中老年女性不可忽視“盆底危機(jī)”

李力 李曉莉 黃暢曉 侯叔霞

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，大于60歲的女性中盆底臟器脫垂的發(fā)病率接近25%，也就是說(shuō)，在60歲以上女性中平均每4位就有1位患有盆底器官脫垂。盆底功能障礙性疾病發(fā)病率高，但公眾知曉率低，很多患者又羞于就醫(yī)而錯(cuò)過(guò)早期可治的時(shí)機(jī)，極度影響生活質(zhì)量。因此，關(guān)注、正視盆底功能障礙性疾病很重要。本期名醫(yī)談病提醒——

人體是由非常復(fù)雜的細(xì)胞、組織、器官構(gòu)成，女性盆底主要是由肌肉群和筋膜組成，猶如一張“吊網(wǎng)”，緊緊承托起女人的尿道、膀胱、陰道、子宮、直腸等關(guān)鍵臟器，維持排尿、排便正常，一旦這張“網(wǎng)”彈性變差，“吊力”不足，“網(wǎng)”內(nèi)的器官便無(wú)法固定在正常位置，從而出現(xiàn)功能性障礙，如尿失禁、糞失禁、尿道脫垂、膀胱脫垂、陰道壁脫垂、子宮脫垂、反復(fù)陰道炎癥、性冷淡、性高潮障礙等困擾女性的諸多問(wèn)題。

女性作為弱勢(shì)群體，出現(xiàn)盆地功能障礙后，較多人因羞怯、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、有病恥感，或誤認(rèn)為是正?，F(xiàn)象，形成述情障礙，錯(cuò)過(guò)早期疾病預(yù)防及最佳治療時(shí)機(jī)，拖延病癥，使得疾病加重，對(duì)患者身心健康、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。隨著生活水平的提高，女性壽命的延長(zhǎng)，關(guān)注和正視盆底功能障礙性疾病十分重要。進(jìn)入中年后，對(duì)女性來(lái)說(shuō)又是一個(gè)嶄新階段的到來(lái)，提高對(duì)于常見(jiàn)盆底功能障礙性疾病的認(rèn)識(shí)，將更加有益于提高生活質(zhì)量和提振對(duì)于未來(lái)生活的信心。

1/4中老年女性遭遇“盆底危機(jī)”

女性盆底功能障礙性疾病，是指盆底的支持結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷后功能異常而導(dǎo)致的一組疾病，包括盆底器官脫垂、慢性盆腔痛、尿失禁、排便異常以及性功能障礙，其中盆底器官脫垂、尿失禁的發(fā)生率較高。由于盆底支持結(jié)構(gòu)受損部位和程度的不同，所引發(fā)的臨床表現(xiàn)與嚴(yán)重程度也存在差異。

近年來(lái)，隨著人口老齡化問(wèn)題的持續(xù)深入，盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，正常女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率為11%，有預(yù)測(cè)30年后該疾病發(fā)病率可增加1倍。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中老年女性大約有1/4會(huì)發(fā)生盆底功能障礙性疾病，其中有1/3會(huì)患有尿失禁，1/7以上有盆腔臟器脫垂的情況。

盆腔臟器脫垂 其解剖學(xué)變化與脫垂的嚴(yán)重程度或癥狀有較高相關(guān)性，但并不總是一致，因此發(fā)病率并不確切。有研究調(diào)查顯示，美國(guó)女性的盆腔臟器脫垂發(fā)生率達(dá)到23.6%～49.4%；我國(guó)女性有盆腔臟器脫垂典型癥狀的患者為9.6%，輕中度有癥狀的最為常見(jiàn)，這種差異可能與調(diào)查人群以及疾病判定標(biāo)準(zhǔn)的不同有較高相關(guān)性。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度的提高和女性對(duì)于自身健康的重視，調(diào)查顯示以盆底功能障礙為特征表現(xiàn)的疾病的發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，以50歲以上中老年女性較為常見(jiàn)，其中咳嗽、大笑、跳繩時(shí)有尿液流出的壓力性尿失禁的患病率相比盆底臟器脫垂的發(fā)病率要高。

壓力性尿失禁 盆底整體理論認(rèn)為，其主要內(nèi)容是盆底有關(guān)肌肉和器官作為一個(gè)整體參與尿道閉合機(jī)制，主要通過(guò)3種方式：前恥尾肌托起陰道前壁壓迫尿道；膀胱頸被以陰道為基礎(chǔ)的向后向下的收縮所關(guān)閉；盆底肛提肌板在自主控制下，向上牽拉吊床結(jié)構(gòu)，關(guān)閉膀胱頸。陰道前壁的缺陷導(dǎo)致這些力量消散，不能有效地維持腹壓增加時(shí)的尿道閉合壓，繼而產(chǎn)生壓力性尿失禁。

臨床上，壓力性尿失禁與盆腔臟器脫垂常合并出現(xiàn)，壓力性尿失禁患者中有60%患有不同程度的盆腔臟器脫垂，而重度子宮脫垂患者中有70%會(huì)出現(xiàn)壓力性尿失禁，一般認(rèn)為兩者的病因與發(fā)病機(jī)制有較高相似性。

3大誘發(fā)因素，不可忽視

研究表明，導(dǎo)致盆地功能障礙性疾病主要有3個(gè)因素：

妊娠與分娩 當(dāng)女性懷孕后隨著胎兒的生長(zhǎng)，孕婦腹部也會(huì)隨之變大，腰部會(huì)向前突，整體的重力軸線前移，使得盆腔臟器重力與腹腔壓力均作用于盆底肌肉群。隨著子宮重量的增加，盆底肌容易因長(zhǎng)期受力而松弛，就像彈簧一樣，拉直后不易回到原位，導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。經(jīng)陰道分娩時(shí)容易引起盆底損傷，主要原因在于盆底神經(jīng)肌、膠原纖維在孕期會(huì)受松弛素的影響發(fā)生張力性松弛，導(dǎo)致盆底肌肉支持收縮能力減弱，在經(jīng)陰道分娩時(shí)胎兒娩出會(huì)導(dǎo)致陰道過(guò)度撐開(kāi)，導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)被破壞，盆底神經(jīng)肌肉損傷、宮頸筋膜受損，更易引發(fā)盆腔臟器脫垂等疾病。

腹壓提升 腹水形成、便秘、超重、慢性咳嗽等長(zhǎng)期增加腹壓性疾病會(huì)導(dǎo)致盆底筋膜、肌肉持續(xù)受到?jīng)_擊，引發(fā)盆底功能障礙性疾病發(fā)生。

年齡 隨著年齡的增長(zhǎng)機(jī)體功能會(huì)逐漸減退，當(dāng)盆底功能退化時(shí)盆腔支撐結(jié)構(gòu)也會(huì)減弱；加之隨著年齡的增長(zhǎng)，雌激素的含量減少以及骨質(zhì)疏松等，也會(huì)使中老年女性容易發(fā)生盆底功能障礙性疾病。

此外，還有子宮切除術(shù)等婦科手術(shù)操作過(guò)程中，會(huì)對(duì)盆腔自主神經(jīng)（盆腔自主神經(jīng)的構(gòu)成包括副交感神經(jīng)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維、交感神經(jīng)）造成不同程度的損傷，神經(jīng)支配的功能減弱，從而增加盆底功能障礙性疾病發(fā)生的機(jī)會(huì)。

不會(huì)直接威脅生命，但潛在危害大

盆底功能障礙性疾病不會(huì)直接威脅生命，但潛在危害極大。

尿失禁 又可分為混合型尿失禁、急迫性尿失禁、壓力性尿失禁。這種疾病也被稱(chēng)為是一種“社交病”，由于它會(huì)不自主的有尿液流出，患者會(huì)經(jīng)常感覺(jué)內(nèi)褲是濕的，有尿味，羞于與人交流。

盆腔臟器脫垂 是指多因素影響下盆底功能支持薄弱，當(dāng)盆底的筋膜、肌肉受損發(fā)生撕裂或者張力降低后，子宮及其相鄰的直腸、膀胱會(huì)發(fā)生移位的情況，導(dǎo)致引發(fā)子宮脫垂、尿道膨出、膀胱膨出、直腸膨出等情況。

生殖道瘺 是指女性生殖道與其鄰近的泌尿道、腸道之間形成異常通道，與損傷相關(guān)，導(dǎo)致糞便從陰道后壁排出，且無(wú)法自主排尿，臨床表現(xiàn)為尿液由陰道外流。

多數(shù)患者對(duì)盆底功能障礙性疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，對(duì)其危害性缺乏認(rèn)知，在患病后容易產(chǎn)生擔(dān)憂心理，而長(zhǎng)期處于負(fù)性心理狀態(tài)會(huì)對(duì)軀體癥狀造成影響。盆底功能障礙性疾病發(fā)生部位涉及女性隱私，患者難以用恰當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)向他人描述病癥與困擾，容易產(chǎn)生病恥感，無(wú)法正視疾病，導(dǎo)致拖延不治，使得病情持續(xù)發(fā)展，增加患者心理壓力，引發(fā)焦慮、擔(dān)憂、抑郁等負(fù)性心理，病情嚴(yán)重者生理功能?chē)?yán)重受損，不僅影響患者正?；顒?dòng)，還會(huì)使生活質(zhì)量降低。

因此，女性在做健康檢查時(shí)，評(píng)估盆底的功能十分重要，便于早期發(fā)現(xiàn)盆底功能障礙性疾病。

盆底康復(fù)，中老年女性需要補(bǔ)上的一課

因此，對(duì)中老年女性來(lái)說(shuō)，做好盆底康復(fù)是提高未來(lái)生活質(zhì)量的重要內(nèi)容之一。

恢復(fù)盆底功能 需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適度的治療和康復(fù)。盆底肌肉康復(fù)治療的主要目的及作用在于改善患者盆底肌肉功能，改善臨床癥狀，臨床常用方法包括生物反饋和電刺激療法、盆底肌肉收縮訓(xùn)練等。生物反饋療法是利用生物電刺激治療儀對(duì)盆底肌、肛周肌肉群的生物信號(hào)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并以圖像或聲音的形式表現(xiàn)信號(hào)，根據(jù)圖像特點(diǎn)可了解患者盆底肌肉的功能，并根據(jù)其功能狀況對(duì)電刺激治療儀的參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，合理控制電刺激強(qiáng)度，借助電刺激可增強(qiáng)肌肉收縮強(qiáng)度、時(shí)間與抗疲勞性。電刺激療法能夠改善盆底肌張力，減輕盆腔疼痛等癥狀。同時(shí)，電刺激不僅能夠激發(fā)盆底神經(jīng)肌肉的活性，還可對(duì)存在功能障礙的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生喚醒和激活作用，使其活性增強(qiáng)，功能得到恢復(fù)。電刺激療法通過(guò)對(duì)機(jī)體神經(jīng)肌肉產(chǎn)生電刺激作用，可對(duì)陰部神經(jīng)產(chǎn)生反射性刺激，促使盆底肌群感知力增強(qiáng)，從而使得尿道外括約肌、肛提肌的收縮力增強(qiáng)，對(duì)改善壓力性尿失禁癥狀有積極作用。

盆底肌訓(xùn)練 是根據(jù)病情進(jìn)行系統(tǒng)、強(qiáng)度適宜的訓(xùn)練，能夠起到改善盆底肌肉彈性、尿道收縮力的作用，在一定程度上可改善壓力性尿失禁、盆底肌力降低等癥狀。練習(xí)時(shí)采取正確體位，包括平臥位或坐位、站位，進(jìn)行吸氣時(shí)肛門(mén)盡力收縮，保持該狀態(tài)3～5秒，之后呼氣，放松肛門(mén)，再呼氣后放松5秒重復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練。根據(jù)患者病情及盆底肌力可延長(zhǎng)呼氣、吸氣的時(shí)間。

藥物治療 主要采取雌孕激素、5-羥色胺重吸收抑制劑、膽堿能受體抑制劑、去甲腎上腺素、受體激動(dòng)劑等起到改善病癥的效果。其中雌孕激素的主要作用機(jī)制在于能夠?qū)颊吣虻郎掀どL(zhǎng)進(jìn)行刺激，使尿道黏膜下靜脈叢血供增加，使支持底盤(pán)結(jié)構(gòu)張力增加，可改善尿失禁等病癥，適用于輕度盆底功能障礙性疾病患者，或輔助手術(shù)治療、物理治療。盆底功能障礙性疾病屬于盆底肌異常性疾病，單一使用藥物治療的效果并不能達(dá)到理想狀態(tài)。

子宮托 是一種工具，可起到支持患者子宮與陰道壁，避免其脫出的作用；也有以皮球代替子宮托，可以達(dá)到一定的支托作用，適用于患有盆底臟器脫垂、尿失禁患者，尤其是無(wú)手術(shù)意愿或缺乏手術(shù)適應(yīng)證者。

手術(shù) 用于治療盆底功能障礙性疾病的手術(shù)方式較多，包括經(jīng)陰道尿道中段懸吊術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)陰道后路懸吊術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、盆腔缺陷重建術(shù)、陰道閉鎖術(shù)等。不同術(shù)式的手術(shù)路徑、方式、安全性、療效等均存在差異，其中陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)是臨床上治療盆底臟器脫垂常用的手術(shù)方法之一，可用于治療盆腔前、后區(qū)脫垂，其中陰道前壁修補(bǔ)術(shù)是指將膀胱用一種荷包縫合的方法，把它回納回去，然后再將陰道壁縫合，以此修復(fù)陰道前壁。陰道尿道中段懸吊術(shù)是臨床治療壓力性尿失禁的一線手術(shù)方式。

中醫(yī) 壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂在中醫(yī)范疇中歸于“尿失禁”“遺溺”“陰痔”等。中醫(yī)治療具有辨證施治等優(yōu)點(diǎn)，常用方法包括穴位注射、針灸、中藥治療、熏洗、推拿等。其中針灸治療是一種機(jī)械刺激，即采取多樣性手法對(duì)穴位進(jìn)行刺激，可令神經(jīng)和體內(nèi)組織的分子結(jié)構(gòu)、形態(tài)發(fā)生改變，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)等功能，對(duì)改善盆底肌功能、盆底神經(jīng)組織功能均有顯著效果，且針灸治療可緩解疼痛，無(wú)副作用，安全性較高。

總之，盆底功能障礙性疾病對(duì)中老年女性的身心健康水平、生活質(zhì)量有嚴(yán)重負(fù)性影響。早期預(yù)防疾病并接受康復(fù)治療對(duì)改善預(yù)后有重要意義。治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者病情、疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行選擇。

李力 醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，本刊編委。擔(dān)任全軍計(jì)劃生育優(yōu)生優(yōu)育技術(shù)中心主任、上海市遺傳咨詢專(zhuān)家委員會(huì)委員、重慶市高危妊娠監(jiān)控組專(zhuān)家、國(guó)家畢業(yè)后指導(dǎo)委員會(huì)委員、評(píng)估專(zhuān)家組成員、國(guó)家教育部學(xué)位評(píng)審專(zhuān)家、國(guó)家自然基金二審評(píng)委、國(guó)家遺傳咨詢能力建設(shè)專(zhuān)家委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)常委、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)委員、全軍婦產(chǎn)科專(zhuān)委會(huì)常委、中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)促會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副主任委員、全國(guó)醫(yī)療事故鑒定專(zhuān)家等。重慶市有突出貢獻(xiàn)的中青年專(zhuān)家。享受軍隊(duì)特殊津貼。