連續(xù)多普勒無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在早產(chǎn)兒出生早期血流動(dòng)力學(xué)變化中的應(yīng)用

董 悅,黃鋮鋮,胡 芳,程 偉,竇常勝,顧 勇,馮小敏,王國(guó)琴,魏 巍,張士發(fā)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 兒科,安徽 蕪湖 241001)

早產(chǎn)兒由于心肺等各個(gè)器官發(fā)育尚未成熟,在出生后早期常伴有比足月兒更復(fù)雜的血流變化,極易引起循環(huán)障礙,故了解早產(chǎn)兒出生早期血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)對(duì)預(yù)防循環(huán)障礙的發(fā)生尤為重要[1]。目前,對(duì)早產(chǎn)兒出生早期血流動(dòng)力學(xué)變化的相關(guān)研究比較少。雖然有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是最有效的監(jiān)測(cè)手段[2],但對(duì)早產(chǎn)兒創(chuàng)傷大、易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染[3-4],故有效無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段可能更適宜于早產(chǎn)兒。本研究擬應(yīng)用USCOM新型連續(xù)多普勒無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),初步探討早產(chǎn)兒出生早期血流動(dòng)力學(xué)變化的特點(diǎn),為早產(chǎn)兒的臨床科學(xué)管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年8月～2022年4月弋磯山醫(yī)院收治的117例早產(chǎn)兒及同期出生的34例足月兒(表1),該研究獲得弋磯山醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)和家屬同意。納入標(biāo)準(zhǔn):我院NICU收治的胎齡<37周早產(chǎn)兒,入院年齡<24 h。并以我院同期收治的足月新生兒為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn):合并先天性心臟病、產(chǎn)前有明確的先天畸形病、膿毒血癥、新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、氣胸、遺傳代謝性疾病及住院時(shí)間<7 d。

表1 151名新生兒的一般資料比較

1.2 分組 胎齡<37周早產(chǎn)兒組(A組)和胎齡≥37周足月兒對(duì)照組(B組),A組按胎齡<32周、32～34周、34～37周分為A1、A2、A3組,每組分別于生后第1～7天(PD1、PD2、PD3、PD4、PD5、PD6、PD7)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)變化。

1.3 研究方法 將探頭放置在新生兒胸骨上窩處,獲得主動(dòng)脈瓣血流信號(hào),調(diào)整角度直到獲得最佳的血流信號(hào)圖形:即為等腰三角形,填充飽滿,線條平滑。該檢查由一名經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練,且可熟練掌握的新生兒科醫(yī)生進(jìn)行操作。

1.4 數(shù)據(jù)采集 分別記錄每名新生兒使用USCOM在主動(dòng)脈瓣處測(cè)量的每搏輸出量(stroke volume,SV)、心輸出量(cardiac output,CO)、心臟指數(shù)(cardiac index,CI)、外周血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)、外周血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index,SVRI)、肌力指數(shù)(Intropy,INO)等。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 本研究共納入151例新生兒,其中足月兒34例(胎齡37～41周),早產(chǎn)兒117例(胎齡<37周)。兩組性別構(gòu)成比、分娩方式、出生后24 h內(nèi)血紅蛋白(Hb)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而A組肌酸激酶同工酶(CK-MB)高于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 早產(chǎn)兒與足月兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 A組SV(前7天)、CO(前7天)、INO(第1～4、6～7天)水平均低于B組(P<0.05);而A組CI、SVRI(前7天)與B組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 早產(chǎn)兒與足月兒出生后前7天心功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 各期早產(chǎn)兒SV、CO的比較 A3組前7天SV均大于A1、A2組(P<0.05),A2組第6天SV大于A1組(P<0.05);A3組前7天CO大于A1組(P<0.05),第1～3、5～7天CO大于A2組(P<0.05);A2組第6天CO大于A1組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同胎齡早產(chǎn)兒出生后前7天SV、CO比較

3 討論

既往USCOM在新生兒領(lǐng)域的相關(guān)研究多關(guān)注健康足月新生兒或膿毒癥休克新生兒[5-6],且非連續(xù)性監(jiān)測(cè),而對(duì)早產(chǎn)兒及其前期變化研究較少,本研究采用USCOM連續(xù)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒出生后1周左心血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),研究結(jié)果顯示足月兒CO、SV、INO明顯高于早產(chǎn)兒,晚期早產(chǎn)兒的CO、SV、INO明顯高于早期早產(chǎn)兒,足月兒SVR明顯小于早產(chǎn)兒,CI、SVRI與足月兒無(wú)明顯差異,這與ECHO監(jiān)測(cè)[7]、電子心力測(cè)量(electrical cardiometry,EC)[8]在新生兒人群監(jiān)測(cè)的結(jié)果一致;且郭少青等[9]采用USCOM監(jiān)測(cè)儀比較71例出生后5天左右的早產(chǎn)兒與足月兒的左心功能,結(jié)果顯示早產(chǎn)兒組CO和SV低于足月兒組,SVR高于足月兒組,本研究結(jié)果與其相符,表明USCOM無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在新生兒血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估中存在較好的穩(wěn)定性。

早產(chǎn)兒的心臟構(gòu)造和功能相對(duì)于足月兒而言并不完善,再加上早產(chǎn)兒腎上腺發(fā)育的不成熟,因此無(wú)法促進(jìn)適量皮質(zhì)醇的產(chǎn)生,且由于早產(chǎn)兒心臟缺乏腎上腺素能神經(jīng)支配,故而使其心臟收縮力小于足月兒,早期早產(chǎn)兒心臟收縮力小于晚期早產(chǎn)兒[10-14]。血管阻力大小與血管直徑大小呈負(fù)相關(guān),體型小的新生兒血管管徑小,血管阻力較高,體型大的新生兒血管管徑大,血管阻力較低,正常足月兒體型較早產(chǎn)兒大,SVR比早產(chǎn)兒低[8,13]。研究表明,循環(huán)過(guò)渡期危重癥的患兒中,微血管的血流量會(huì)高于基礎(chǔ)狀態(tài),外周阻力就會(huì)偏低[15]。早產(chǎn)兒SVR大于足月兒,INO小于足月兒,因此CO明顯低于足月兒且早期早產(chǎn)兒CO明顯低于晚期早產(chǎn)兒。本研究顯示各胎齡間患兒的CI、SVRI無(wú)差異,患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與其體表面積有關(guān),提示評(píng)估患兒的循環(huán)狀態(tài)時(shí),應(yīng)考慮到其身高、體質(zhì)量的個(gè)體差異性。

本研究結(jié)果還顯示在出生后1周內(nèi),早產(chǎn)兒和足月兒的INO總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì),可能與胎兒出生后,心肌細(xì)胞不斷發(fā)育,心肌細(xì)胞數(shù)量增多,自身心血管系統(tǒng)發(fā)育逐漸成熟有關(guān)[11,16]。因此,臨床中應(yīng)根據(jù)胎齡綜合評(píng)估新生兒心肌收縮功能,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行整體、連續(xù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),為早產(chǎn)兒循環(huán)管理提供科學(xué)依據(jù)。

綜上,早產(chǎn)兒和足月兒用多普勒無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)測(cè)得的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)存在差異,出生后1～7 d足月兒、晚期早產(chǎn)兒血流動(dòng)力學(xué)較早期早產(chǎn)兒穩(wěn)定,無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),可為早產(chǎn)兒的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)評(píng)估提供一定的臨床參考。

本研究不足之處:①樣本數(shù)較少,胎齡<32周的樣本數(shù)僅有11例;②部分早產(chǎn)兒生后病情較重,需呼吸機(jī)支持治療,未能排除呼吸機(jī)不同參數(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響;③本文未進(jìn)一步比較新生兒體質(zhì)量對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)的影響。將來(lái)需進(jìn)一步開(kāi)展對(duì)較小胎齡新生兒更大樣本量的研究,進(jìn)一步比較呼吸機(jī)參數(shù)及不同體質(zhì)量對(duì)早產(chǎn)兒血流動(dòng)力學(xué)的影響,進(jìn)而探討無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)參考值,以利于早產(chǎn)兒血流動(dòng)力學(xué)的臨床監(jiān)測(cè)及管理。