新型冠狀病毒感染合并靜脈血栓栓塞癥的臨床研究進(jìn)展
——基于當(dāng)前的循證證據(jù)

徐嘉堂，曹淋，曾曉瑩，沈潤(rùn)楠，尤國(guó)昌，黃楷

大量研究表明，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）自2019 年末出現(xiàn)至今已對(duì)全世界產(chǎn)生了巨大的影響，嚴(yán)重危害人類的健康。新型冠狀病毒感染（以下簡(jiǎn)稱新冠感染）在對(duì)人體造成多臟器損傷的同時(shí)［1］，大大增加了靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo embolism，VTE）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且重癥新冠感染患者發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)較正常人群明顯增高［2］。目前國(guó)內(nèi)感染人數(shù)最多的SARS-CoV-2 變種Omicron 傳播性更強(qiáng)［3］，因此新冠感染合并VTE 的患者基數(shù)也得到大幅度提高。然而，目前我國(guó)對(duì)于新冠病毒感染合并VTE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)應(yīng)的防治方案仍缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)支撐及研究結(jié)論，很大程度影響這些患者的抗栓治療，可能會(huì)導(dǎo)致本可避免的嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

針對(duì)這一現(xiàn)狀，國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（American College of Clinical Pharmacology，ACCP）和我國(guó)研究團(tuán)隊(duì)先后發(fā)布了相關(guān)臨床指南和專家共識(shí)，針對(duì)新冠感染合并VTE 提出相關(guān)的血栓防治策略。盡管當(dāng)前全球疫情已經(jīng)基本結(jié)束，但未來(lái)人類仍有再次面臨病毒侵襲等威脅的可能，因而總結(jié)這三年疫情所帶來(lái)不良事件的防治經(jīng)驗(yàn)顯得尤其重要。為此，本文就新冠感染合并VTE 的流行病學(xué)、病理生理、診斷及治療策略進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)生提供更多的決策參考。

1 新型冠狀病毒感染合并靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué)研究

1.1 VTE 的流行病學(xué)特點(diǎn)

VTE 為缺血性心臟病和卒中之后、發(fā)生率位列第三的常見(jiàn)血管疾病之一，是指在高齡、妊娠、腫瘤、外科手術(shù)或遺傳性等易感因素作用下，靜脈血液非正常凝結(jié)進(jìn)一步形成血栓，進(jìn)而阻塞靜脈管腔、導(dǎo)致靜脈回流功能障礙的一系列病癥［4］。在歐美國(guó)家，VTE 的患病率約為1/1000，在中國(guó)約為56～122/10萬(wàn)，而且由于人口老齡化的進(jìn)展及其人們生活方式的改變，VTE 的發(fā)病率呈逐年增加［5］。

VTE 常以深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的形式出現(xiàn)，如果未及時(shí)給予正確的治療，血栓在血栓形成的急性期容易從深靜脈管壁上脫落，隨著靜脈血液循環(huán)先后至右心房、右心室，最終到達(dá)肺動(dòng)脈從而引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），短時(shí)間內(nèi)可造成窒息甚至死亡［6］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生PE 后1 小時(shí)內(nèi)的死亡率達(dá)4%，一個(gè)月內(nèi)的死亡率高達(dá)6%～10%［5］。臨床上常將DVT和PE 合稱為VTE。

而如果靜脈血栓長(zhǎng)期存在于深靜脈之中，除少數(shù)可以通過(guò)機(jī)體的纖溶系統(tǒng)自行溶解或者局限于發(fā)生部位之外，其余的絕大部分將蔓延擴(kuò)散至整個(gè)肢體的深靜脈主干內(nèi)；若沒(méi)有得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，在后期靜脈管腔機(jī)化再通的過(guò)程中血栓將會(huì)持續(xù)對(duì)靜脈瓣膜造成損傷，導(dǎo)致慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）和慢性靜脈高壓的出現(xiàn)，從而產(chǎn)生一系列癥狀及并發(fā)癥，即血栓后綜合征（post-thrombosis syndrome，PTS）［7］。

1.2 新冠感染與VTE 的聯(lián)系及流行病學(xué)

新冠感染可以對(duì)人體多個(gè)臟器造成損害，其中一個(gè)很明顯的危害是容易誘發(fā)靜脈血栓的形成，其主要病因是新冠感染會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)凝血功能異常［2］。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，接近20%的新冠感染患者出現(xiàn)凝血功能異常，其中幾乎所有危重型和重型的新冠感染患者都存在凝血功能異常，分別有22%和35%的患者出現(xiàn)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和凝血酶原時(shí)間（PT）異于常值，同時(shí)有36%的患者出現(xiàn)D-二聚體（DD）異常升高［8，9］。此外，因新冠感染導(dǎo)致凝血功能異常的VTE 患者占比非常龐大；研究表明在每1，000 萬(wàn)人的新冠病毒陽(yáng)性群體中，有12，614 人報(bào)告出現(xiàn)血栓癥狀［2］。

1.3 新冠感染合并VTE 住院患者相關(guān)流行病學(xué)

新冠感染因?qū)е履δ墚惓６l(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)得到大幅度增加，尤其是因新冠感染而住院的患者。在我國(guó)的住院治療病例中，有36.6%的內(nèi)科新冠感染住院患者為發(fā)生VTE 的高危人群，而在外科這一比例甚至超過(guò)50%［10-13］。一項(xiàng)納入六千多名患者的薈萃分析研究結(jié)果顯示，新冠感染住院患者發(fā)生PE和DVT的風(fēng)險(xiǎn)分別為32%和27%，且新冠感染合并VTE 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)比普通新冠感染患者（非VTE 發(fā)生）整整高出2 倍［14］。

根據(jù)另一篇在Heart 期刊上發(fā)表的研究，新冠感染住院患者發(fā)生血栓的可能性是常人的28 倍95%CI:14.5～52.3），同時(shí)誘發(fā)其他基礎(chǔ)疾病的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加，總體而言新冠感染住院患者死亡的可能性是常人的100 多倍；而新冠輕癥患者（未住院）發(fā)生VTE 的可能性是常人的2.7 倍（95%CI:1.39～5.45），一旦出現(xiàn)靜脈血栓，他們死亡的可能性是常人的10 倍（95%CI:7.63～13.70）［15］。

1.4 新冠感染合并VTE 兒童等特殊人群相關(guān)流行病學(xué)

同時(shí)，新冠感染后兒童、等特殊人群的易栓風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。一項(xiàng)研究報(bào)告中稱，兒童和青少年在感染新冠后的一年內(nèi)，雖未出現(xiàn)精神和呼吸方面的問(wèn)題，但仍出現(xiàn)了各種各樣的癥狀；與未確診感染新冠的同齡人相比，確診新冠感染的0 ～17 歲年輕人在感染新冠后的第31 ～365 天內(nèi)出現(xiàn)VTE 的可能性顯著增加，急性PE 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)差不多翻倍、VTE 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也增加了87%［16］。

然而，即使當(dāng)前大部分新冠感染患者已經(jīng)痊愈，其核酸檢測(cè)結(jié)果也已轉(zhuǎn)為陰性，但在短時(shí)間內(nèi)仍有非常高的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；一篇來(lái)自瑞典的回顧性研究中，對(duì)超過(guò)100 萬(wàn)名確診新冠患者和400 萬(wàn)名同期新冠陰性的普通人進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示：①新冠感染患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)升高三個(gè)月，發(fā)生PE 的風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)升高六個(gè)月，且在感染急性期發(fā)生PE 的風(fēng)險(xiǎn)非常高；出血風(fēng)險(xiǎn)也將持續(xù)升高兩個(gè)月；②新冠感染后30 天內(nèi)，發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)增加了4.98 倍（95%CI 4.96 ～5.01），發(fā)生PE 的風(fēng)險(xiǎn)增加了33.05 倍（95%CI 32.8 ～33.3）；③新冠感染患者除合并VTE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加之外，新冠感染后康復(fù)患者的VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較普通人也有所增高［17］。

2 新型冠狀病毒感染合并靜脈血栓栓塞癥的病理生理學(xué)

新冠感染可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生過(guò)度炎癥反應(yīng)引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，繼而形成全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），而炎癥因子的大量釋放可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)一步激活血小板和凝血因子，從而導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。與此同時(shí)，中性粒細(xì)胞與單核細(xì)胞的活化會(huì)導(dǎo)致中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)（Neutrophil extracellular traps，NETs）形成，NETs 與活化的血小板及纖維蛋白相互交聯(lián)后形成免疫血栓；新冠感染誘發(fā)的免疫血栓通常發(fā)生在肺部，也可在全身各級(jí)動(dòng)脈、靜脈及微循環(huán)中分布［18］。同時(shí)在另一篇報(bào)道中顯示，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、炎癥及免疫的過(guò)度應(yīng)答和血液高凝狀態(tài)，是感染SARS-CoV-2 導(dǎo)致人體凝血功能障礙的關(guān)鍵機(jī)制［19］。

因此，本文根據(jù)靜脈血栓形成的Vircow 三角原理，結(jié)合上述的機(jī)體反應(yīng)機(jī)制及病理生理進(jìn)行分析，得到新冠感染患者易發(fā)VTE 的原因如下［20］：①內(nèi)皮細(xì)胞損傷：SARS-CoV-2 通過(guò)直接侵襲內(nèi)皮細(xì)胞，從而引起血管內(nèi)皮損傷及促炎細(xì)胞因子釋放，其刺突蛋白可激活替代補(bǔ)體途徑［21，22］。其中SARS-CoV-2 對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成的損傷能夠廣泛引起炎癥反應(yīng)和凝血功能異常，同時(shí)可能導(dǎo)致肺、心臟、大腦、腎臟、下肢靜脈及皮膚等部位病變甚至功能障礙。這既是造成人體多臟器功能損傷的重要機(jī)制，也是大幅增高新冠感染患者發(fā)生VTE 風(fēng)險(xiǎn)的主要原因［19］。②血液高凝：由于血管內(nèi)導(dǎo)管或重癥感染等因素所引起的急性炎癥反應(yīng)介質(zhì)釋放，進(jìn)而通過(guò)多種途徑影響凝血和纖溶系統(tǒng)，伴有蛋白C 和抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）水平下降、纖溶酶原激活物抑制劑-I（PAI-1）水平的上調(diào)、凝血因子Ⅷ升高、纖維蛋白原升高、NET 等因素，最終導(dǎo)致凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的活化和纖溶系統(tǒng)的抑制，使血液處于高凝狀態(tài)，并進(jìn)一步促進(jìn)VTE的發(fā)生［23］。③血液淤滯：新冠感染患者可能因發(fā)熱、腹瀉、納差等癥狀引起失水而出現(xiàn)液體容量不足，或因臥床、肥胖、休克、昏迷等原因?qū)е卵河贉?，也為靜脈血栓的形成及VTE 的發(fā)生進(jìn)一步創(chuàng)造了條件［24，25］。

3 新型冠狀病毒感染合并靜脈血栓栓塞癥患者的血栓防治策略

3.1 關(guān)于預(yù)防性干預(yù)

2020 年我國(guó)的一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)在《Lancet》上發(fā)表的一篇文章提到，臨床上在新冠感染患者的救治過(guò)程中，應(yīng)重視VTE 的防治；針對(duì)不同類型的新冠感染患者，使用Padua 血栓預(yù)測(cè)評(píng)分積極進(jìn)行血栓預(yù)防，在VTE 發(fā)生率和死亡率方面具有顯著益處［26］。因此，對(duì)于新冠感染住院患者應(yīng)積極采用先進(jìn)、完善的評(píng)分體系進(jìn)行評(píng)估，從而早期鑒別出患VTE 高風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)及早進(jìn)行科學(xué)、合理的干預(yù)具有重大的臨床意義。由于新冠感染合并VTE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及防治方案目前仍缺乏證據(jù)等級(jí)較高的研究數(shù)據(jù)及結(jié)論，因此經(jīng)過(guò)專家討論并依據(jù)當(dāng)前主流的VTE 評(píng)估和防治措施，結(jié)合新冠感染的特點(diǎn)，仍有不少相對(duì)權(quán)威的臨床決策參考問(wèn)世。北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科新冠肺炎診療參考方案（簡(jiǎn)稱為協(xié)和方案，下同）［27］明確指出，除非存在抗凝禁忌，否則所有新冠住院患者應(yīng)接受血栓評(píng)估與預(yù)防。一旦發(fā)現(xiàn)新冠感染患者合并高危血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，首選低分子肝素（Low molecular heparin，LMWH）或普通肝素（Unfractionated heparin，UFH）進(jìn)行預(yù)防，而無(wú)VTE 證據(jù)的患者在出院后無(wú)需接受常規(guī)血栓預(yù)防。該方案也提出一個(gè)重要的臨床關(guān)注點(diǎn)——預(yù)防血栓與生存獲益相關(guān)（低劑量用藥與無(wú)預(yù)防血栓相比），推薦所有存在低出血風(fēng)險(xiǎn)特征并接受用藥的新冠感染住院患者使用LMWH 進(jìn)行預(yù)防。對(duì)于大多數(shù)新冠感染住院患者，首選LMWH 進(jìn)行預(yù)防血栓，但應(yīng)注意臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡，并及時(shí)調(diào)整用藥劑量。

3.1.1 抗凝防治為首選 對(duì)于新冠感染合并VTE患者而言，抗凝仍是防治血栓的基礎(chǔ)，但抗凝治療具有較多的影響因素；在臨床上，諸如高齡、肝腎損害、低體重或肥胖、藥物代謝基因多態(tài)性、聯(lián)合用藥等各種因素，對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的作用都會(huì)影響抗凝治療的有效性和安全性。盡管如此，抗凝依舊是優(yōu)先于溶栓、手術(shù)取栓等抗栓方式［28］。Paranjpe 等［29］的研究證實(shí)了對(duì)新冠感染患者進(jìn)行抗凝預(yù)防的重要性，該研究對(duì)2 773 例新冠感染住院患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在需要機(jī)械通氣的患者中（n=395）使用抗凝藥物的患者的死亡率從62.7%降至了29.1%，中位生存時(shí)間從9 天延長(zhǎng)至了21 天，即便排除機(jī)械通氣治療的影響，使用抗凝藥物仍然可以有效提高生存率；與此同時(shí)，應(yīng)用抗凝藥物的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)越低，且每多用抗凝藥物1 天，新冠感染住院患者院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)減少14%（95%CI：0.82～0.89，P＜0.001）［29］。

3.1.2 抗凝劑推薦 大量文獻(xiàn)證實(shí)，抗凝治療可提高住院新冠感染患者的生存率，同時(shí)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)診療方案及相關(guān)指南或共識(shí)均提出應(yīng)關(guān)注靜脈血栓的預(yù)防，將LMWH 作為新冠感染患者的首選干預(yù)策略，而不是以利伐沙班為代表的直接口服抗凝藥（Direct oral anticoagulants，DOAC）［27］。CHEST 期刊的一篇文章提到，對(duì)于急診的新冠感染住院患者抗凝預(yù)防，建議強(qiáng)度從高到低順序是：LMWH＞UFH，不建議使用DOAC 進(jìn)行抗凝血栓預(yù)防；對(duì)于重癥的新冠感染患者抗凝預(yù)防，仍然建議強(qiáng)度從高到低順序是：LMWH＞UFH，且不建議使用磺達(dá)肝癸鈉或利伐沙班［30］。

3.1.3 慎用DOAC 考慮到新冠藥物與DOAC 存在相互干擾，協(xié)和方案依據(jù)循證數(shù)據(jù)，提出了相應(yīng)的參考意見(jiàn)。其中明確提到使用新冠明星藥奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）時(shí)，抗凝藥物嚴(yán)禁合用“利伐沙班”為代表的直接口服抗凝藥，而“低分子肝素”可以合用［27］。同時(shí)，新冠常規(guī)藥物治療如免疫抑制劑、抗病毒藥物和其他試驗(yàn)性治療可能增強(qiáng)或干擾DOAC治療。因此新冠感染患者應(yīng)慎用［31］。由此可見(jiàn)，肝素類抗凝藥物是新冠感染患者血栓預(yù)防的基石，且LMWH 的推薦地位得益于其相關(guān)研究結(jié)果以及臨床應(yīng)用的良好獲益。其主要機(jī)制是利用拮抗因子Ia 和（或）Xa 以阻止機(jī)體內(nèi)發(fā)生凝血效應(yīng)，進(jìn)而減緩血液淤滯及高凝狀態(tài)，從而避免纖維蛋白栓子的形成；且抗凝治療有效的關(guān)鍵在于其既能夠有效抑制病理性凝血級(jí)聯(lián)活化，也能夠維持自身生理性止血的能力［19］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入20 例重癥新冠感染患者，1∶1隨機(jī)接受LMWH 或UFH 的治療。結(jié)果顯示，與UFH 組相比，LMWH 組成功脫離機(jī)械通氣的比例和無(wú)呼吸機(jī)天數(shù)顯著更多（P=0.031，P=0.028）［32］；同時(shí)，另一項(xiàng)回顧性對(duì)照研究納入308 例重癥新冠感染患者，分別接受LMWH（n=160）和其他抗凝治療（n=148），LMWH 組的出血發(fā)生率顯著低于其他抗凝治療組［33］；Christian 等的研究對(duì)接受LMWH 和UFH 治療的患者的效果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，接受LMWH 治療的患者急性腎損傷（P=0.000029）、急性心臟損傷（P=0.03）、膿毒性休克（P=0.01）發(fā)生率均顯著低于接受UFH 治療的患者［34］；Pawlowski 等的研究納入441 例接受UFH 的患者和166 例接受LMWH 的患者，在控制潛在的混雜因素后，接受UFH 的患者相較于接受LMWH治療的患者28 天內(nèi)死亡率顯著更高（RR=4.3，P=0.0021）［35］。

3.2 LMWH 的應(yīng)用

對(duì)于LMWH 的應(yīng)用，各家指南或共識(shí)都有不同的意見(jiàn)。部分專家根據(jù)當(dāng)?shù)氐呐R床經(jīng)驗(yàn)，予以全量、預(yù)防劑量抗凝藥物（LMWH：1 mg/kg，qd 預(yù)防）［36］，而歐洲更傾向使用全量、治療劑量進(jìn)行抗凝預(yù)防（LMWH：1 mg/kg，bid 預(yù)防）；我國(guó)多數(shù)臨床醫(yī)生則推薦使用預(yù)防劑量抗凝來(lái)預(yù)防血栓事件發(fā)生，國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者在觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，抗凝治療在權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)需要兼顧降低血栓事件發(fā)生的概率［37］。為此，ACTION 研究進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，明確對(duì)于新冠感染合并D-二聚體升高患者，使用治療劑量抗凝（利伐沙班20 mg，qd，LMWH 1 mg/kg，bid）并不優(yōu)于使用預(yù)防劑量抗凝（利伐沙班10 mg，qd，LMWH 1 mg/kg，qd），使用全量抗凝不僅不能夠提高臨床預(yù)后效果，同時(shí)增加了新冠感染合并VTE 患者的出血風(fēng)險(xiǎn)［38］。

3.3 VTE 科學(xué)評(píng)估

雖然抗凝是防治血栓的基礎(chǔ)，但是對(duì)于不同類型的新冠感染患者，仍然要做科學(xué)的VTE 分類及評(píng)估：

①對(duì)于重型或危重型新冠感染患者，若患者具有高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用壓力泵加以預(yù)防；但對(duì)于合并血小板減少或應(yīng)用肝素期間出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）的患者，則建議應(yīng)用非肝素類抗凝劑，如阿加曲班、比伐盧定等，非感染期方可考慮用利伐沙班等DOAC［30］。

②對(duì)于重型或危重型新冠感染合并低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，建議首選抗凝劑預(yù)防，如LMWH。

③對(duì)于隔離治療處理后的輕型、普通型新冠感染患者，尤其是伴隨發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)（如腹瀉、納差等）等癥狀出現(xiàn)，需及時(shí)補(bǔ)充水分。

④而對(duì)于合并其他基礎(chǔ)疾病的輕型、普通型新冠感染患者，則根據(jù)Padua 或Caprini 評(píng)分評(píng)估為VTE 高危或中高危的患者，若沒(méi)有抗凝禁忌證，應(yīng)考慮抗凝劑預(yù)防，并建議首選LMWH；

⑤對(duì)于治愈出院的患者，一旦出院時(shí)仍然存在VTE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮啟動(dòng)院外繼續(xù)預(yù)防，此時(shí)可以選用DOAC，但不建議以此作為首選藥物。

⑥對(duì)于疑似VTE 的新冠感染患者居家隔離期間，應(yīng)避免久坐與脫水，鼓勵(lì)積極活動(dòng)、適當(dāng)多飲水。對(duì)于特殊人群，如具有VTE 風(fēng)險(xiǎn)的妊娠女性，若出現(xiàn)藥物預(yù)防禁忌，則建議使用機(jī)械預(yù)防，如分級(jí)加壓彈力襪或空氣壓力治療儀。

⑦對(duì)于VTE 風(fēng)險(xiǎn)高、產(chǎn)后VTE 風(fēng)險(xiǎn)因素多的剖宮產(chǎn)后女性，一般建議應(yīng)用藥物預(yù)防和（或）機(jī)械預(yù)防，且藥物預(yù)防使用時(shí)間可延至產(chǎn)后6 周，或者直至VTE 風(fēng)險(xiǎn)因素完全消除。

3.4 小結(jié)

新冠感染患者的VTE 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)變化是動(dòng)態(tài)的。因此，VTE 風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估也應(yīng)根據(jù)病情變化而動(dòng)態(tài)進(jìn)行，最好是能夠盡早實(shí)現(xiàn)信息自動(dòng)化，讓人工智能協(xié)助實(shí)時(shí)評(píng)估。協(xié)和方案還提出，對(duì)每個(gè)新冠感染患者的病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，無(wú)論是普通型、重型、危重型新冠感染患者或是治愈出院的患者，如發(fā)現(xiàn)相應(yīng)體征，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估是否為DVT 或PE 的發(fā)生；而針對(duì)高度疑似DVT 或PE 的情況，診斷方法應(yīng)以床旁檢查（下肢靜脈加壓超聲及超聲心動(dòng)圖）為主，若防護(hù)條件允許，推薦完善CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）來(lái)確定是否為新冠感染合并PE；若出現(xiàn)PE，則必須及時(shí)進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估，若病情重或者由于條件限制無(wú)法進(jìn)行相關(guān)檢查，且臨床上無(wú)明顯的抗凝禁忌征，則推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療；若病情危重同時(shí)出現(xiàn)血壓下降或心搏驟停等情況提示高危PE 征象，且排除其他原因所導(dǎo)致的休克或心搏驟停，則需結(jié)合床旁超聲心動(dòng)圖檢查，在患者充分知情同意的情況下啟動(dòng)溶栓治療或其他心肺支持治療手段。

4 總 結(jié)

新冠感染患者發(fā)生VTE 風(fēng)險(xiǎn)與普通人相比大大增加，即使是輕癥感染患者，康復(fù)后半年內(nèi)首次發(fā)生靜脈血栓相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)也都持續(xù)增加，同時(shí)影響感染后患者的預(yù)后效果。因此，應(yīng)針對(duì)不同類型的新冠感染患者盡早進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并及時(shí)采用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防，可以使這類患者大大獲益。本綜述結(jié)論也可以為臨床醫(yī)生未來(lái)遇到類似情況提供相應(yīng)的決策依據(jù)。