從非典型肺炎到新型冠狀病毒肺炎
——后疫情時(shí)代下的急診定位與思考

張國強(qiáng)

(中日友好醫(yī)院急診科,北京 100029)

2003年出現(xiàn)了21世紀(jì)第一個(gè)新發(fā)傳染病——非典型肺炎(severe acute respiratory syndrome,簡稱SARS)。SARS病毒在中國廣東順德首發(fā),并擴(kuò)散至東南亞乃至全球。在當(dāng)時(shí),SARS病毒嚴(yán)重威脅了全球的公共衛(wèi)生安全。截止2003年8月16日,中國內(nèi)地累計(jì)報(bào)告SARS臨床診斷病例5327例,治愈出院4959例,死亡349例[1]。中國香港:1755例,死亡300例;中國臺灣:665例,死亡180例;自2004年中到現(xiàn)在,全球未再有新的SARS病例報(bào)道。2003年的SARS,從廣州蔓延到北京,北京各大急診科成為了抗擊SARS的“主力軍”,而也正是在這次正面遭遇戰(zhàn)之后,急診醫(yī)學(xué)科、感染疾病科等相關(guān)科室開始得以長足發(fā)展。2019年12月以來,全球又再次遭遇了新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病疫情。2020年2月11日,世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞在瑞士日內(nèi)瓦宣布,將新型冠狀病毒感染肺炎命名為“COVID-19”。同年 3月11日,世衛(wèi)組織將COVID-19疫情定義為全球大流行[2,3]。本次COVID-19疫情持續(xù)時(shí)間長,波及廣,影響大,國內(nèi)先后經(jīng)歷了武漢爆發(fā)地早期的“遭遇戰(zhàn)”、武漢爆發(fā)地后期的“殲滅戰(zhàn)” 、全國外圍“阻擊戰(zhàn)”及疫情常態(tài)化防控下的“麻雀戰(zhàn)”。在這各項(xiàng)戰(zhàn)役中,急診人一直戰(zhàn)斗在疫情的最前線,無縫隙地承擔(dān)著日常的急救及防疫工作,每天上演生死時(shí)速,為生命保駕護(hù)航。2023年1月8日起,對新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”。依據(jù)傳染病防治法,對新冠病毒感染者不再實(shí)行隔離措施,不再判定密切接觸者;不再劃定高低風(fēng)險(xiǎn)區(qū);對新冠病毒感染者實(shí)施分級分類收治并適時(shí)調(diào)整醫(yī)療保障政策[4]。急診醫(yī)學(xué)科又快速應(yīng)變,面對疫情及政策改變帶來的各種突發(fā)情況,迅速做出戰(zhàn)略調(diào)整,再次打響了“新十條”頒布后救治COVID-19危重癥患者的第一槍。

1 疫情下急診醫(yī)學(xué)科的作用與定位

急診醫(yī)學(xué)作為一門新興的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè),僅只有30～40年的的歷史,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、20世紀(jì)來遭遇的2次重大呼吸道疫情的沖擊和隨之而來社會需要的顯著增加,極大地促進(jìn)了急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展,成為目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展最為迅速的臨床學(xué)科之一,而急診醫(yī)學(xué)的水平也在一定程度上綜合反映了一所醫(yī)院甚至一個(gè)國家臨床醫(yī)學(xué)的總體水平 。我國急診急救醫(yī)療服務(wù)體系在20世紀(jì)80年代最初的功能只是簡單的初級救護(hù)單純轉(zhuǎn)運(yùn)患者。經(jīng)過30余年的發(fā)展,目前已經(jīng)建立幾種不同的院前急救模式:有以調(diào)度指揮和院前急救為一體的北京模式;有獨(dú)立的院前調(diào)度指揮,依托分散在各醫(yī)院的急救人員實(shí)施現(xiàn)場急救的廣州模式;依托醫(yī)院建立急救中心,與醫(yī)院合二為一,承擔(dān)院前急救任務(wù)的重慶模式。目前全國縣以上的綜合醫(yī)院和部分?？漆t(yī)院都設(shè)置了急診科,并建立了診區(qū)、搶救區(qū)、觀察區(qū)和重癥監(jiān)護(hù)病房為一體急診綜合救治平臺?；拘纬闪酥行摹尽?所)—科(室)相結(jié)合的院前院內(nèi)的無縫連接模式?，F(xiàn)階段的急診醫(yī)學(xué)科必須具備四大基礎(chǔ)功能即:急危重癥的搶救中心、疑難疾病的會診中心、突發(fā)事件的救援中心和多系統(tǒng)疾病的留置中心。在COVID-19疫情期間,急診學(xué)科充分顯現(xiàn)其責(zé)任與擔(dān)當(dāng),在早期的“遭遇戰(zhàn)”中第一時(shí)間馳援武漢,在武漢爆發(fā)地后期的“殲滅戰(zhàn)”中勇往無前整建制接管危重病區(qū),在全國外圍“阻擊戰(zhàn)”及疫情常態(tài)化防控下的“麻雀戰(zhàn)”中做到守土有責(zé)。據(jù)2020年1月26日至4月29日北京市一級應(yīng)急響應(yīng)32家三級綜合醫(yī)院急診科工作量統(tǒng)計(jì)顯示:在此期間急診接診總量達(dá)560373人次,總搶救37048人次,氣管插管2618人次,搶救室床位使用率123%,搶救成功率達(dá)93.38%。總而言之,疫情期間急診醫(yī)學(xué)科“突發(fā)事件的救援中心”角色已充分體現(xiàn)出不可替代的重要地位。

2 疫情下及后疫情時(shí)代的的急診“窘”態(tài)

經(jīng)過數(shù)代急診人的努力,急診醫(yī)學(xué)已經(jīng)走過了從急診室、急診科、急救中心的蛻變,做到了真正意義上的功能不可替代,急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展也迎來了快速發(fā)展的好時(shí)代。但在承受重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的考驗(yàn)(2003年的SARS,2008年的汶川地震、2016年8.12天津港爆炸事件、2019年的新型冠狀病毒肺炎疫情)和各種紛繁復(fù)雜的急危重癥患者搶救任務(wù)中,急診人雖然勇往直前,但急診醫(yī)學(xué)的真正作用有感慨也有無奈,急診醫(yī)學(xué)科的社會影響力與認(rèn)同還需亟待提高與加強(qiáng)[5]。

2.1 “窘”態(tài)之一:急診醫(yī)學(xué)科傳染病的防治能力不足傳統(tǒng)的醫(yī)療模式下,傳染病基本都就診于專門的傳染病醫(yī)院,感染疾病科和其他專科比較相似,接診的患者大都是已經(jīng)明確診斷或者疑似病例。SARS以后,很多醫(yī)院都設(shè)立了專門的感染科和發(fā)熱門診作為哨點(diǎn),負(fù)責(zé)接診發(fā)熱患者和其他感染性疾病患者,應(yīng)對可能的傳染病患者,但是實(shí)際上很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)熱門診僅對發(fā)熱患者進(jìn)行簡單篩查和處理,缺乏對急危重癥感染患者的急診搶救能力,絕大多數(shù)的重癥發(fā)熱或者感染性疾病的患者都涌入急診,使感染疾病科阻擋疫情傳播的屏障作用大打折扣。在這種形勢下,絕大多數(shù)急診醫(yī)學(xué)科的空間和設(shè)備被傳統(tǒng)優(yōu)勢學(xué)科占據(jù),產(chǎn)生了綜合性強(qiáng)與空間和設(shè)施不足之間的矛盾局面,存在分區(qū)布局和設(shè)施建設(shè)欠合理,缺乏符合傳染病要求的獨(dú)立隔離搶救治療空間的窘態(tài)。此外急診醫(yī)務(wù)人員往往缺乏特殊傳染病的診療經(jīng)驗(yàn),導(dǎo)致傳染性疾病的漏診和誤診,引起傳染源的擴(kuò)散。當(dāng)經(jīng)呼吸道飛沫和空氣傳播的呼吸道傳染病突然降臨時(shí),往往給急診科致命打擊,嚴(yán)重威脅急診醫(yī)務(wù)人員的生命安全。一旦出現(xiàn)急診前線失守,必然導(dǎo)致疫情的院內(nèi)擴(kuò)散,后果將不堪設(shè)想。因此,后疫情時(shí)代在急診科建立有效的傳染病防控體系是關(guān)系全局,是事關(guān)疫情預(yù)警和上報(bào)、院感防控、阻擋疫情擴(kuò)散、保證醫(yī)患生命安全的重大系統(tǒng)性問題。

2.2 “窘”態(tài)之二:急診與發(fā)熱門診的關(guān)系和管理發(fā)熱門診和急診科的關(guān)系最為密切,經(jīng)常互轉(zhuǎn)患者,但在大多數(shù)醫(yī)院發(fā)熱門診和急診科分屬不同科室,很難做到統(tǒng)一管理。疫情期間發(fā)熱門診的定位應(yīng)明確發(fā)熱門診不只是篩查門診,還應(yīng)是診療發(fā)熱患者的區(qū)域,發(fā)熱門診危重癥的早期識別和初步處置能力仍然欠缺,很多發(fā)熱患者的醫(yī)療問題如果能夠在發(fā)熱門診進(jìn)行診療和處置,不應(yīng)轉(zhuǎn)到普通急診,應(yīng)盡力避免患者來回折返,兩個(gè)區(qū)域應(yīng)該互相溝通共同解決患者的實(shí)際問題。如果定位明確,可以統(tǒng)一部署和聯(lián)動,提高跨學(xué)科的綜合處置能力,那么就可以在轉(zhuǎn)診真正危重癥患者時(shí)保持流程順暢,避免出現(xiàn)推諉患者的現(xiàn)象[6]。

2.3 “窘”態(tài)之三:急診學(xué)科的專業(yè)認(rèn)同感急診醫(yī)學(xué)科(室)或急診醫(yī)學(xué)中心是救治最前沿,也是醫(yī)院中重癥患者最集中、病種最多、搶救和管理任務(wù)最重的科室,是所有急診患者入院治療的必經(jīng)之路。但不容否認(rèn),作為早期篩查和救治經(jīng)驗(yàn)最豐富的專業(yè)之一,在疫情期間,各類救治規(guī)范、指南和專家共識卻鮮有急診聲音。此外,很多醫(yī)院“胸痛中心”、“創(chuàng)傷中心”等建立更多的是強(qiáng)勢學(xué)科借用急診的空間與部分人員,并有繞行急診的趨勢。例如多數(shù)卒中中心是以神經(jīng)內(nèi)科為主導(dǎo),很少有急診科主導(dǎo)聯(lián)合介入科建立卒中通道,從而無法充分發(fā)揮急診科快速評估和早期溶栓,介入科保障的卒中共同救治優(yōu)勢。因此,很多急性胸痛中心、卒中中心的建立表面上看是提升了部分患者的搶救時(shí)效,但繞行急診的同時(shí)也弱化了急診的評估、生命支持和排查功能,甚至部分危重患者被“退”回急診反而增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與爭議。長此以往急診專業(yè)與其它專業(yè)的重疊,造成了學(xué)科邊際不清晰,從而時(shí)常給人這樣的困惑:急診人似乎無所不能,但無所又不能。造成這一現(xiàn)象的原因眾多,但也讓急診人不得不重新審視急診學(xué)科的底蘊(yùn)和專業(yè)認(rèn)同感[7]。

3 后疫情時(shí)代急診學(xué)科之思考——心動不如行動

與一般學(xué)科以系統(tǒng)的全覆蓋和疾病的全流程界定不同,急診醫(yī)學(xué)是以疾病的病情來界定,實(shí)力和能力離不開技術(shù)的支撐,核心的急救技術(shù)是急診賴以生存的基礎(chǔ),特色和前沿技術(shù)是學(xué)科發(fā)展的保障,只有發(fā)展完善中國特色的急診醫(yī)學(xué)亞專業(yè),才能固土拓疆,用實(shí)力和能力守牢急診學(xué)科的固有專業(yè),并在"邊緣地帶"拓展專業(yè)發(fā)展的廣度和深度。

3.1 核心能力和特色技術(shù)助力彎道超車近年來疫情極大促進(jìn)了床旁超聲、支氣管鏡、臨時(shí)起搏,目標(biāo)溫度管理(TTM)、主動脈內(nèi)球囊反搏和體外膜肺氧合(ECMO)的蓬勃發(fā)展,急診醫(yī)學(xué)科借助這些專業(yè)技術(shù)應(yīng)用于急診危重癥患者的救治,極大地提升了危重患者的搶救成功率,并培養(yǎng)了相應(yīng)的技術(shù)人才[8],也大大提高了學(xué)科的凝聚力和影響力。急診學(xué)科也逐漸形成了成熟的亞專業(yè)如:心肺復(fù)蘇、中毒及理化損傷、創(chuàng)傷急救及膿毒癥等。國內(nèi)也涌現(xiàn)出了各具特色的學(xué)科亞專業(yè)如:郊區(qū)縣急診科的農(nóng)藥中毒救治、山東省的心血管急救模式、浙江省的航空緊急救援、江蘇省的ECMO技術(shù)等。如何把這些技術(shù)與急診固有專業(yè)更加緊密地結(jié)合(如體外心肺復(fù)蘇術(shù)和ECMO在中毒中的應(yīng)用、TTM與腦復(fù)蘇在熱射病中的應(yīng)用等),留下急診的烙印,發(fā)出急診聲音將是未來急診人努力的方向[6]。

3.2 有效構(gòu)建急診科的突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控救治體系后疫情時(shí)代,急診科面臨的是風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)遇并存,挑戰(zhàn)和發(fā)展同在,應(yīng)同時(shí)著手優(yōu)化結(jié)構(gòu)——流程再造、“提效率、增效益”和強(qiáng)化功能——功能重塑、“強(qiáng)學(xué)科、塑品牌”。能夠從容應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的急診醫(yī)學(xué)科首先從布局上應(yīng)當(dāng)打造成為人車分流平戰(zhàn)結(jié)合的模式,急診科的建筑設(shè)計(jì)既要滿足其主要的功能,又要符合傳染性疾病的防治要求。用于防治傳染性疾病的設(shè)施平時(shí)可以救治普通危重患者,當(dāng)遇到傳染性疾病時(shí),可迅速轉(zhuǎn)變功能,并能與普通急診患者完全隔開。例如設(shè)立獨(dú)立的負(fù)壓隔離間,當(dāng)遇到傳染性較強(qiáng)的群體患者,可做到立即隔離出一個(gè)功能完整的傳染病區(qū)域,且該區(qū)域和急診科的普通區(qū)域相互獨(dú)立。同時(shí)必須規(guī)范和強(qiáng)化急診科傳染性疾病的各項(xiàng)診療流程,包括規(guī)范篩查和救治流程、加強(qiáng)與感染有關(guān)的消毒隔離管理、保證傳染病防控上報(bào)流程的暢通、加強(qiáng)院內(nèi)感染的防控。為更好地發(fā)揮急診科在突發(fā)傳染病和公共衛(wèi)生事件防控中的重要特殊作用,急診科應(yīng)與感染科施行一體化的管理模式,相輔相成,形成合力,共同構(gòu)建新型傳染病疫情的防控體系。同時(shí),建立雜交手術(shù)室,將數(shù)字減影血管造影(DSA)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振等先進(jìn)影像設(shè)備融合在手術(shù)室中,供多學(xué)科完成緊急復(fù)雜多發(fā)傷手術(shù),形成以急診科為基礎(chǔ)支撐,融合外科、骨科、腦外科等專科的多發(fā)傷救治中心。

3.3 建立健全急診學(xué)科人才培養(yǎng)和發(fā)展機(jī)制急診學(xué)科是一個(gè)不以系統(tǒng)、器官界定,而是以病情急緩和程度來界定自己活動范圍的臨床專業(yè)。近年來由于晉升體系不健全,讓醫(yī)院急診科吸納人才困難、人才流失嚴(yán)重,院前急救醫(yī)護(hù)人員更是承擔(dān)了雙重風(fēng)險(xiǎn):醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和出診過程中的行車風(fēng)險(xiǎn)、家屬過激反應(yīng)、現(xiàn)場危險(xiǎn)因素等不可預(yù)見的緊急情況。急診專業(yè)人才培養(yǎng)存在門檻偏低,后勁不足的弊端,現(xiàn)有評價(jià)晉升標(biāo)準(zhǔn)延用?？圃u價(jià)標(biāo)準(zhǔn),僅依據(jù)病種而無病情分級界定,業(yè)務(wù)能力指標(biāo)體現(xiàn)不夠,院前急救人員如何評價(jià)仍然是懸而未決的問題。因此在后疫情時(shí)代,急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科帶頭人充分利用自身的學(xué)識與眼界,推動急診醫(yī)學(xué)人才評價(jià)體系的根本變革,將政策的導(dǎo)向變成學(xué)科發(fā)展的外生動力,激發(fā)科室的內(nèi)生動力,內(nèi)外合力促進(jìn)學(xué)科的軟硬件建設(shè)。學(xué)科帶頭人也有責(zé)任與使命,將學(xué)會、協(xié)會的要求、指南、共識、標(biāo)準(zhǔn)讓各地主管部門認(rèn)同與共同推進(jìn),真正造福急診人,提升急診醫(yī)學(xué)科的內(nèi)涵與彰顯度。

風(fēng)正揚(yáng)帆正當(dāng)時(shí),奮楫爭先譜新篇。對于急診人來說當(dāng)務(wù)之急是建立科學(xué)、合理的急救網(wǎng)絡(luò)和體系,積極健全急診學(xué)科人才培養(yǎng)和發(fā)展機(jī)制,這也必將是一個(gè)國家、一個(gè)民族文明程度的標(biāo)志之一。