行開放性根治術(shù),隨訪期間經(jīng)甲胎蛋白及影像學(xué)檢查被確診為肝癌復(fù)發(fā)。以鐮狀韌帶為分界線,6例腫瘤復(fù)發(fā)灶位于初次手術(shù)部位的同側(cè),4例位于對(duì)側(cè),復(fù)發(fā)腫瘤直徑1.5～10 cm。

1.2 手術(shù)方法

初次手術(shù)時(shí),取右上腹反L形切口,起于劍突,止于右肋弓,逐層切開腹壁入腹,探查可見腹腔無積液,盆腔、大網(wǎng)膜及腸系膜無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。探查到腫瘤后,切斷鐮狀韌帶,游離肝圓韌帶、冠狀韌帶,充分暴露肝臟,阻斷第一肝門,距腫瘤邊緣2 cm用電刀切開包膜,用血管鉗鉗夾分離肝組織,遇肝血管時(shí)帶線結(jié)扎,將腫瘤及周圍肝組織切除。患者第二次手術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估腫瘤情況,估算術(shù)后殘余肝臟占總肝體積的百分比,結(jié)合吲哚菁綠15 min滯留率綜合判定患者肝功能儲(chǔ)備是否滿足適應(yīng)證。術(shù)中先取臍孔下緣1 cm弧形切口,穿刺氣腹針建立氣腹,置入腹腔鏡探查,根據(jù)復(fù)發(fā)灶位置進(jìn)行布孔(病變位于右肝時(shí)布孔位置見圖1A,病變位于左肝時(shí)布孔位置見圖1B),穿刺Trocar,置入操作器械,可探查到肝臟術(shù)后改變及腹腔粘連(圖2)。超聲刀、雙極電凝分離粘連后(圖3)可見腹腔無積血、積液,胃腸及網(wǎng)膜表面無明顯異常,部分患者肝臟呈肝硬化表現(xiàn)。超聲刀沿腫瘤周圍2 cm切斷肝實(shí)質(zhì)(圖4),用鈦夾、壓力夾夾閉脈管,直至腫瘤完全切除,必要時(shí)需游離肝周韌帶及膈肌粘連,解剖出第一肝門并阻斷。行左半肝切除時(shí),解剖左側(cè)肝蒂后阻斷第一肝門(圖5),沿腫瘤邊緣2 cm用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)(圖6),用鈦夾、壓力夾夾閉脈管,打薄肝組織后用切割閉合器離斷左肝靜脈,切除左半肝。

1.3 隨訪

患者出院后門診隨訪,術(shù)后1個(gè)月查肝膽超聲及甲胎蛋白,3個(gè)月后復(fù)查腹部MRI,如結(jié)果無異常,則此后每半年復(fù)查一次肝膽B(tài)超及腫瘤標(biāo)記物。隨訪截至2022年11月。

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)后病理證實(shí)手術(shù)切緣均為陰性。手術(shù)時(shí)間120～300 min,平均(173.0±61.3)min;術(shù)中出血100～1 000 mL,平均(410.0±338.9)mL。引流管平均留置(5.0±2.2)d,引流量平均(371.0±348.2)mL。1例患者術(shù)后腹腔引流管引流出800 mL淡紅色液體,CT提示腹腔積血,考慮為術(shù)中廣泛分離粘連創(chuàng)面后滲血,予以輸血擴(kuò)容治療,病情穩(wěn)定;余者無腹腔出血、感染、肝衰竭、膽漏等圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生?；颊呱w征平穩(wěn)、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白正常、血清前白蛋白處于或接近正常范圍、切口無炎癥反應(yīng)且愈合良好、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)且能自主進(jìn)食后予以出院,平均住院(11.9±5.7)d。

圖3 粘連分離后 圖4 局部切除腫瘤

圖5 阻斷第一肝門 圖6 離斷左半肝

出院后門診隨訪至2022年11月。平均隨訪(14.5±12.9)個(gè)月,中位生存時(shí)間36個(gè)月,P25及P75均為36個(gè)月。隨訪期間未見腫瘤復(fù)發(fā),Kaplan-Meier生存分析得出術(shù)后1年無瘤生存率為100%,3年無瘤生存率為50%(圖7)。

圖7 術(shù)后生存曲線圖

3 討 論

肝癌的發(fā)病率及死亡率在所有惡性腫瘤中均名列前茅[3-4],其術(shù)后復(fù)發(fā)更是極為常見,據(jù)統(tǒng)計(jì)約60%的患者會(huì)在初次手術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)[5-6]。本中心既往研究[7]認(rèn)為,開放性復(fù)發(fā)肝癌切除術(shù)是安全、可行的,是治療復(fù)發(fā)性肝癌的首選方案。但隨著微創(chuàng)外科理念的不斷更新,許多學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷更小,在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)方面較開放手術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)[8-10],在滿足適應(yīng)證的前提下,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

筆者認(rèn)為,腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)肝癌的最大優(yōu)勢(shì)在于腹腔粘連的處理,理論上所有上腹部粘連均可在鏡下分離。腹腔鏡可提供充足的照明、放大的視野及獨(dú)特的觀察角度,利于更清晰地觀察血管并精細(xì)化分離粘連組織,再聯(lián)合超聲刀、雙極電凝的應(yīng)用,有效減少了術(shù)中出血的發(fā)生及出血量;此外,氣腹環(huán)境下粘連帶張力增大[11],利于粘連分離,并且氣腹壓力同樣具有減少出血的效果。Morise等[12]回顧多篇文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn),腹腔鏡肝切除術(shù)中失血量為200～700 mL,本研究中6例患者術(shù)中大范圍分離粘連帶的情況下,出血量仍基本與該結(jié)論一致。既往有學(xué)者認(rèn)為,開放手術(shù)可通過觸摸腫瘤來明確切除界限,而腔鏡手術(shù)下無觸覺反饋。但現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為,腹腔鏡利于術(shù)者更清晰地觀察到腫瘤邊界,必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用三維重建及吲哚菁綠熒光顯像等技術(shù),在手術(shù)切除范圍的評(píng)估及實(shí)現(xiàn)解剖性切除方面具有更大優(yōu)勢(shì)[13-14]。本研究中,患者術(shù)后病理切緣均為陰性且隨訪期間未見復(fù)發(fā),生存分析得出術(shù)后1年無瘤生存率為100%,3年無瘤生存率為50%,表明腹腔鏡下可完整切除復(fù)發(fā)腫瘤,保證患者預(yù)后。

本研究納入的10例患者初次手術(shù)方式均為開放性肝癌根治術(shù)。若復(fù)發(fā)灶位于初次手術(shù)部位的同側(cè),粘連會(huì)較為嚴(yán)重,殘余肝臟再生還會(huì)導(dǎo)致肝臟形態(tài)改變;再加上肝癌患者多合并肝硬化,門脈壓力高,網(wǎng)膜與腹壁之間的粘連帶中易形成靜脈側(cè)支循環(huán)[9],分離過程中易出血,這些因素會(huì)導(dǎo)致手術(shù)難度增加。因此同側(cè)復(fù)發(fā)的腫瘤必須滿足直徑小、位置較為表淺這兩個(gè)條件,以降低操作難度,無需肝門阻斷,局部切除腫瘤。復(fù)發(fā)灶位于對(duì)側(cè)時(shí),腹腔粘連對(duì)本次手術(shù)影響相對(duì)較小,手術(shù)區(qū)域粘連程度相對(duì)較輕,可不必完全分離,適當(dāng)放寬適應(yīng)證。目前國(guó)內(nèi)外尚未就復(fù)發(fā)性肝癌的腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證達(dá)成共識(shí),我們根據(jù)手術(shù)體會(huì)提出以下適應(yīng)證:(1)患者心、肺及肝功能可耐受手術(shù);(2)術(shù)后殘余肝臟功能儲(chǔ)備在可代償范圍內(nèi);(3)復(fù)發(fā)腫瘤位置較為表淺,且為單發(fā);(4)腫瘤未侵犯重要血管,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(5)同側(cè)復(fù)發(fā)腫瘤直徑≤5 cm,對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)腫瘤直徑≤10 cm。本研究中1例患者對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)直徑10 cm×10 cm的巨塊型肝癌,經(jīng)過評(píng)估,決定行腹腔鏡擴(kuò)大左半肝切除術(shù)。雖然患者手術(shù)區(qū)域粘連程度較同側(cè)復(fù)發(fā)者有所減輕,但由于腫瘤直徑較大,為減少出血,術(shù)中需游離、阻斷第一肝門后再用超聲刀分離腫瘤,而初次開放手術(shù)后肝門處通常存在粘連,導(dǎo)致膽管及血管的位置、形態(tài)發(fā)生變異,分離過程中容易損傷,術(shù)者進(jìn)行該部分操作時(shí)必須謹(jǐn)慎。此例患者初次手術(shù)后于門診隨訪5年,未見復(fù)發(fā),因而停止隨訪,至術(shù)后第7年再次出現(xiàn)肝區(qū)不適,CT檢查提示肝右前葉巨大肝癌。該病例充分表明,即使肝癌患者術(shù)后隨訪時(shí)間超過5年也有復(fù)發(fā)可能。我們建議肝癌術(shù)后患者應(yīng)堅(jiān)持每3個(gè)月篩查一次肝臟B超及腫瘤標(biāo)記物,一旦懷疑腫瘤復(fù)發(fā)及時(shí)進(jìn)一步檢查。本研究中其余患者均因堅(jiān)持隨訪而早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤,直徑較小,可進(jìn)行腫瘤局部根治性切除,降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)前對(duì)腫瘤及肝儲(chǔ)備情況的精準(zhǔn)評(píng)估。若常規(guī)影像學(xué)檢查難以明確復(fù)發(fā)灶數(shù)量,可選擇普美顯磁共振或肝動(dòng)脈碘油造影進(jìn)一步確診[15]。術(shù)前需將患者肝CT增強(qiáng)掃描的圖像進(jìn)行后處理,得到術(shù)后剩余肝臟的體積[16],再根據(jù)Urata公式[17]得出患者標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積,最終計(jì)算出術(shù)后剩余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的比值。吲哚菁綠熒光顯像技術(shù)有助于術(shù)中清晰觀察腫瘤染色及邊界,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)肝切除,15 min滯留率則是目前評(píng)估肝儲(chǔ)備功能最有價(jià)值的指標(biāo)[18-20]。在患者肝功能為Child A級(jí)的前提下,滯留率在10%以內(nèi)則需要保留40%以上的標(biāo)準(zhǔn)肝體積,滯留率越高,需要保留的肝體積越大[21]。

綜上所述,腹腔鏡復(fù)發(fā)性肝癌再切除術(shù)是安全、有效的,利于分離腹腔粘連、完整切除腫瘤、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),但術(shù)前需精確評(píng)估腫瘤直徑、位置及肝功能儲(chǔ)備情況。