血清UA、BNP、Gal-3與急性心肌梗死患者PCI術(shù)后再灌注心律失常的關(guān)系研究*

路 倩,馮建程

1.陜西省兵器工業(yè)五二一醫(yī)院心血管內(nèi)科,陜西西安 710065;2.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院心血管內(nèi)科,陜西咸陽 712000

急性心肌梗死(AMI)是心源性猝死的主要原因,盡管AMI患者病死率隨著早期再灌注治療和輔助藥物治療的進(jìn)展有所改善,但仍然是導(dǎo)致死亡的主要原因[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療是AMI的首選治療方法,但血管再通后會(huì)對(duì)心肌造成缺血再灌注損傷,導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,其中再灌注心律失常(RA)是PCI術(shù)中及術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響患者心功能恢復(fù),是導(dǎo)致心功能惡化和病死率增加的重要原因[2]。預(yù)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后RA的發(fā)生、及時(shí)做好應(yīng)對(duì)措施、減少再灌注造成的損傷可以有效改善患者預(yù)后。有研究顯示高尿酸血癥是冠心病發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素,與AMI患者預(yù)后不良有關(guān)[3],尿酸(UA)水平過高可引起炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷,促使心肌細(xì)胞電重構(gòu),繼而導(dǎo)致心律失常[4]。B型腦鈉肽(BNP)是心力衰竭的標(biāo)志物,與AMI患者心臟重構(gòu)有關(guān)[5],PAL等[6]研究發(fā)現(xiàn)BNP水平升高與心律失常也存在一定關(guān)系。半乳糖凝集素-3(Gal-3)是凝集素家族中一種β-半乳糖苷結(jié)合蛋白,參與炎癥、組織纖維化和血管生成過程,與動(dòng)脈粥樣硬化、AMI及心律失常有關(guān)[7]。但血清UA、BNP、Gal-3水平與AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生RA的關(guān)系尚不清楚,值得進(jìn)一步探討,本研究通過檢測(cè)AMI患者血清UA、BNP、Gal-3水平,分析其與AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生RA的關(guān)系,以期為臨床RA預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年10月至2021年10月于兵器工業(yè)五二一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱本院)行PCI治療的119例AMI患者為研究對(duì)象,其中男70例,女49例;年齡44～69歲,平均(56.68±9.15)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～26 kg/m2,平均(23.95±1.95)kg/m2;有吸煙史66例;有飲酒史53例;合并癥:高血壓78例,糖尿病84例,高脂血癥61例。根據(jù)PCI術(shù)后是否發(fā)生RA將患者分為RA組(55例)和非RA組(64例)。RA組患者中室性心動(dòng)過速19例,心室顫動(dòng)6例,室性期前收縮21例,室上性心動(dòng)過速9例;RA導(dǎo)致9例患者發(fā)生再次心肌梗死,3例發(fā)生腦梗死,1例死亡,梗死患者均再次接受溶栓或介入治療。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn),具備以下3項(xiàng)中的任意2項(xiàng),①缺血性胸痛病史;②心電圖提示缺血性改變;③血清心肌損傷標(biāo)記物水平增高,超過正常值。(2)首次發(fā)病,符合PCI手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常病史;(2)合并嚴(yán)重心力衰竭、肝腎功能障礙;(3)合并自身免疫性疾病、感染性疾病。RA診斷標(biāo)準(zhǔn):冠狀動(dòng)脈的血栓形成后,自溶或藥物溶栓或行PCI,使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通恢復(fù)心肌再灌注所引發(fā)的心律失常,大多發(fā)生于冠狀動(dòng)脈再通的瞬間或2 h以內(nèi)[9]。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有患者知情本研究,并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 收集患者梗死前心絞痛、梗死部位(下壁、前壁)、梗死冠脈支數(shù)(單支、雙支、多支)、術(shù)前心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)分級(jí)、發(fā)病至PCI手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。

1.2.2血清UA、BNP、Gal-3水平檢測(cè) 采集所有患者PCI術(shù)前靜脈血3 mL,注入干燥試管,取血液凝固后上層液離心(轉(zhuǎn)速3 000 r/min,離心半徑15 cm,離心時(shí)間5 min)分離血清,采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫爾特公司)檢測(cè)血清UA水平,采用放射免疫法(M240172-γ放射免疫分析儀,北京海富達(dá)科技有限公司)檢測(cè)血清BNP水平,BNP試劑盒購(gòu)自武漢菲恩生物科技有限公司。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(Multiskan SkyHigh全波長(zhǎng)酶標(biāo)儀,美國(guó)賽默飛公司)檢測(cè)血清Gal-3水平,Gal-3試劑盒購(gòu)自武漢賽培生物科技有限公司。所有步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查 采用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫爾特公司)檢測(cè)甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)肌鈣蛋白I(cTnI)水平。

2 結(jié) 果

2.1RA組和非RA組患者的一般資料比較 RA組年齡大于非RA組,合并高血壓、合并糖尿病、術(shù)前TIMI分級(jí)為0級(jí)、梗死部位為下壁、梗死冠脈支數(shù)為多支的患者比例及cTnI、CK-MB水平高于非RA組,發(fā)病至PCI手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于非RA組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組性別、BMI及有吸煙史、有飲酒史、合并高脂血癥、梗死前心絞痛的患者比例,以及TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 RA組和非RA組患者的一般資料比較或n(%)]

2.2RA組和非RA組的血清UA、BNP、Gal-3水平比較 RA組血清UA、BNP、Gal-3水平均高于非RA組(P<0.05)。見表2。

表2 RA組和非RA組的血清UA、BNP、Gal-3水平比較

2.3采用多因素Logistic回歸分析血清UA、BNP、Gal-3水平對(duì)AMI患者PCI術(shù)后RA的影響 以AMI患者PCI術(shù)后是否發(fā)生RA為因變量(賦值:否=0,是=1),結(jié)果發(fā)現(xiàn),血清UA、BNP、Gal-3均為AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生RA的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 血清UA、BNP、Gal-3影響AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生RA的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4血清UA、BNP、Gal-3單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)PCI術(shù)后RA的價(jià)值 根據(jù)表3中篩選出的3個(gè)影響因素建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/預(yù)測(cè)模型,以其Logit(P)=-0.077+0.042×XUA+0.024×XBNP+0.089×XGal-3為聯(lián)合應(yīng)用的虛擬概率量指標(biāo)繪制ROC曲線。結(jié)果顯示,血清UA、BNP、Gal-3單獨(dú)及3項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)PCI術(shù)后發(fā)生RA的曲線下面積(AUC)分別為0.685、0.721、0.742、0.847。3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC及靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)明顯提升。見表4、圖1。

圖1 血清UA、BNP、Gal-3單獨(dú)及3項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)PCI術(shù)后發(fā)生RA的ROC曲線

表4 血清UA、BNP、Gal-3單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)PCI術(shù)后RA的價(jià)值

3 討 論

PCI術(shù)后RA指的是心肌梗死相關(guān)血管再通后2 h出現(xiàn)的心律失常,其發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前認(rèn)為與PCI再灌注介導(dǎo)鈣離子內(nèi)流和鈣超負(fù)荷,干擾心肌電機(jī)械收縮耦聯(lián)有關(guān),另外PCI術(shù)后再灌注損傷可增加心肌強(qiáng)烈收縮和血管痙攣,影響心肌血液供應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致RA[10]。PCI術(shù)后RA的發(fā)生會(huì)增加患者的病死率,因此分析RA的相關(guān)危險(xiǎn)因素和生物學(xué)指標(biāo)對(duì)改善患者臨床預(yù)后十分重要。

高尿酸血癥不僅侵襲骨關(guān)節(jié),還可累及心血管系統(tǒng),與心血管疾病及心律失常有關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)血清UA和AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生RA發(fā)生有關(guān),高水平血清UA是PCI術(shù)后RA的影響因素。有研究顯示高UA血癥與AMI發(fā)病顯著相關(guān)[12],心力衰竭室性快速心律失?；颊哐錟A水平顯著增高,高水平UA是室性快速心律失常的危險(xiǎn)因子[13],血清UA水平每升高一個(gè)單位,心臟傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)增加近2倍[14]。推測(cè)UA通過氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)參與PCI術(shù)后RA的發(fā)生過程,UA通過血管腎素-血管緊張素系統(tǒng)刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖和氧化應(yīng)激,還可促進(jìn)腎近端小管細(xì)胞NOX4表達(dá)上調(diào),激活P38和ERK1/2磷酸化導(dǎo)致活性氧生成增加,引起血管功能障礙進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷,UA還可通過與鈉離子結(jié)合促使腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6過量產(chǎn)生,參與心臟電活動(dòng)和結(jié)構(gòu)重塑的過程,最終引發(fā)心律失常[15]。

BNP通過放松平滑肌細(xì)胞降低血管張力,導(dǎo)致后負(fù)荷下降,另外BNP可通過誘導(dǎo)液體進(jìn)入組織間隙,降低前負(fù)荷,還可減少成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖,降低交感神經(jīng)活性[16]。本研究結(jié)果顯示RA組血清BNP水平高于非RA組,提示BNP水平和AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生RA密切相關(guān)。有研究顯示AMI患者血清BNP水平增高,高水平BNP與AMI患者PCI治療后主要不良心血管事件有關(guān)[17],BNP水平升高是室性快速心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。BNP參與PCI術(shù)后發(fā)生RA的機(jī)制尚不明確,可能與心律失常時(shí)心肌細(xì)胞變性、纖維化引起的心室結(jié)構(gòu)重塑有關(guān),導(dǎo)致心室主動(dòng)收縮功能障礙,射血功能降低,輸出量減少,心臟前后負(fù)荷增加,繼而促使BNP分泌,引起血清BNP水平增高[19]。

Gal-3是凝集素家族中唯一具有嵌合結(jié)構(gòu)的成員,作為一種強(qiáng)效的炎癥蛋白,可啟動(dòng)和擴(kuò)增炎癥反應(yīng),促使血管炎癥和血管平滑肌細(xì)胞增殖,與心血管疾病有關(guān)[20]。本研究中RA組血清Gal-3水平高于非RA組,提示高水平Gal-3是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生RA的影響因素。有研究顯示血清Gal-3與不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及AMI有關(guān)[21],持續(xù)性心房顫動(dòng)患者血清Gal-3水平明顯高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者,高水平Gal-3可預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)的發(fā)生和治療后復(fù)發(fā)[22]。Gal-3參與PCI術(shù)后發(fā)生RA過程的機(jī)制可能為心律失常誘發(fā)心肌組織損傷,導(dǎo)致心肌成纖維細(xì)胞中Gal-3合成和分泌增加,引起血清Gal-3水平增高,同時(shí)Gal-3通過激活轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β/SMAD信號(hào)通路,誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和肥大細(xì)胞募集、激活和轉(zhuǎn)化,成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化,并促使肌成纖維細(xì)胞增殖和膠原沉積,加速心臟纖維化進(jìn)程,增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)[23]。

ROC曲線分析結(jié)果顯示,血清UA、BNP、Gal-3預(yù)測(cè)PCI術(shù)后發(fā)生RA的AUC為0.685、0.721、0.742,3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)效能明顯增高,AUC為0.847,表明3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可為PCI術(shù)后發(fā)生RA預(yù)測(cè)提供更可靠的信息和參考。

綜上所述,PCI術(shù)后發(fā)生RA的AMI患者血清UA、BNP、Gal-3水平高于未發(fā)生RA患者,血清UA、BNP、Gal-3是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生RA的影響因素,血清UA、BNP和Gal-3聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)PCI術(shù)后發(fā)生RA具有較高價(jià)值。