高繼寧運用滋陰疏肝通淋法治療慢性尿路感染經(jīng)驗※

任 玲,李 紅,高繼寧,白 琳,趙 倩

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原 030013)

尿路感染是臨床常見的細菌感染性疾病,是由細菌侵襲尿道所導(dǎo)致的尿道炎癥,具有頑固性、遷延性及反復(fù)發(fā)作的特點,主要傳播途徑包括上行感染、血行感染和淋巴道感染[1]。尿路感染可發(fā)生于任何年齡段,而女性受其特殊生理結(jié)構(gòu)影響,為本病的主要患病人群,且發(fā)病率隨著年齡增長而升高。有關(guān)報道顯示,50%～70%的女性在其一生中至少發(fā)生1 次尿路感染[2]。尿路感染主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛,可伴或不伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等全身癥狀[3],還可出現(xiàn)小便灼熱渾濁、腰痛、發(fā)熱、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等濕熱蘊結(jié)下焦的癥狀。西醫(yī)治療尿路感染主要通過增加飲水量、加強休息,以及足量、足療程地應(yīng)用對致病菌敏感的抗生素進行抗感染治療,但治療效果欠佳,復(fù)發(fā)率較高。

高繼寧,教授,碩士研究生導(dǎo)師,主任醫(yī)師,腎病科主任,山西省名中醫(yī),國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腎病重點學(xué)科帶頭人,全國首屆名中醫(yī)孫郁芝教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人之一,第4批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。高繼寧教授從事腎內(nèi)科工作40余年,對內(nèi)科疑難雜病、亞健康狀態(tài),特別是各類腎臟疾病均有獨到見解,治療經(jīng)驗豐富。針對各類腎臟疾病,高繼寧教授提出“以腎為主,五臟同調(diào)”的辨治思路,確立“守方、圓機、活法”的中醫(yī)治腎理念。筆者有幸跟隨高繼寧教授學(xué)習(xí),現(xiàn)將高繼寧教授治療慢性尿路感染的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機認識

中醫(yī)尚無尿路感染這一病名,但根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)可將其歸屬于“勞淋”范疇?！妒備洝酚涊d:“人因勞傷腎經(jīng),腎虛膀胱有熱,氣不傳化,小便淋瀝,水道澀痛,勞倦即發(fā),故謂之勞淋,少腹引痛者,是其候也。”勞淋的主要表現(xiàn)為小便頻數(shù)短澀,淋瀝刺痛,小腹拘急隱痛,本病與勞累關(guān)系密切。《金匱翼》記載:“勞淋者,勞傷腎氣,內(nèi)生虛熱,熱傳膀胱,氣不施化,以致小便淋澀作痛。”《諸病源候論》記載:“諸淋者,由腎虛膀胱熱故也。”以上文獻均認為勞淋與腎氣虧損,膀胱濕熱內(nèi)生有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家對尿路感染的認識不斷發(fā)展、完善。楊洪濤教授認為尿路感染的發(fā)病前提為先天稟賦不足,腎元虧虛,或房勞過甚,損傷腎氣,或久病他臟虛損及腎,導(dǎo)致腎氣虧虛,封藏與固攝功能失職,小便無所主則淋瀝而下。治宜補益腎氣,溫通陽氣,利濕泄?jié)醄4]。國醫(yī)大師張琪認為勞淋為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之病,淋證之初多由濕熱毒邪蘊結(jié)于下焦,導(dǎo)致膀胱氣化功能失職。若治療不得其法,或藥不達本,本癥雖除,標(biāo)癥仍存,余邪未盡,聚集于下焦,日久則暗耗氣陰,轉(zhuǎn)為勞淋,此時患者臟腑氣血陰陽功能失調(diào),機體衛(wèi)外功能下降,若遇感冒、勞累、情志不暢等誘因而容易發(fā)作[5]。高繼寧教授通過梳理、歸納、總結(jié)、分析古今醫(yī)家關(guān)于勞淋的病因病機認識,結(jié)合多年治療腎病的臨床經(jīng)驗,指出慢性尿路感染以肝腎陰虛為本,以膀胱濕熱為標(biāo)。

1.1 肝腎陰虛是慢性尿路感染的重要病因 《素問·刺法論》云:“正氣內(nèi)存,邪不可干?！彼伢w虛弱是勞淋發(fā)作的重要因素。中醫(yī)認為腎為先天之本,主藏精。腎陰在維持機體陰陽平衡方面發(fā)揮著重要作用。陰虛則病,腎陰為一身陰氣之源,腎陰虧虛,則全身臟腑陰液虧虛,不能濡養(yǎng)臟腑,疾病遂生。由此可見,腎陰虛是導(dǎo)致本病發(fā)病的關(guān)鍵。高繼寧教授認為慢性尿路感染多屬正虛邪戀、虛中夾實之證。或因患者先天稟賦不足,素體陰虛或天癸漸竭、腎精虛損、久病大病等導(dǎo)致腎陰耗傷;或因外感濕熱之邪而清利太過,損及腎氣,導(dǎo)致腎元虛損;或因情志不暢,肝氣郁結(jié),氣郁化火,火熱傷陰,損傷肝陰,致肝陰不足。肝腎同源,陰陽互資互制,肝陰虛可下汲腎陰,使腎陰不足;腎陰虛不能上涵肝木,使肝亦虛,肝腎陰虛則導(dǎo)致陰不制陽,虛熱內(nèi)擾。燥熱消灼下焦陰液,又可加重肝腎陰虛癥狀。濕熱蘊結(jié)于下焦,腎與膀胱氣化不利,使小便灼熱刺痛,淋瀝澀痛。

1.2 膀胱濕熱伴隨疾病發(fā)展始終 《諸病源候論》指出:“腎虛則小便數(shù),膀胱熱則水下澀,數(shù)而且澀,則淋瀝不盡?！睆堉倬耙嗵岢?“熱在下焦?！睙嵝白苽j(luò)則尿血,熱邪蘊結(jié)下焦則影響膀胱氣機,導(dǎo)致小便滯塞不通。高繼寧教授認為,慢性尿路感染病情變化復(fù)雜,遷延日久,纏綿難愈,與濕熱致病的特性相關(guān)。本病發(fā)病之初,患者或因正氣不足,感受濕熱等外邪;或因嗜食醇酒厚味及辛辣刺激之品,導(dǎo)致濕熱內(nèi)生,下注膀胱;或因惱怒傷肝,氣郁化火,肝郁不疏,火郁于下焦;或因他臟之熱下注膀胱,導(dǎo)致膀胱氣化功能失調(diào),熱與水結(jié),釀成濕熱;或因尿路感染反復(fù)發(fā)作,濕熱留戀,進而發(fā)展為慢性病變。若濕熱之邪未凈,正氣不足以抗邪,則易形成虛實夾雜之證。腎陰不足,氣化功能失職,水道不暢,濕熱毒邪侵襲,水濕熱毒互結(jié),易從熱化,熱得濕而愈熱,濕得熱而愈橫,濕熱膠著,黏滯難化,日久傷腎,腎虛則易感外邪發(fā)病,兩者互為因果。膀胱濕熱證常見于慢性尿路感染急性發(fā)作期,癥見尿急、尿頻、尿黃、尿道有灼熱感、腰酸疼痛、尿血、少腹脹痛等,應(yīng)采取有效的治療措施[6-7]。

2 辨證分型

根據(jù)慢性尿路感染的癥狀表現(xiàn),高繼寧教授將其分為膀胱濕熱證,肝膽郁熱證,腎陰虛夾濕熱證,脾腎氣虛、濕熱留戀證4型。

2.1 膀胱濕熱證 濕熱毒邪客于膀胱,阻礙膀胱氣化功能的正常運行,下竅不利,故見尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征;濕熱下迫,損傷于腎,腰為腎之府,故腰部疼痛拒按;舌苔黃膩、脈滑數(shù)均為濕熱之象。治宜清熱利濕、通淋瀉火,方用八正散加減。

2.2 肝膽郁熱證 邪踞少陽,故寒熱往來明顯,煩躁不安;肝郁氣滯,脾胃升降功能失常,故飲食不佳;肝膽郁熱,疏泄功能失職,不能移熱于膀胱,故尿頻而痛;少腹為肝經(jīng)所過之處,肝郁氣滯,經(jīng)脈不利,故少腹脹痛;肝膽郁熱,故舌紅、苔黃、脈弦數(shù)。治宜清利肝膽濕熱,方用龍膽瀉肝湯加減。

2.3 腎陰虛夾濕熱證 腎陰虛濕熱留戀,故見小便澀痛,尿色黃;腰為腎之府,腎虛故腰酸痛;肝腎陰虛,虛火內(nèi)生,故低熱盜汗;陰虛津液不能上承于口,故口干舌燥;陰虛內(nèi)熱,故舌紅、苔薄黃、脈細數(shù)。治宜滋補腎陰、清熱利濕,方用知柏地黃丸合二至丸加減。

2.4 脾腎氣虛、濕熱留戀證 本病遷延日久,濕熱未化,脾胃虛弱,故小便頻數(shù);脾胃健運失司,后天失調(diào),故見神疲乏力,食欲不振;腎陽不足,故見肢冷;脾腎兩虛,故舌質(zhì)淡、有齒痕,苔薄白,脈細弱。治宜益氣健脾補腎,佐以利濕,方用縮泉丸合參苓白術(shù)散加減。

3 治療經(jīng)驗

高繼寧教授在長期臨床實踐中觀察到慢性尿路感染常因過度疲勞、心情不暢等因素誘發(fā),總結(jié)其病機為陰虛濕熱,認為本病以陰虛為主,濕熱貫穿其發(fā)病始終。因此,高繼寧教授以“虛則補之,實則瀉之”為總體治則,以滋陰疏肝通淋為基本治法,制定滋陰通淋方,旨在滋陰扶正固其根本,兼以清熱利濕祛邪,從而達到治療疾病并預(yù)防復(fù)發(fā)的作用,在臨床上取得了良好的成效。

滋陰通淋方由生地黃15g,北沙參10g,枸杞子12g,苦參15g,黃柏12g,麥冬10g,干益母草20g,白茅根15g,當(dāng)歸10g,北柴胡10g組成。用法:水煎400mL,每日1劑,早晚分服。方中生地黃為君藥,歸心、肝、腎經(jīng),具有滋陰補腎的功效,凡陰虛、血虛、腎虛者食之,頗有益處,可用于治療陰虛內(nèi)熱、骨蒸潮熱之證。北沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子為臣藥,其中北沙參歸肺、胃經(jīng),具有滋陰潤肺、益胃生津的功效,麥冬歸心、肺、胃經(jīng),具有滋陰生津、潤肺清心的功效,與麥冬合用可滋養(yǎng)肺胃之陰,養(yǎng)肺陰以清金制木,養(yǎng)胃陰以培土榮木;枸杞子歸肝、腎經(jīng),有滋肝補腎、益精明目的功效,用于虛勞精虧、腰膝酸痛之證;當(dāng)歸歸心、肝、脾經(jīng),具有補血活血、調(diào)經(jīng)止血、潤腸通便的功效,其補血養(yǎng)肝,使補中有行,枸杞子、當(dāng)歸合用育陰涵陽,滋補肝腎。再酌加柴胡疏肝理氣,苦參、黃柏清熱解毒,白茅根、益母草清熱利濕,泄下焦之熱。全方重在滋陰養(yǎng)血,將滋腎、疏肝、清熱、利濕融于一體,具有滋腎疏肝、清熱利濕的功能。研究表明,滋陰通淋方可以調(diào)節(jié)機體免疫反應(yīng),抑制炎癥介質(zhì)和細胞因子等的釋放,從而有效緩解慢性尿路感染患者臨床癥狀,提示本方治療慢性尿路感染安全有效[8-10]。

4 病案舉例

患者,女,52歲,2021年11月5日初診。患者平素體質(zhì)較差,近半個月來間斷出現(xiàn)小便頻數(shù),淋瀝不盡,排尿燒灼疼痛,會陰部疼痛,尿液渾濁,頭暈乏力,情緒急躁易怒,腰困痛,口稍干,口苦,納眠可,大便每日1次,成形,舌紅,苔黃膩,脈沉滑。尿常規(guī):蛋白(+),白細胞(+++),潛血(+),鏡檢白細胞35～40個/高倍視野。西醫(yī)診斷:急性泌尿系感染。中醫(yī)診斷:淋證。辨證:肝腎陰虛,濕熱內(nèi)生,膀胱氣化不利。治法:補益肝腎,清熱利濕。處方:黃芪45g,北沙參15g,麥冬15g,當(dāng)歸15g,枸杞子12g,黃柏10g,苦參10g,蒲公英15g,滑石30g(先煎),車前子30g(包煎),白茅根30g,干益母草20g,生地黃15g,北柴胡12g,續(xù)斷片12g,杜仲15g。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2021年11月12日二診:患者服藥7劑后癥狀均有所好轉(zhuǎn),仍有納呆,舌淡紅,苔薄白,脈沉滑。患者邪氣已衰,佐以健脾益腎、滋陰之法治療。處方如下:黃芪45g,北沙參15g,麥冬15g,當(dāng)歸15g,枸杞子12g,蒲公英15g,滑石30g(先煎),車前子30g(包煎),生地黃15g,北柴胡12g,續(xù)斷片12g,杜仲15g,焦山楂15g,焦神曲15g,焦麥芽15g,砂仁6g(后下)。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2021年11月19日三診:患者服藥后尿頻、尿急、尿痛感消失,現(xiàn)略感下腹脹痛不適,陰道有較多黃白色分泌物,偶有背部困痛不適,精神好,納可,大便正常,舌淡紅,苔薄白,脈滑?；颊吡茏C雖愈,但下腹脹痛不適,白帶量多,仍屬腎虛濕熱下注,以補腎益氣、活血化瘀、清熱利濕降濁為治法,處方如下:黃芪30g,當(dāng)歸15g,桃仁10g,赤芍12g,白芍12g,紅花15g,川芎15g,地龍12g,丹參30g,天麻12g,枸杞子12g,北柴胡10g,滑石30g(先煎)。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2021年11 月26 日四診:患者無尿頻、尿急、尿痛,無腰困,下腹部無脹痛不適,略感頭暈乏力,精神好,食欲正常,睡眠好,舌淡紅,苔薄白,脈弦細。繼續(xù)予補腎疏肝、安神健脾中藥以善后,處方如下:菊花24g,枸杞子24g,黃精24g,滑石30g(先煎),甘草片12g,砂仁12g(后下),磁石30g(先煎),龍骨30g(先煎),牡蠣30g(先煎),豬苓30g,茯苓12g。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。后電話隨訪,患者訴癥狀好轉(zhuǎn),未見復(fù)發(fā),囑患者切忌勞累,多飲水排尿,如有不適及時就診。

按語:本案患者為老年女性,素體體質(zhì)較差,且天癸漸竭,腎精虧虛,陰虛燥熱,加之平素喜食肥甘厚膩而內(nèi)生濕熱,陰虛、濕熱互相影響,下注膀胱,膀胱氣化不利,故見尿頻、尿急、尿痛、排尿灼熱感,舌脈亦為濕熱下注之征象;情緒急躁易怒,肝氣郁結(jié),氣機不暢,難以上達頭目,則見頭暈。高繼寧教授運用滋陰清熱、利濕通淋之法治療。初診時患者膀胱刺激癥狀明顯,頭暈乏力,情緒急躁,腰困痛,加黃芪補腎益氣,蒲公英、滑石、車前子增強清熱利濕之效,續(xù)斷、杜仲補肝腎、強腰膝。二診時患者癥狀較前緩解,食欲較差,上方加焦三仙健脾。三診時患者遺留腰困痛及下腹部脹痛不適,酌加活血化瘀之品。四診時患者諸癥消失,繼續(xù)服用補腎疏肝、安神健脾中藥以鞏固療效。

5 小結(jié)

高繼寧教授指出慢性尿路感染病因?qū)倌I虛濕熱,病位在腎與膀胱,與肝、脾、胃相關(guān),治療以滋陰疏肝、清熱利濕為主,輔以健脾養(yǎng)胃養(yǎng)神,自擬滋陰通淋方加減治療本病,取得了較好的療效。高繼寧教授認為明確診斷對于治療慢性尿路感染至關(guān)重要,對于長期尿路感染患者,要注意其是否因逆行感染導(dǎo)致慢性腎孟腎炎,因為病情發(fā)展可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎功能損害,其至發(fā)展為慢性腎衰竭。此外,尿路感染反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,常由多種復(fù)雜因素共同作用,如婦科炎癥長期存在導(dǎo)致的尿路反復(fù)感染、尿路結(jié)構(gòu)異常尿流排出不暢致細菌容易繁殖、糖尿病及其他全身性疾病導(dǎo)致的機體抗感染能力下降,以及全身神經(jīng)功能系亂所致的尿道刺激癥狀反復(fù)存在等。臨床上應(yīng)細致地找出導(dǎo)致感染反復(fù)不愈的病理因素,盡可能地糾正可逆因素,在此基礎(chǔ)上治療尿路感染,往往能起到事半功倍的作用。在日常生活中,慢性尿路感染患者應(yīng)注意預(yù)防與調(diào)護,如多飲水,勤排尿;適當(dāng)鍛煉,增強體質(zhì),提高機體免疫力;注意陰部清潔;調(diào)暢情志,保持心情舒暢;盡量避免使用尿路器械,若需留置導(dǎo)尿管,操作者必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及有關(guān)護理規(guī)定;多食用清淡、富含水分的食物;忌辛辣刺激、溫?zé)嵝允澄?忌煙酒。