分層遞進(jìn)教學(xué)法在臨床血液學(xué)專業(yè)技能規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐*

潘 沅,陳鈺靜,陳思慧,余 楠

1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部,廣東廣州 510282;2.廣州艾維迪生物技術(shù)有限公司,廣東廣州 511400;3.南方醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)與生物技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系,廣東廣州 510515

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)勝任臨床工作、解決臨床問題的應(yīng)用型人才。檢驗(yàn)作為承接臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的樞紐,其核心在于為臨床提供診斷、預(yù)防、治療人體疾病或評估健康的信息[1],檢驗(yàn)規(guī)范化培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)一批能與臨床開展有效溝通、協(xié)助臨床醫(yī)師解決實(shí)際問題的檢驗(yàn)醫(yī)師。2022年發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)——檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)細(xì)則》明確指出,檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)同時具備扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)知識和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識,以六大核心勝任力為導(dǎo)向,能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科臨床工作。故培養(yǎng)一批能將檢驗(yàn)與臨床診療行為相聯(lián)系的檢驗(yàn)醫(yī)師顯得尤為迫切[2]。

我國的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)規(guī)培始于20世紀(jì)末,但由于各機(jī)構(gòu)的培養(yǎng)方案差異大,導(dǎo)致檢驗(yàn)醫(yī)師隊(duì)伍水平參差不齊。為規(guī)范檢驗(yàn)醫(yī)師的培養(yǎng),中國醫(yī)師協(xié)會2015年頒布的《檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)細(xì)則》中明確了檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)計劃,并確認(rèn)了職責(zé)[3]。經(jīng)過十年的摸索及發(fā)展,廣州現(xiàn)已有12家檢驗(yàn)規(guī)范化培訓(xùn)基地,是儲備檢驗(yàn)人才的重要來源。參加檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生專業(yè)來源有2種:5年制醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)畢業(yè)生和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生。近年來,隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)日新月異的發(fā)展,導(dǎo)向也由過去的以標(biāo)本為中心逐步轉(zhuǎn)向以患者為中心、以提升疾病診療獲益為目的,對檢驗(yàn)醫(yī)師的要求也隨之增高:不僅要具備扎實(shí)的檢驗(yàn)基礎(chǔ)知識和操作技能,還需要有臨床診療能力。如何鍛煉規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員將檢驗(yàn)項(xiàng)目與臨床診療相結(jié)合的思維能力、學(xué)會運(yùn)用實(shí)驗(yàn)手段解決臨床問題的能力;如何提高學(xué)習(xí)效率,讓學(xué)員盡快成長;是值得每個帶教老師仔細(xì)思考和解決的問題。在教學(xué)實(shí)踐中,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院根據(jù)不同住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的專業(yè)背景,帶教老師采用分層遞進(jìn)教學(xué)法,取得了一定效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年12月在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科臨床血液專業(yè)輪轉(zhuǎn)的住培學(xué)員作為研究對象,其中2021年1-12月輪轉(zhuǎn)的7例住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)方法(傳統(tǒng)教學(xué)組),包括男2例,女5例;2022年1-12月輪轉(zhuǎn)的9例住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員采用分層遞進(jìn)教學(xué)法(分層遞進(jìn)教學(xué)組),包括男3例,女6例。兩組學(xué)員均在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間完成臨床血液學(xué)技能培訓(xùn),由同一批教師(均為有資質(zhì)的血液學(xué)臨床工作人員)進(jìn)行授課及技能培訓(xùn),輪轉(zhuǎn)時長均為3個月,課程內(nèi)容知識點(diǎn)一致。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)教學(xué)組 輪轉(zhuǎn)時間上遵循以往的培訓(xùn)模式,不同年級的學(xué)員均在組內(nèi)一次性完成3個月血液學(xué)的技能培訓(xùn),同時在科室無差異化集中開展理論培訓(xùn);學(xué)習(xí)內(nèi)容包括臨床血液學(xué)的工作流程、檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測原理及臨床意義、基本檢驗(yàn)操作技能(如標(biāo)本采集、設(shè)備操作)、掌握檢驗(yàn)過程中的質(zhì)量控制、臨床知識的綜合應(yīng)用(如病例分析等)。

1.2.2分層遞進(jìn)教學(xué)組 據(jù)學(xué)員的不同年級制訂分層輪轉(zhuǎn)方案,培訓(xùn)流程見圖1。二年級學(xué)員在血液組的輪轉(zhuǎn)時間為2個月,培訓(xùn)目標(biāo)是熟悉臨床血液學(xué)的工作流程、掌握所開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測原理及臨床意義、掌握基本檢驗(yàn)操作技能(如標(biāo)本采集、設(shè)備操作)、掌握檢驗(yàn)過程中的質(zhì)量控制等。在這個階段的學(xué)習(xí)中,臨床專業(yè)來源的學(xué)員由于已具備臨床思維基礎(chǔ),所以培養(yǎng)目標(biāo)是熟悉檢驗(yàn)工作流程、掌握檢驗(yàn)基礎(chǔ)知識、學(xué)習(xí)基本技能。由于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的學(xué)員已經(jīng)具備一定檢驗(yàn)基礎(chǔ),所以他們的學(xué)習(xí)目標(biāo)則是在掌握檢驗(yàn)基礎(chǔ)知識和技能的前提下以報告為支撐,查閱資料,學(xué)習(xí)臨床知識,初步建立臨床思維。三年級的學(xué)員在血液組的輪轉(zhuǎn)時間為1個月,該階段主要是學(xué)習(xí)血液疾病的診斷過程,學(xué)員在老師指導(dǎo)下進(jìn)行病例分析,參加會診、疑難病例討論等活動,培養(yǎng)獨(dú)立分析、解釋異常檢驗(yàn)報告的能力。在開展第二階段學(xué)習(xí)前1個月對學(xué)員能力進(jìn)行考核評估,能力未達(dá)標(biāo)者需要對不足部分進(jìn)行補(bǔ)充學(xué)習(xí),以確保下個階段的學(xué)習(xí)質(zhì)量。在第二階段的學(xué)習(xí)中,依舊根據(jù)學(xué)員來源差異設(shè)置不同的培訓(xùn)目標(biāo):對于臨床專業(yè)的學(xué)員,由于他們臨床思維能力較強(qiáng)但對檢驗(yàn)基礎(chǔ)知識不夠熟悉,在這個階段的培養(yǎng)目標(biāo)是提高基礎(chǔ)檢驗(yàn)知識的同時,通過案例分析將檢驗(yàn)項(xiàng)目與臨床相結(jié)合,學(xué)會靈活運(yùn)用檢驗(yàn)工具;而對于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的學(xué)員,則是以結(jié)果為切入點(diǎn),強(qiáng)化鍛煉臨床思維能力。

圖1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床血液學(xué)專業(yè)培訓(xùn)流程

1.3課程內(nèi)容

1.3.1傳統(tǒng)教學(xué)組 參考教學(xué)大綱,按要點(diǎn)完成血液學(xué)的基礎(chǔ)理論及技能培訓(xùn)。

1.3.2分層遞進(jìn)教學(xué)組 以教學(xué)大綱為依托,定制“個性化”教學(xué)內(nèi)容

(1)“分層”下設(shè)置遞進(jìn)式授課內(nèi)容。根據(jù)教學(xué)大綱,將血液學(xué)涉及的理論和技能進(jìn)行細(xì)化,根據(jù)難易程度及層次性再次進(jìn)行切割和分級,見表1。所有學(xué)員均從Ⅰ級的理論和技能培訓(xùn)內(nèi)容開始逐級遞進(jìn)進(jìn)行培訓(xùn)。對于臨床專業(yè)來源的學(xué)員,由于其檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)相對薄弱,需要有針對性地增加難度等級為Ⅱ級的理論和技能培訓(xùn)內(nèi)容;而對于檢驗(yàn)專業(yè)的學(xué)員,其臨床血液學(xué)的基礎(chǔ)知識和檢驗(yàn)技能已有一定的儲備,則教學(xué)的重點(diǎn)是檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用和Ⅲ級學(xué)習(xí)內(nèi)容。在Ⅱ級、Ⅲ級內(nèi)容學(xué)習(xí)過程中鼓勵同級別檢驗(yàn)和臨床專業(yè)的學(xué)員共同組成互助小組,相互學(xué)習(xí)、各取所長。每個學(xué)員在輪轉(zhuǎn)期間則需要在組內(nèi)找一位帶教老師,在老師的指導(dǎo)下對遇到的常見病、多發(fā)病完成一個或以上病例分析,以進(jìn)一步提升臨床思維能力。

表1 臨床血液學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)課程內(nèi)容分級示例

(2)授課方式靈活多樣——引入“檢驗(yàn)版床旁帶教——儀器旁小講課” 。儀器旁帶教是一種從臨床醫(yī)學(xué)床旁帶教轉(zhuǎn)變而來的教學(xué)形式,是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)模式的一種創(chuàng)新,突出了臨床實(shí)踐能力與醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)知識的緊密結(jié)合,為培養(yǎng)臨床與檢驗(yàn)中起到橋梁作用的檢驗(yàn)醫(yī)師提供了教學(xué)導(dǎo)向[4]。但是“儀器旁小講課”帶教老師需要提前設(shè)置課程內(nèi)容,有目標(biāo)地帶教學(xué)習(xí)(以血細(xì)胞分析儀故障處理為示例,表2)。在指導(dǎo)解讀檢驗(yàn)報告時,要求住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員查閱資料對病史信息收集,彌補(bǔ)不能直接接觸患者的不足,結(jié)合檢驗(yàn)結(jié)果、梳理臨床診斷思路,從而使檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的臨床思維和鑒別診斷能力同時得到有效鍛煉[5]。專業(yè)組將教學(xué)內(nèi)容分級后,將傳統(tǒng)的理論培訓(xùn)與儀器旁小講課(技能培訓(xùn))相結(jié)合,貫穿2個階段的住培訓(xùn)練。Ⅰ級、Ⅱ級培訓(xùn)中,帶教老師向住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員傳授相關(guān)操作技能并對相關(guān)臨床知識進(jìn)行鋪墊。而Ⅲ級培訓(xùn)的重點(diǎn)則在于臨床思維的鍛煉和檢驗(yàn)工具的應(yīng)用。帶教老師在日常工作中,發(fā)現(xiàn)有臨床意義的報告單在儀器旁及時給學(xué)員講解,針對有價值的病例則進(jìn)行追蹤并總結(jié),由學(xué)員完成病例分析并進(jìn)行匯報,帶教老師做點(diǎn)評并有針對性地強(qiáng)化知識點(diǎn),在這個過程能引起學(xué)員對輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的重視,鍛煉和提高住培學(xué)員的臨床思維。帶教老師在訓(xùn)練學(xué)員的臨床思維的同時,使其反哺為教,從而提高帶教老師的臨床水平?；檠a(bǔ)充的教學(xué)方法相較于傳統(tǒng)教學(xué)方式,既增強(qiáng)了學(xué)員的參與度,調(diào)動學(xué)員的積極性,提高學(xué)習(xí)效率,同時也加強(qiáng)了學(xué)員在工作中分析和處理問題的能力。

表2 儀器旁小講課——血細(xì)胞分析儀故障處理(邁瑞B(yǎng)C7500示例)

(3)建立分級題庫,在第二階段學(xué)習(xí)開展前進(jìn)行考核評估。根據(jù)考核大綱要求,建立兩級題庫,一級題庫涵蓋Ⅰ級、Ⅱ級培訓(xùn)的內(nèi)容,以基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識及相關(guān)知識為主,有少量專業(yè)實(shí)踐能力作為拓展,二級題庫則是基于Ⅲ級培訓(xùn)內(nèi)容著重專業(yè)實(shí)踐能力,以病例分析為主,重點(diǎn)考察臨床思維和項(xiàng)目應(yīng)用,題型方面,各級題庫有較大改變,體現(xiàn)從基礎(chǔ)知識到臨床應(yīng)用的過程。在第一階段培訓(xùn)完成后,考慮再次入組前可能有不牢固的知識點(diǎn)或遺忘的可能,在第二階段入組前1個月會增加一次考核,仍以Ⅰ級、Ⅱ級培訓(xùn)內(nèi)容為主,目標(biāo)是帶教老師可以及時了解學(xué)員的薄弱點(diǎn),補(bǔ)充教學(xué)內(nèi)容,使學(xué)員在開展第二階段學(xué)習(xí)前能達(dá)到預(yù)期,保證下一階段的學(xué)習(xí)質(zhì)量,增加評估頻次能引起帶教老師和學(xué)員對專業(yè)學(xué)習(xí)的重視,達(dá)到以考促教、以考促學(xué)的目的。

1.4教學(xué)評價 (1)理論考核。兩組學(xué)員在培訓(xùn)2個月(中期考核)、3個月(出組考核)分別進(jìn)行理論考核,中期考核內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識及相關(guān)知識、專業(yè)實(shí)踐能力等,出組考核在前期基礎(chǔ)上加入專業(yè)實(shí)踐能力;(2)滿意度調(diào)查。為了解帶教老師對分層教學(xué)模式下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的認(rèn)可度,學(xué)校制訂了相應(yīng)的滿意度調(diào)查表,向?qū)W員所在科室發(fā)放并進(jìn)行統(tǒng)計,共發(fā)放調(diào)查表18份,收回18份,有效率100.00%。

2 結(jié) 果

2.1兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員出組考核成績比較 分層遞進(jìn)教學(xué)組的中期考核成績及出組考核成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 傳統(tǒng)教學(xué)組與分層遞進(jìn)教學(xué)組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員理論考核考試成績比較分)

2.2分層遞進(jìn)教學(xué)組帶教老師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的滿意度情況 分層遞進(jìn)教學(xué)組帶教老師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員專業(yè)技能掌握的滿意度為94.4%、端正學(xué)習(xí)態(tài)度和責(zé)任心及敬業(yè)精神方面滿意度均達(dá)100.0%,對正確發(fā)放報告及書寫評價、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和溝通能力方面的滿意度為88.9%,綜合滿意度達(dá)93.5%,考核及滿意度符合預(yù)期目標(biāo)。

3 討 論

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(2022版)》指出檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)本質(zhì)是以診斷、治療、預(yù)防人體疾病或評估健康提供信息為目的。所以檢驗(yàn)醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)是同時具備扎實(shí)臨床醫(yī)學(xué)知識和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識的綜合型人才,其職責(zé)不僅包括檢驗(yàn)結(jié)果本身,還需要一定的臨床活動,擔(dān)負(fù)起解釋疑難檢驗(yàn)結(jié)果、病案分析、參與疾病的診斷、治療及預(yù)防工作。

傳統(tǒng)教學(xué)中無差異的理論授課和技能培訓(xùn),老師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的來源不清晰,而且不同年級的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的知識儲備、臨床能力參差不齊,存在培訓(xùn)內(nèi)容重疊或知識點(diǎn)遺漏的現(xiàn)象,不利于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)[6],分層遞進(jìn)式教學(xué)模式則是以每個學(xué)員的基礎(chǔ)能力為前提,將學(xué)習(xí)內(nèi)容分步、分層,使學(xué)員明確其在每個階段的學(xué)習(xí)重點(diǎn)和目標(biāo),能有針對性地提高專業(yè)技能,因材施教,讓學(xué)員的能力得到螺旋式提升[7],避免學(xué)員成長過程中學(xué)習(xí)時間成本的增長和教育資源的浪費(fèi)。本研究結(jié)果顯示,調(diào)整培訓(xùn)方案后,大部分老師對培訓(xùn)后的學(xué)生能力表示認(rèn)可,且2022年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的理論考核成績較2021年學(xué)員有一定提升,特別是出組成績顯著提高,也再次證明該教學(xué)模式可提升學(xué)員的臨床能力,值得推廣應(yīng)用。

但當(dāng)前教學(xué)過程中仍存在一些不足亟待改進(jìn)。住院醫(yī)師的六大核心競爭力包括職業(yè)素養(yǎng)、患者照護(hù)、溝通合作、知識技能、教學(xué)能力及終身學(xué)習(xí)。該模式的培訓(xùn)重點(diǎn)專注于職業(yè)素養(yǎng)、溝通合作、知識技能幾個方面,學(xué)員的教學(xué)能力和終身學(xué)習(xí)能力無法評估量化,而下一步則應(yīng)該引入技能競賽、病例比賽等方式,豐富考核機(jī)制,進(jìn)一步提高學(xué)員的教學(xué)、表達(dá)和學(xué)習(xí)等能力,接下來筆者會在臨床帶教上繼續(xù)探索和總結(jié),提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的專業(yè)水平,幫助學(xué)員成為優(yōu)秀的檢驗(yàn)醫(yī)師。