門診質(zhì)量管理中TQM 理論的應用

李甜

四川大學華西醫(yī)院

引言

一、基于TQM 理論的門診質(zhì)量管理

所謂門診質(zhì)量管理主要指的是根據(jù)門診質(zhì)量的形成規(guī)律及相關法律法規(guī)要求，通過科學管理辦法來針對門診服務要素、過程和結(jié)果實施全面管控，在此基礎上來全面提升門診質(zhì)量[1]。醫(yī)院針對自身的門診服務及醫(yī)療過程利用TQM 理論進行全面梳理，從而有效實施全流程質(zhì)量管理。在20 世紀90 年代，醫(yī)療機構(gòu)為了全面推行醫(yī)療機構(gòu)組織管理而引進了TQM 管理理論。美國醫(yī)療機構(gòu)在應用TQM 管理理論的過程中，發(fā)現(xiàn)TQM 實施效果可在醫(yī)療服務流程標準化的基礎上得到進一步改善，同時也可使醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營狀況得到有效提升。

二、門診服務全面質(zhì)量管理

門診是患者進入醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)體驗的第一個環(huán)節(jié)，其主要包括了預約掛號、候診、就診、繳費、檢查、取藥等一些環(huán)節(jié)，由于其涉及面較廣，而且流程復雜，因此國家針對門診服務提出了相關質(zhì)量控制指標，但是僅僅通過量化門診流程指標很難將門診服務質(zhì)量進行改善，因此在加強各項指標控制的同時也應該實現(xiàn)門診服務配置的標準化、服務管理制度化，這樣才能夠?qū)崿F(xiàn)門診服務的全面質(zhì)量管理。

（一）門診服務質(zhì)控指標化

對于各大醫(yī)療機構(gòu)來說，就診等候時間長、檢查預約時間長一直以來都是門診服務飽受詬病的問題。為了盡量縮短患者就診等候時間，部分醫(yī)院不僅將國家三級公立醫(yī)院績效考核指標中所涉及到的平均預約診療率、平均等待時間等納入質(zhì)控指標，與此同時，還在整體質(zhì)控指標中納入了醫(yī)生行政和非行政工作出診次數(shù)、門診加號數(shù)、門診患者檢查完成率等各項指標，通過逐步完善質(zhì)控指標來引導臨床醫(yī)師多出門診，同時保障醫(yī)院常規(guī)檢查當日完成[2]。

（二）門診服務配置標準化

1.布局標準化

根據(jù)國家關于綜合醫(yī)院建筑設計的相關規(guī)范要求，應該在靠近醫(yī)院交通入口位置設置門診部，同時要保障門診部與醫(yī)技用房相鄰近，雖然對于門診的布局方面并未作出詳細規(guī)劃，但從患者就醫(yī)的實際角度來看，布局的優(yōu)劣程度對患者就醫(yī)體驗會產(chǎn)生直接影響。目前，部分醫(yī)院在門診部的改造過程中充分體現(xiàn)出了全面質(zhì)量管理的全員參與內(nèi)涵，通過對患者需求進行深入調(diào)研，并充分結(jié)合沙盤模擬結(jié)果對患者就醫(yī)流程和就醫(yī)路線進行優(yōu)化，充分保障根據(jù)組織器官來劃分診室，保障功能科室和應診室相互融合。這種優(yōu)化模式在一些醫(yī)院中已經(jīng)得到體現(xiàn)，一些醫(yī)療機構(gòu)將風濕免疫和血液科劃分在同一診區(qū)，而將心臟科、腎臟科和泌尿科劃分在同一區(qū)域，這種優(yōu)化模式可以讓患者在就診過程中盡可能少走路和少走流程，將無效工作壓縮在最低程度，盡可能通過同一個診區(qū)實現(xiàn)所有問題的集中化解決。

2.設施標準化

醫(yī)療機構(gòu)門診根據(jù)患者人流量來實現(xiàn)自主設施數(shù)量的優(yōu)化配置，同時要盡可能做到每一層均設置設備帶和搶救室，搶救室在日常醫(yī)院運營過程中可作為門診診室，有效實現(xiàn)了平臺結(jié)合，也可避免出現(xiàn)資源浪費現(xiàn)象。當該層門診診療區(qū)、醫(yī)技科室或其他公共區(qū)域產(chǎn)生人員意外狀況，需要進行緊急救治的情況下，可以在這段時間來組織診區(qū)護士和當日坐診醫(yī)生積極開展救助活動，真正實現(xiàn)了就近搶救的原則。

3.流程一體化

19.上海市及各醫(yī)院護理質(zhì)控組織以________標準、衛(wèi)生部及上海市相關質(zhì)量標準為指導，以現(xiàn)有的質(zhì)量問題為重點，制定全年工作目標和活動計劃

在TQM 質(zhì)量管理原則下，醫(yī)療機構(gòu)門診應該始終堅持以患者為中心的服務標準，通過構(gòu)建一站式服務中心來實現(xiàn)預診分診、綜合財務、醫(yī)警服務、身份信息核查等各項功能綜合，同時也可以通過服務中心來實現(xiàn)各職能部門功能的有效銜接，在此基礎上可使患者在就診中的常見問題得到集中化解決；自助設備區(qū)應該相應配備導醫(yī)，積極引導患者進行智能化就醫(yī)。與此同時，針對自助設備區(qū)的導醫(yī)，需要及時開展操作和理論考核；另外醫(yī)療機構(gòu)需配備服務中心廣播系統(tǒng)，廣播系統(tǒng)覆蓋特定區(qū)域和全樓對講或廣播功能，也可以針對特定區(qū)域和全樓播放音樂讓患者情緒得到舒緩[3]。

4.服務人性化

在自動化、智能化信息化技術的持續(xù)應用下，門診就醫(yī)流程發(fā)生了巨大改變，但是部分老年群體由于對智能化技術應用存在困難，因此針對這一特殊群體醫(yī)院在優(yōu)化流程過程中應該給予更多人文關懷，通過開設老年群體的專用窗口和通道來給予必要幫助。

（三）門診服務管理制度化

1.構(gòu)建門診服務制度

醫(yī)院應該嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》的相關要求，充分結(jié)合醫(yī)院當前醫(yī)院門診的實際發(fā)展狀況，逐步推動門診彈性排班制度、從未調(diào)配管理暫行規(guī)定、預約掛號工作制度、高級專家診療中心管理制度，通過這種方式讓醫(yī)生的出診行為更加規(guī)范化[4]。

2.診室管理統(tǒng)一化

在傳統(tǒng)的就醫(yī)模式下各科室均將診室作為自有財產(chǎn)，因此導致在很多情況下科室診室本身閑置也不愿為其他科室使用。針對這一現(xiàn)象醫(yī)院應該對傳統(tǒng)的診室管理方法進行逐步改善，實施醫(yī)院展示的統(tǒng)一化管理，在此基礎上才能夠?qū)崿F(xiàn)病人流量的協(xié)調(diào)化。同時在質(zhì)量管控指標中引入診室利用率指標，當科室的診室利用率未達到60%的情況下應該責令其整改，如多次不合格，可收回其診室。

三、門診醫(yī)療全面質(zhì)量管理

在醫(yī)院質(zhì)量控制管理過程中門診醫(yī)療質(zhì)控指標體系是其基本準則，醫(yī)療質(zhì)控指標體系的先進性和適宜性會對醫(yī)院質(zhì)量管理效能產(chǎn)生直接影響[5]。醫(yī)療機構(gòu)應該充分結(jié)合TQM 管理理論中的全方位和全過程管理理論，對于患者診療經(jīng)歷各階段進行充分結(jié)合后選取其中的重點環(huán)節(jié)和重點指標實施管理。

（一）以結(jié)構(gòu)化電子病歷為基礎構(gòu)建門診質(zhì)控體系

在醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療質(zhì)量控制中病例屬于核心內(nèi)容，也是充分保障醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎，更是面對醫(yī)療糾紛時的重要依據(jù)。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的保存很難針對書寫內(nèi)容和病歷書寫率進行有效質(zhì)控；非結(jié)構(gòu)化電子病歷由于文本結(jié)構(gòu)自由化，病例內(nèi)容質(zhì)控也具有一定難度。鑒于這種狀況，各地應該充分結(jié)合醫(yī)院門診的具體情況來實施結(jié)構(gòu)化電子病歷改造，在結(jié)構(gòu)化電子病歷中嵌入審核系統(tǒng)、急危值預警系統(tǒng)等相關指標，與此同時在質(zhì)控指標中還要進一步納入處方合格率、門診病歷合格率、電子病歷書寫率、次均藥費、次均藥費增幅等相關指標，利用信息化系統(tǒng)向醫(yī)師或科室主任通報相關數(shù)據(jù)，對于新入職醫(yī)師或新晉職稱醫(yī)師要定期開展病歷質(zhì)量檢查，一旦發(fā)現(xiàn)電子病歷不合格、次均費用明顯超標現(xiàn)象要納入到個人及科室考核體系中，在此基礎上可以進一步構(gòu)建起以結(jié)構(gòu)化電子病歷為基礎的門診質(zhì)量管理體系。

（二）以多學科診療為基礎構(gòu)建門診疑難雜癥處理管理體系

對于一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量來說，疑難病例的解決能力是一個重要標志，鑒于這種狀況，醫(yī)院應該與多學科聯(lián)合來構(gòu)建其門診診療管理辦法，患者病情涉及到多系統(tǒng)、多器官和多學科的情況下要積極開展多學科聯(lián)合診療，針對患者病情經(jīng)三個以上?？凭驮\仍未確定的情況下，也要相應制定診療流程，同時通過多元化途徑加強向患者及患者家屬的宣傳，并針對相關工作人員加強教育培訓工作，在此基礎上才能夠讓涉及多學科診療的患者真正得到幫助，同時也可以對考核制度和評優(yōu)評先措施進行逐步完善，通過合理的獎懲激勵讓醫(yī)師積極性得到充分調(diào)動[6]。

（三）建立以突發(fā)事件為基礎的門診安全應急管理體系

對于各醫(yī)療機構(gòu)的門診部門來說面對突發(fā)事件的應急處置能力是門診應急管理水平的直觀體現(xiàn)。鑒于這種狀況，醫(yī)院應該針對日常運營過程中面臨停電、停水、火警、電梯運行意外、信息系統(tǒng)故障等各類突發(fā)事件相應制定應急處置預案，按照突發(fā)事件風險等級進行詳細劃分并制定出對應的處置流程，同時要在醫(yī)院日常運營過程中針對各應急預案進行積極培訓和演練。例如，針對患者病情突發(fā)變化的人員意外狀況，醫(yī)院應該有針對性地制定搶救原則、搶救責任人員、轉(zhuǎn)運流程等各項指標，同時積極組織門診診區(qū)、醫(yī)技科室開展積極模擬演練，為進一步提升醫(yī)院門診應對突發(fā)狀況的處置能力，每年應該在全院范圍內(nèi)開展全員參與的急救技能知識培訓和考核。在全面綜合培訓考核、模擬演練、應急預案的基礎上構(gòu)建起門診安全應急管理體系，在此基礎上才能夠充分保障患者及陪同就診人員就診期間的人身安全。

四、TQM 應用成效

（一）門診服務量

某醫(yī)療機構(gòu)在全面應用TQM理論之后醫(yī)院年門診服務次數(shù)較上年增長了20%左右，服務患者就醫(yī)需求的能力得到了全面提升。

（二）門診服務質(zhì)量

該醫(yī)療機構(gòu)在全面引入TQM管理理論之后積極推動門診配置標準化、管理制度化、質(zhì)控指標化等各項管理措施，使得門診診療流程得到進一步優(yōu)化，患者入院就診等待時間進一步壓縮。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)療機構(gòu)再利用TQM管理當年CT日完成率達到了95%以上，同時在1.6 天內(nèi)可完成磁共振，門診預約診療率提升到了70%以上，門診預約患者入院后等待時間不超過19 分鐘，門診患者就診后取藥時間不超過5 分鐘。

（三）門診醫(yī)療質(zhì)量

通過TQM 管理的指導之后該醫(yī)療機構(gòu)全面構(gòu)建了門診質(zhì)控管理體系、疑難病例處置體系和安全應急處置體系，在此基礎之上醫(yī)院門診病歷質(zhì)量、應急處置水平、疑難雜癥多學科聯(lián)合門診開展例數(shù)不斷提升。當前該醫(yī)院的，電子病歷應用功能水平已經(jīng)達到了5 級，而且實現(xiàn)了百分百門診電子病歷書寫；門診多學科診療小組開展數(shù)量達到50 左右，多學科診療共完成500 例患者接診；患者入院就診的次均費用下降率達到了3%左右，次均藥品費用下降8%左右。

（四）患者滿意度

在該醫(yī)療機構(gòu)門診管理流程得到進一步優(yōu)化后，近年來門診滿意率持續(xù)提升，在當?shù)亻_展的三級公立醫(yī)院績效考核中該醫(yī)療機構(gòu)以滿分通過門診患者滿意度考核。

五、結(jié)論及思考

1.TQM 管理在醫(yī)療機構(gòu)門診管理中的應用可以使門診管理質(zhì)量得到持續(xù)改進。根據(jù)日本醫(yī)療領域的相關協(xié)會指出，TQM 管理在醫(yī)療機構(gòu)中的應用最終的目的是要實現(xiàn)醫(yī)療服務體系的持續(xù)改進和完善。鑒于此，醫(yī)療機構(gòu)應該針對當前已制定的服務流程、指標標準及質(zhì)控標準等應該對管理效果進行持續(xù)跟進，同時結(jié)合管理指標的具體應用狀況來及時調(diào)整TQM 管理等相關管理工具，這樣才可以讓門診質(zhì)量得到持續(xù)改進。

2.TQM 可實現(xiàn)門診質(zhì)控指標及標準的統(tǒng)一化。目前關于門診管理開展的相關理論研究相對較少，因此質(zhì)量管理體系構(gòu)建缺乏可依據(jù)的借鑒標準，各醫(yī)療機構(gòu)對于門診管理的質(zhì)量控制指標、重視程度和管理水平參差不齊。在此形勢下國家衛(wèi)健委全面推出《醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，該規(guī)定對于各醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理工作體系和管理機制構(gòu)建提供了明確指引，同時對門診質(zhì)量管理提出了明確要求，這對于提升全國門診質(zhì)量管理同質(zhì)化水平有積極推動作用，各地醫(yī)療機構(gòu)應該充分結(jié)合自身實際狀況來進一步優(yōu)化工作制度、管理框架，這樣才能夠真正讓門診服務同質(zhì)化水平得到有效推動。