精準(zhǔn)外科技術(shù)在創(chuàng)傷整形修復(fù)中的應(yīng)用價值

李江 孫華昌

李江教授：醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，濟南軍區(qū)總醫(yī)院整形外科主任?，F(xiàn)為全軍整形外科專業(yè)委員會常務(wù)委員，濟南軍區(qū)整形專業(yè)委員會副主任委員，濟南軍區(qū)專業(yè)技術(shù)拔尖人才，第二軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院教授，山東泰安醫(yī)學(xué)院和濰坊醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，山東省整形美容醫(yī)師協(xié)會副主任委員,山東省激光醫(yī)學(xué)會副主任委員，《中國美容醫(yī)學(xué)》雜志常務(wù)編委和優(yōu)秀作者。發(fā)表論文64篇，獲科技進步獎2項，出版著作5部，獲發(fā)明專利3項。

回顧外科學(xué)200年的發(fā)展歷史，以侵?jǐn)_機體為手段的粗糙外科操作占據(jù)了學(xué)科發(fā)展的漫長時期。從古代傳說的刮骨療毒到現(xiàn)代器官移植，無不凸現(xiàn)了外科治療的重要地位。隨著現(xiàn)代麻醉術(shù)和感染控制措施的完善，以及影像技術(shù)的支持，外科技術(shù)逐步趨于精致和細(xì)膩。外科學(xué)也由從頭到腳的大外科模式演進為某一系統(tǒng)或臟器的多個?？频募?xì)分外科學(xué)模式。其中，創(chuàng)傷外科和整形外科學(xué)就是外科學(xué)系統(tǒng)中的兩個重要分支專科。

現(xiàn)代化的生活方式、巨大型自然災(zāi)難和局部戰(zhàn)爭的不斷出現(xiàn)，創(chuàng)傷案例發(fā)生越來越多而且傷情越來越復(fù)雜，這自然對創(chuàng)傷修復(fù)的要求越來越高。增加創(chuàng)傷救治成功率、減少傷殘、減少毀容是當(dāng)代創(chuàng)傷修復(fù)的三個極終目標(biāo)。根據(jù)外科學(xué)的各?？铺攸c，挽救生命的創(chuàng)傷救治主要是顱腦外科和胸腹外科的任務(wù)，而整形外科更主要側(cè)重于減少傷殘和毀容。

中國將整形外科技術(shù)用于創(chuàng)傷修復(fù)起源于20世紀(jì)50年代（朝鮮戰(zhàn)爭結(jié)束后）。經(jīng)過60多年的發(fā)展，整形外科已成為一門成熟的創(chuàng)傷修復(fù)?？?。整形外科的精細(xì)操作技術(shù)、體表軟組織細(xì)致修復(fù)技術(shù)和深部解剖結(jié)構(gòu)的重建技術(shù)的應(yīng)用，使創(chuàng)傷修復(fù)質(zhì)量顯著提高。功能重建和體表美觀并重的創(chuàng)傷修復(fù)新觀念已成為創(chuàng)傷整形外科技術(shù)的基本原則。

近20年，整形美容技術(shù)用于創(chuàng)傷修復(fù)已得到逐步普及，部分有整形科或美容科或燒傷整形科的縣級醫(yī)院和絕大部分大中型醫(yī)院已開展了創(chuàng)傷精細(xì)修復(fù)工作。在近20年的醫(yī)學(xué)論文中，整形外科參與創(chuàng)傷救治有500多篇論文發(fā)表，采用到的醫(yī)學(xué)術(shù)語有多種，如：外傷整形治療、外傷美容縫合、創(chuàng)傷精細(xì)修復(fù)、創(chuàng)傷美容修復(fù)、創(chuàng)傷顯微修復(fù)等。2013年10月，全軍外科學(xué)領(lǐng)域發(fā)展戰(zhàn)略論壇在重慶召開，正式提出“精準(zhǔn)外科技術(shù)”概念，以概括目前存在的多個同意或近意創(chuàng)傷修復(fù)術(shù)語。用精準(zhǔn)外科技術(shù)進行創(chuàng)傷精準(zhǔn)修復(fù)必將是未來創(chuàng)傷救治的熱點研究方向。

根椐筆者的工作經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)并介紹近20年來我科應(yīng)用精準(zhǔn)外科修復(fù)技術(shù)完成各種創(chuàng)傷的整復(fù)治療情況如下，與同道交流。

1精準(zhǔn)外科技術(shù)應(yīng)用

1.1 傷口美容縫合術(shù)[1]：是創(chuàng)傷修復(fù)中縫合皮膚傷口的基本技術(shù)，特點是皮膚裂口達到解剖復(fù)位，皮緣對合精準(zhǔn)。通常采用5-0～6-0帶針可吸收線縫合皮下層，采用6-0～8-0帶針單絲尼龍線縫合皮膚。該術(shù)是提高傷口愈合質(zhì)量、減輕瘢痕形成的重要措施之一。適應(yīng)證：新鮮皮膚銳器切割傷修復(fù)，頭頸部復(fù)雜創(chuàng)傷修復(fù)手術(shù)的切口封閉。見圖1。

1.2創(chuàng)面精細(xì)清創(chuàng)術(shù)[2]：是針對可以Ⅰ期修復(fù)的創(chuàng)面進行的清創(chuàng)。該術(shù)采用精細(xì)器械精細(xì)操作，準(zhǔn)確清除異物和壞死組織，微量切除受損皮緣。這種精細(xì)清創(chuàng)術(shù)有利于創(chuàng)口Ⅰ期愈合，并能最大限度地減少感染和瘢痕增生機會。見圖2。

1.3嚴(yán)重組織破損整合術(shù)：軟組織挫裂傷可導(dǎo)致組織破損嚴(yán)重，但是，有很多組織塊保持有一定活力并與機體相連。將這些受損破碎組織保留在原位，用精細(xì)美容縫合法進行整合[3]，多數(shù)組織塊能順利成活，這是一種合理的修復(fù)方式，有時可以避免后期復(fù)雜的組織移植修復(fù)。該術(shù)在面部損傷修復(fù)中更為重要。有時，離體的小組織塊，如果結(jié)構(gòu)比較健康，原位回植也可以成活，可獲得意想不到的手術(shù)效果。見圖3。

1.4 穿通損傷和深部損傷分層解剖復(fù)位修復(fù)術(shù)：頭頸部毀損傷特別容易引起組織器官畸形。所以，頭頸部復(fù)雜毀損傷的修復(fù)特別要重視解剖復(fù)位并精細(xì)縫合。精細(xì)解剖復(fù)位是指深部組織各相同層次的準(zhǔn)確對合，包括：粘膜層、皮膚層、邊線（如：瞼緣、鼻孔緣、唇紅緣、下頜緣、耳輪緣）、解剖分區(qū)線（如：發(fā)際線、眉邊線、鼻唇溝線、唇弓線）等的準(zhǔn)確對合。組織精確解剖復(fù)位縫合[3]是減少愈后瘢痕和避免組織器官扭曲畸形最重要的手段。這種關(guān)鍵操作可以使一大部分創(chuàng)傷避免后期整形。見圖4。

1.5 毀損傷即時再造技術(shù)：對于體表器官和四肢重要功能結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重毀損傷，有一些離體組織塊無法保留。這種創(chuàng)面修復(fù)時，有時要進行部分體表結(jié)構(gòu)即時再造[4]。再造材料可以選用離體組織塊上的健康皮片、健康骨關(guān)節(jié)段，或健康的帶血管復(fù)合組織塊。即使有失敗可能，這種離體組織再利用也是有價值的。見圖5。

1.6 創(chuàng)面延期處理技術(shù)：有的外傷創(chuàng)面組織挫裂毀損嚴(yán)重，有活力組織和失活組織分辨不清，又不能大量清除，也無法Ⅰ期修復(fù)，則進行創(chuàng)面延期處理。方法是進行簡單清創(chuàng)，清除異物和完全失活的組織，將錯亂間生態(tài)組織進行簡單復(fù)位。后續(xù)治療中對創(chuàng)面進行養(yǎng)護，壞死組織自然脫盡后形成健康創(chuàng)面，等待精細(xì)修復(fù)。這種技術(shù)可以挽救一部分間生態(tài)組織，避免軟組織大量缺損和較多的深部重要結(jié)構(gòu)暴露，起到提高創(chuàng)傷修復(fù)效果的作用。見圖6。

1.7 創(chuàng)傷不良修復(fù)后精準(zhǔn)返修技術(shù)：有一些輕度體表創(chuàng)傷是在基層醫(yī)院或診所完成的，大針粗線簡易縫合后，外觀丑陋。在未出現(xiàn)縫合部位炎癥之前，及時打開傷口，重新清創(chuàng)并精準(zhǔn)修復(fù)，仍能取得優(yōu)良效果。見圖7。

1.8創(chuàng)面延期植皮術(shù)：常規(guī)植皮術(shù)的另一個重要缺點是皮片下血腫造成的皮片斑點狀壞死灶瘢痕。這個并發(fā)癥同樣嚴(yán)重影響創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量和術(shù)區(qū)美學(xué)效果。如果創(chuàng)面出現(xiàn)血腫的可能性大，采用創(chuàng)面延期處理技術(shù)，能有效消除創(chuàng)面血腫形成而且創(chuàng)面營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良。在延期處理的創(chuàng)面上植皮容易完全成活，有效消除斑點狀皮片壞死。延期植皮術(shù)[5]提高了創(chuàng)面修復(fù)效果。

1.9整張定形皮片移植術(shù)：常規(guī)植皮術(shù)的缺點之一是皮片拼接產(chǎn)生的條狀瘢痕，嚴(yán)重影響創(chuàng)面修復(fù)的美學(xué)效果。采用整張定形皮片移植術(shù)[6]可以解決這一難題。采用手工取皮法切除整張定形全厚皮片真正地解決了皮片拼接問題。與常規(guī)植皮法相比，整張定形皮片移植術(shù)后美學(xué)質(zhì)量顯著提高。對于“整張定形皮片移植術(shù)”的提法部分學(xué)者提出質(zhì)疑，筆者通過臨床實踐證實了其可行性和有效性，已在發(fā)表的論文[6-9]里作了詳盡的闡述，并在多次學(xué)術(shù)會上報告，該方法只是皮片移植術(shù)的改進而已，此處不再贅述。

1.10 整張定形皮片延期移植術(shù)：皮片拼接瘢痕和皮片成活不全產(chǎn)生的斑點狀瘢痕是常規(guī)植皮術(shù)的兩個常見缺點，通常同時存在，嚴(yán)重影響創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量和術(shù)區(qū)美學(xué)效果。采用整張定形皮片延期移植術(shù)[7-9]基本上可以解決以上兩個問題。其最佳適應(yīng)證為：①容易出現(xiàn)血腫的創(chuàng)面；②有壞死組織存留的創(chuàng)面。大量實踐證明，完全成活的整張定形皮片移植手術(shù)最終會產(chǎn)生最佳功能恢復(fù)和外觀美學(xué)效果。見圖8。

1.11快速皮膚擴張術(shù)用于創(chuàng)面修復(fù)：美國醫(yī)生Marks于1980年就設(shè)想將皮膚擴張術(shù)用于治療創(chuàng)面修復(fù)，實現(xiàn)這一目標(biāo)的必須條件是皮膚擴張的時間一定要短。所以，他提出了快速皮膚擴張術(shù)概念。后來，有一些作者開展了快速皮膚擴張的動物實驗研究，但一直沒有真正用于臨床創(chuàng)面治療。李江醫(yī)生于1987年開展持續(xù)快速皮膚擴張的動物實驗研究，于2000年開始將快速皮膚擴張術(shù)[10]用于創(chuàng)面修復(fù)。其基本方法是，對創(chuàng)面進行簡易清創(chuàng)，不作修復(fù)。待創(chuàng)面的皮緣與深部組織形成瘢痕性連接后，在創(chuàng)面外圍的正常皮膚區(qū)埋置擴張器，進行4～8周的擴張后，用擴張后皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。這種技術(shù)減小了創(chuàng)面修復(fù)代價，提高了創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量。是一部分創(chuàng)面的侯選修復(fù)方法。見圖9。

1.12持續(xù)負(fù)壓療法：持續(xù)負(fù)壓療法是促進復(fù)雜創(chuàng)面愈合新方法，它能有效控制創(chuàng)面感染、促進壞死組織脫離、改善創(chuàng)面營養(yǎng)狀態(tài)。將多孔管置入組織深部間隙作持續(xù)負(fù)壓引流，可以控制深部組織感染并使深部囊腔順利愈合。將持續(xù)負(fù)壓治療系統(tǒng)用于多種難治性創(chuàng)面治療，可以在較短的時間內(nèi)將體表創(chuàng)面轉(zhuǎn)為健康創(chuàng)面利于后期修復(fù)。

目前，持續(xù)負(fù)壓療法[11]廣泛用于慢性潰瘍、缺血性營養(yǎng)不良創(chuàng)面、組織嚴(yán)重挫裂傷組織壞死創(chuàng)面、嚴(yán)重感染創(chuàng)面，藥物性和放射性難愈創(chuàng)面、囊腔型褥瘡。這些難愈性創(chuàng)面的修復(fù)時間縮短，修復(fù)方法簡化，治療質(zhì)量提高。見圖10。

1.13皮膚牽張術(shù)封閉創(chuàng)面：皮膚牽張器是一種結(jié)構(gòu)簡單的機械合攏器。皮膚牽張器安裝于創(chuàng)面兩側(cè)，通過加力直接封閉創(chuàng)面，這種技術(shù)叫皮膚牽張術(shù)[12-13]。皮膚牽張器的適應(yīng)證：①當(dāng)創(chuàng)面可以直接封閉，但有很大張力時，加用皮膚牽張器，創(chuàng)面即可輕松閉合；②有一些需要植皮的小創(chuàng)面，用皮膚牽張器后可以直接封閉創(chuàng)面。圖11。

2討論

當(dāng)代中國的工業(yè)和交通運輸業(yè)的大發(fā)展，事故頻發(fā)，散發(fā)和成批的創(chuàng)傷大量產(chǎn)生。醫(yī)院救治工作量和創(chuàng)面修復(fù)難度巨增。隨著生命科學(xué)研究的迅速發(fā)展，同時，新軍事變革條件下軍事理論與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代戰(zhàn)傷呈現(xiàn)新的特點，救治難度增加，對其救治也提出了更高要求。在當(dāng)前歷史條件下，創(chuàng)面精準(zhǔn)修復(fù)技術(shù)的出現(xiàn)無疑是當(dāng)代外科學(xué)的重大進步，是今后軍民兩用的急需外科技術(shù)。

創(chuàng)面精準(zhǔn)修復(fù)技術(shù)是得益于過去30多年外科學(xué)研究成果的積累。首先，外科醫(yī)師更新了創(chuàng)傷修復(fù)觀念，把過去先功能后外形的修復(fù)理念改為當(dāng)代功能外形修復(fù)并重的理念，也就是說，對于一個傷員來講，挽救肢體功能和避免毀容同等重要。外科醫(yī)師已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，有些時候，一個沒有功能障礙的毀容患者所遭受的肉體痛苦和心理打擊比一個肢體殘缺的傷員更為嚴(yán)重。所以，功能外形并重的精準(zhǔn)外科理念成為當(dāng)代創(chuàng)傷外科修復(fù)的基本原則。

外科學(xué)的進步也表現(xiàn)在儀器、設(shè)備和器械上。新設(shè)備、新器械和新外科技術(shù)的出現(xiàn)使精準(zhǔn)外科技術(shù)具備普及條件。

當(dāng)前，我國精準(zhǔn)外科技術(shù)在創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用處于初級階段，長期深入的研究工作正在進行。一部分肢體功能和體表外觀的雙重優(yōu)良恢復(fù)的案例已能證明精準(zhǔn)外科技術(shù)優(yōu)于常規(guī)外科技術(shù)的修復(fù)質(zhì)量。

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[收稿日期]2014-03-28[修回日期]2014-04-30

編輯/張惠娟