兒童多發(fā)傷的評估進(jìn)展

祁紅玉，陸巍峰*，鄭朋飛

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室，2骨科，江蘇 南京 210026

多發(fā)傷定義為機(jī)體在單一致傷因素作用下，同時或相繼遭受≥2個解剖部位的損傷，其中1處即使單獨存在也可危及生命［1］。兒童耐受力差、溝通能力差、配合程度不高，容易造成漏診，致殘率和病死率較高。早期識別、精準(zhǔn)診斷、正確評估是降低多發(fā)傷致殘率、病死率的關(guān)鍵。本文將從評分體系、影像學(xué)檢查及實驗室檢查3個方面對兒童多發(fā)傷的評估進(jìn)展作如下綜述。

1 創(chuàng)傷評分

1.1 損傷嚴(yán)重程度評分（injury severity score，ISS）和新?lián)p傷嚴(yán)重程度評分（new injury severity score，NISS）

1974 年Baker等［2］提出的ISS 評分目前應(yīng)用最廣泛。它把人體劃分為頭頸部、面部、胸部、腹部和盆腔內(nèi)臟器、四肢和骨盆帶、體表6 個區(qū)域，取3個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域，計算最高簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)（abbriviated injury scale，AIS）值的平方和。Wendling-Keim等［3］指出ISS 能更好地識別需要手術(shù)的患兒，對患兒預(yù)后的綜合評估具有很高的應(yīng)用價值。但因其屬于解剖學(xué)評分，忽略了生理因素，單獨使用將遺漏大量需要干預(yù)的情況［4］。針對ISS 的不足，1997 年Osler等［5］提出了NISS 評分。有研究顯示其在預(yù)測嚴(yán)重鈍性創(chuàng)傷的預(yù)后、預(yù)測ICU 入院和ICU住院時間方面優(yōu)于ISS［6］，是準(zhǔn)確分診的最佳預(yù)測指標(biāo)［7］，但結(jié)合美國四大兒童醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，兒童中兩者的預(yù)測能力沒有顯著差異［8］。

1.2 兒童創(chuàng)傷評分（pediatric trauma score，PTS）

PTS評分是一類可用于兒童院前及院內(nèi)評估的生理評分，包括呼吸/驚醒、收縮壓、體重、軟組織和骨折的表現(xiàn)及嚴(yán)重程度［9］，其優(yōu)點在于簡單易于計算，無需特殊的實驗數(shù)據(jù)。韓國一項回顧性研究顯示PTS 對顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage，ICH）具有很高的預(yù)測性［10］，但其對腹內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷的評估有限，其評分主觀性對準(zhǔn)確性也有一定影響［11］。

1.3 BIG評分

BIG 評分以基礎(chǔ)缺陷（basic dificit，BD）/國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）和格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）為關(guān)鍵指標(biāo)，是新興的簡易院內(nèi)評分系統(tǒng)［12］。雖然該評分未在兒童中廣泛使用，但有研究證實BIG 可作為創(chuàng)傷性腦損傷患兒出院時功能依賴的獨立預(yù)測指標(biāo)［13］。

1.4 創(chuàng)傷評分（trauma score，TS）、修正創(chuàng)傷評分（revised trauma score，RTS）

TS評分方法將呼吸頻率、幅度、收縮壓、毛細(xì)血管充盈情況、GCS 分級5 項評分相加［14］。由于判定呼吸頻率和毛細(xì)血管充盈情況時存在差異，在去除該兩項指標(biāo)后又提出了RTS。TS 和RTS 都有助于評估病情嚴(yán)重程度，并可預(yù)測病死率，但由于呼吸頻率和收縮壓為成人閾值，在兒童中的應(yīng)用還有待商榷。近年有學(xué)者提出用休克指數(shù)和外周血氧飽和度取代收縮壓和呼吸頻率，并添加溫度，創(chuàng)造一個更準(zhǔn)確的模型［15］，但在臨床上還未投入大規(guī)模使用。

1.5 其他

兒童創(chuàng)傷評分體系繁多，在此基礎(chǔ)上新的預(yù)測模型正在不斷開發(fā)。日本學(xué)者結(jié)合年齡創(chuàng)傷評級指數(shù)、GCS、呼吸頻率和收縮壓，提出了較RTS 更簡單且能更好地預(yù)測住院死亡率的TRIAGES 評分（the trauma rating index in age，Glasgow coma scale，respiratory rate and systolic blood pressure，TRIAGES score）［16］，Keskey等［17］結(jié)合年齡和損傷機(jī)制提出了創(chuàng)傷綜合評分（trauma composite score，TCS）和修訂創(chuàng)傷綜合評分（abbreviated trauma composite score，aTCS），并指出它們在鈍性創(chuàng)傷死亡率預(yù)測方面較ISS 準(zhǔn)確。兒童創(chuàng)傷評分雖多，但目前沒有哪種評分可以同時滿足臨床及科研需求，在評估兒童多發(fā)傷時可以多種評分重復(fù)使用。

2 影像學(xué)檢查

2.1 CT

對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患兒，CT 可以提供快速、準(zhǔn)確的腦損傷定位和范圍信息。且有研究顯示，CT 血管造影（CT angiography，CTA）作為一項非侵入性檢查，在識別鈍性腦血管損傷方面較數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）特異性更高［18］。美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）基于CT、手術(shù)和病理提出的器官損傷嚴(yán)重程度評分（organ injury scale，OIS）是最常用的腹部損傷分類標(biāo)準(zhǔn)［19］，臨床上多根據(jù)該評分預(yù)測是否需要干預(yù)，以及發(fā)病率和死亡率。也有人指出結(jié)合影像學(xué)的CT 嚴(yán)重程度指數(shù)（CT severity index，CTSI）在預(yù)測死亡率方面更有優(yōu)勢［20］。CT具有易行、快速、高特異性及敏感性的特點，但其成本更高，造影劑的使用可能引起過敏及腎病，不建議兒童使用成人常規(guī)使用的全身CT［21］。

2.2 超聲

經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）對兒童重型顱腦損傷后ICH 和腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）異常的檢測具有較高敏感性［22］.通過TCD 無創(chuàng)監(jiān)測顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）一直是研究的熱點。同樣以有創(chuàng)ICP為基準(zhǔn)，王婧等［23］通過超聲所測得的視神經(jīng)鞘直徑與ICP 高度相關(guān)，而Cardim等［24］通過超聲測出血流速度聯(lián)合平均動脈壓計算得出的ICP 并不夠準(zhǔn)確，這可能需要進(jìn)一步完善計算公式。Sokoloff等［25］證實利用TCD 測出的血液流速可在創(chuàng)傷性顱腦損傷后早期（≤24 h）檢測出腦組織缺氧，在臨床上有很大的發(fā)展空間。創(chuàng)傷超聲聚焦評估（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）可探查4 個區(qū)域（劍突下區(qū)、左季肋區(qū)、右季肋區(qū)、盆腔）確定游離積液，但其作用有限，因為只有不到一半的腹部損傷患兒存在游離液體。許多創(chuàng)傷中心已使用擴(kuò)展的FAST 掃描技術(shù)（extended -FAST，e-FAST）進(jìn)行胸部評估，識別血胸、氣胸，甚至心包積血的存在［26］。Devadoss等［27］通過比較110 例胸部損傷患者CT 與e-FAST 的結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者在診斷上并無統(tǒng)計學(xué)差別，結(jié)合B超易行、低廉、無輻射的優(yōu)點，e-FAST 可成為胸部鈍性創(chuàng)傷患者診斷和治療更好的輔助手段。而在此之前，CT是診斷鈍性胸部損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。除了以上優(yōu)點，超聲在動態(tài)圖像獲取、功能應(yīng)用、床邊測試方面更靈活，但對操作者的技術(shù)要求高，且在接觸患兒時可能引起疼痛而使操作困難或不準(zhǔn)確。

2.3 其他

對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可行X 線檢查排除氣胸、主動脈損傷、椎體及骨盆骨折等，X 線易行、快速、低廉，但有輻射，且因其二維成像特點，重疊結(jié)構(gòu)及軟組織成像困難。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）無輻射，且具有高特異性及敏感性，在評估胰腺及脊髓損傷方面更有優(yōu)勢，尤其是磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）有100%的準(zhǔn)確性［21］。但MRI成本高，成像及閱片時間長，對兒童鎮(zhèn)靜的要求比較高。影像學(xué)檢查方法各有側(cè)重及優(yōu)缺點，臨床上可根據(jù)患兒狀態(tài)、損傷情況及成像要求，在節(jié)省時間和輻射暴露方面選擇最優(yōu)化的檢查方案。目前影像學(xué)更新快，醫(yī)護(hù)也需不斷學(xué)習(xí)和開發(fā)新技術(shù)，今后可能需要更多培訓(xùn)。

3 實驗室檢查

3.1 炎癥標(biāo)志物

創(chuàng)傷后嚴(yán)重的組織損傷會立即觸發(fā)先天免疫系統(tǒng)的激活，因此某些特異性炎癥標(biāo)志物可明確診斷甚至預(yù)測預(yù)后。蘇黎世大學(xué)醫(yī)院通過沃森創(chuàng)傷路徑瀏覽器這一人工智能工具分析了患者多個時間點的C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）值及創(chuàng)傷結(jié)局，指出CRP是并發(fā)膿毒癥的獨立預(yù)測因子，且可作為初始手術(shù)損傷控制干預(yù)成功的標(biāo)志［28］。創(chuàng)傷后最初24 h內(nèi)血清白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6濃度可用于預(yù)測多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和死亡率［29］。我國學(xué)者通過大量數(shù)據(jù)分析得出IL-17可作為預(yù)測創(chuàng)傷患者肺挫傷嚴(yán)重程度和預(yù)后的潛在指標(biāo)［30］。近年也有研究指出嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是存在廣泛組織損傷和早期凝血功能障礙的患者會出現(xiàn)IL-33 激增［31］，但其在兒童中的意義缺乏進(jìn)一步研究。

3.2 酸堿平衡指標(biāo)

入院后24 h內(nèi)，乳酸與住院輸血需求及死亡率相關(guān)［32-33］。韓國某醫(yī)院比較了乳酸和堿缺失（base deficit，BD）與兒童創(chuàng)傷后結(jié)局的關(guān)系，指出在兒童創(chuàng)傷中，乳酸與死亡率的相關(guān)性較BD更強(qiáng)［34］，也有文獻(xiàn)指出在評估輸血需求及區(qū)分高風(fēng)險創(chuàng)傷患者方面，乳酸不如BD［35］。

3.3 器官損傷標(biāo)志物

心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）是一類可靠的心臟損傷生物標(biāo)志物。一項ICU患者的回歸分析顯示肌鈣蛋白I（tropoini I，TnI）是創(chuàng)傷后早期死亡的獨立預(yù)測因子，且與胸部創(chuàng)傷密切相關(guān)［36］。Braun等［37］還發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白T（troponin T，TnT）與兒童創(chuàng)傷后IL-6 水平和肌酸激酶活性呈正相關(guān)。雖然目前還不能確定是直接心臟損傷還是增強(qiáng)的全身炎癥狀態(tài)通過體液介質(zhì)進(jìn)一步損害心臟細(xì)胞或兩者兼有，但TnT＞14 pg/mL 的患兒明顯需要更長時間的監(jiān)護(hù)。另外在豬的多發(fā)傷模型中，心臟脂肪酸結(jié)合蛋白（heart fatty acid binding protein，HFABP）也被證明可用于檢測創(chuàng)傷后的早期心肌損傷［38］，但是否可以將其納入兒童多發(fā)傷的實驗室診斷指標(biāo)還需要進(jìn)一步研究。我國學(xué)者在對比創(chuàng)傷性顱腦損傷患者和健康人的外周血S100鈣結(jié)合蛋白、同型半胱氨酸及神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平后，指出顱腦損傷患者血腫吸收情況和認(rèn)知功能與上述指標(biāo)具有明顯的相關(guān)性［39］，但是鑒于檢驗技術(shù)及費用等問題，某些指標(biāo)難以在短期內(nèi)獲取。

3.4 其他

一些microRNA，比如microRNA-150 等既可以早期診斷多發(fā)傷后的膿毒癥，也可以作為治療靶點，阻止體內(nèi)各種生化反應(yīng)［40］。聯(lián)合使用幾種指標(biāo)能更好地預(yù)測多發(fā)傷后并發(fā)癥，有學(xué)者指出髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體-1、降鈣素原和CRP 的聯(lián)合檢測對多發(fā)性創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）合并肺部感染具有較高的預(yù)測價值［41］，琥珀酸半醛、尿嘧啶和尿苷3個潛在的生物標(biāo)志物可用于多發(fā)傷合并膿毒癥的臨床診斷［42］。器官損傷主要還是通過各種成像方法進(jìn)行評估，有意義的實驗室檢查指標(biāo)在時效性及獲取難易程度方面參差不齊，且臨床上還需考慮費用等問題，結(jié)合兩者來評估兒童多發(fā)傷更為合適。

4 展望

兒童的解剖、生理參數(shù)和閾值與成人不同，有自身的臨床特點，多系統(tǒng)同時受累也導(dǎo)致其診治更加復(fù)雜。院前利用創(chuàng)傷評分系統(tǒng)評估病情嚴(yán)重程度、優(yōu)化搶救流程，入院后結(jié)合影像學(xué)及實驗室檢查進(jìn)一步明確診斷并判斷病情走向，以及多學(xué)科聯(lián)合診治環(huán)環(huán)相扣，都需要醫(yī)務(wù)人員快速反應(yīng)和技術(shù)支持。雖然臨床及科研工作者不斷地探索，但兒童多發(fā)傷的評估總體落后于成人，仍有較大發(fā)展空間。