希浦系統(tǒng)起搏對房室傳導(dǎo)阻滯患者心力衰竭一級預(yù)防的研究現(xiàn)狀與展望

鄭若瑤 王瀟睿 孫鳳志 張樹龍

(1.大連大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科,遼寧 大連 116000;2.大連醫(yī)科大學,遼寧 大連 116000)

房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block,AVB)是房室結(jié)、希氏束以及束支等部位解剖或功能失常造成的永久性或暫時性沖動傳導(dǎo)障礙。自20世紀50年代以來,右心室起搏(right ventricular pacing,RVP)逐漸應(yīng)用于AVB的治療,已被證實該術(shù)式可提高患者的生存率及生活質(zhì)量。然而,隨著傳統(tǒng)RVP在臨床上的廣泛應(yīng)用,大量研究[1]表明RVP可導(dǎo)致心室去極化紊亂,從而增加患者心房顫動、起搏介導(dǎo)的心肌病和心力衰竭(heart failure,HF)的發(fā)生率,增加患者的住院率,甚至增加相關(guān)疾病的死亡風險。與RVP相比,雙心室起搏的心臟再同步化治療使左右心室同步性收縮,近年研究表明雙心室起搏的心臟再同步化治療可改善AVB合并HF患者的預(yù)后,但其仍有30%～40%無應(yīng)答率,5%失敗率,尤其在非左束支傳導(dǎo)阻滯、腎功能不全和肺動脈高壓患者臨床獲益較低[2]。近年來,希浦系統(tǒng)起搏作為治療AVB的新手段,越來越多地應(yīng)用于合并HF的患者。

1 希氏束起搏的早期研究

一項研究對永久性希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)與RVP進行比較,研究對象是765例接受永久起搏器植入患者[平均左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)為54%],332例患者接受了HBP,433例患者接受了RVP。平均年齡為(75.7±11.0)歲,男性占研究隊列的55.8%。整個隊列的平均基線LVEF為(54.5±9.5)%。其中房室傳導(dǎo)疾病占整個隊列65%。在平均約2年的隨訪期間,與傳統(tǒng)的RVP相比,HBP與全因死亡率、HF發(fā)生率顯著降低相關(guān)[3]。來自同一組的另一項研究[4]對94例接受了HBP的患者和98例接受了RVP的患者進行了5年的隨訪。HBP組起搏引起的心肌病的發(fā)生率顯著低于RVP組(2% vs 22%,P=0.04)[4]。

Kronborg等[5]的一項隨機對照試驗在38例左心功能正常的患者中進行了雙盲交叉設(shè)計,比較了RVP和HBP兩組的LVEF,12個月后RVP組明顯低于HBP組(50% vs 55%,P=0.005)。在一項對477例晚期心臟傳導(dǎo)阻滯患者的回顧性研究[6]中,HBP與持續(xù)性/永久性心房顫動的風險較低有關(guān),從而導(dǎo)致HF風險降低。Sharma等[7]在一項對低LVEF患者的觀察性研究中發(fā)現(xiàn),78%的患者HBP術(shù)后左心功能改善。

2 左束支起搏的應(yīng)用現(xiàn)狀

多項研究表明永久性HBP在維持心室電和機械同步方面的可行性和臨床益處。雖然HBP是目前為止最接近生理的心室起搏形式,但作為起搏部位的希氏束區(qū)起搏靶點很窄,又被包裹在纖維絕緣中。其起搏閾值往往更高,感知幅度更低,并有可能過度感知心房信號,因此,植入成功率較低[8]。不可預(yù)測性和HBP起搏閾值較高導(dǎo)致的裝置相關(guān)并發(fā)癥高也是一個重要問題。在隨訪期間,一小部分患者可能失去捕捉,導(dǎo)致右心室間隔起搏[9]。

2.1 左束支起搏的提出

2017年,Huang等[10]首次報道了一種新的起搏方法,該團隊對1例HF合并左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle-branch block,LBBB)的患者行心臟再同步化治療,但術(shù)中左心室導(dǎo)聯(lián)放置失敗,后嘗試HBP,但因其起搏閾值過高無法糾正LBBB,遂嘗試將起搏電極頭端向心室方向移動15 mm,間歇性地應(yīng)用起搏標測,最終以較小的起搏閾值(0.5 V/0.5 ms)糾正了LBBB,起搏心電圖呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。術(shù)后1年隨訪提示,LVEF從基線的32%上升到62%,左心室舒張末期內(nèi)徑從基線的76 mm下降到42 mm,血清腦利尿鈉肽濃度從基線的577 pg/mL下降到20 pg/mL,心胸比例從基線的0.67下降到0.55,紐約心功能分級從基線的Ⅳ級改善到Ⅰ級。此報道首次提出左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP)的概念,與狹窄的希氏束相比,左束支在左心室心內(nèi)膜下呈扇形展開,形成更寬的起搏靶區(qū)。希氏束包埋在纖維的非導(dǎo)電組織中,而左束支位于心肌中,使得起搏電極固定更易操作。同時,LBBP閾值低而穩(wěn)定,感知良好。這種起搏策略作為左心室再同步化治療的補充,可能使希浦系統(tǒng)起搏更具實用性。

2020年Huang等[11]對63例LBBB和射血分數(shù)降低性心力衰竭患者進行了一項前瞻性多中心研究。LVEF顯著增加(33%～55%,P<0.001),左心室收縮末期容量和紐約心功能分級也明顯增加。

Vijayaraman等[12]對325例有起搏器植入指征的患者行LBBP,成功277例(85%)[平均年齡(71±12)歲,其中女性占3.5%,缺血性心肌病占4.4%]。平均隨訪6.5個月,記錄手術(shù)結(jié)果、左束支捕獲、紐約心功能分級、HF住院時間、超聲心動圖數(shù)據(jù)和導(dǎo)聯(lián)并發(fā)癥。結(jié)果表明LBBP在臨床(無HF住院和紐約心功能分級的改善)和超聲心動圖反應(yīng)(LVEF改善)等方面的安全性更高,為心臟再同步化治療提供了一種替代方案。

2.2 LBBP與RVP的對比

Li等[13]的一項前瞻性研究評估了87例植入起搏器的患者,其中70例成功植入LBBP,17例行右心室間隔起搏,在3個月的隨訪中,觀察到左心功能的改善。

Liu等[14]對54例心室起搏≥40%患者的臨床資料進行了回顧分析,其中LBBP 33例,RVP 21例。術(shù)后和隨訪時評估HF住院時間、起搏參數(shù)和并發(fā)癥。LBBP組HF住院率明顯低于RVP組(3.13% vs 27.78%,P=0.034)。本研究結(jié)果提示,LBBP可能更適用于需長期高心室起搏率的患者。

2.3 LBBP、HBP與雙心室起搏的對比

在一項對137例符合心臟再同步化治療臨床治療標準的患者的觀察性研究[15]中,32例患者接受了LBBP,54例患者接受了HBP,54例患者接受了雙心室起搏,HBP組和LBBP組LVEF的增幅均顯著高于雙心室起搏組(23.9% vs 24.0% vs 16.7%)。

2.4 LBBP在心臟傳導(dǎo)疾病患者中的應(yīng)用

在一項比較LBBP對LBBB、LVEF>35%和≤35%患者心功能和臨床結(jié)局的影響的研究[16]中,入選36例患者,所有患者均進行平均6個月的隨訪。結(jié)果顯示,對LVEF>35%或≤35%的LBBB患者,LBBP能明顯改善心功能。提示LBBP可作為預(yù)防LVEF>35%的早期HF患者心功能惡化的有效方法。Zhang等[17]入選11例HF、低射血分數(shù)和LBBB患者,LBBP顯著縮短左心室達峰時間。研究還顯示,在此次研究人群中,LBBP糾正了LBBB,使QRS波群時限縮短,并同步激活左心室、促進左心室逆重塑,以及顯著改善HF患者的臨床癥狀。

3 展望

大量臨床研究證實,在AVB患者中,RVP引起心房顫動和起搏介導(dǎo)的心肌病,從而導(dǎo)致HF的風險較高,且易增加患者的住院率。相比之下,希浦系統(tǒng)起搏具有穩(wěn)定可靠的電參數(shù),術(shù)后QRS波群時限顯著縮短,左心功能改善,可作為RVP的替代方案預(yù)防HF。在HBP術(shù)中,作為起搏部位的希氏束區(qū)起搏靶點很窄,又被包裹在纖維絕緣中,起搏閾值往往更高,感知幅度更低,并有可能過度感知心房信號,因此植入成功率較低。為克服上述困難,LBBP應(yīng)運而生,現(xiàn)已有一些研究證明LBBP的可行性和有效性,可有效改善血流動力學,促進左心室逆重塑,預(yù)防心功能下降。同時,針對AVB患者,期待大樣本量的臨床研究來比較在希浦系統(tǒng)起搏組中,HBP與LBBP兩種術(shù)式對HF一級預(yù)防的影響,而這顯然需長期臨床試驗與隨訪來評估。