血清H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2與急性肺栓塞病情的關(guān)系及預(yù)后預(yù)測(cè)模型構(gòu)建*

董青利,李 雯

1.陜西省渭南市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,陜西渭南 714000;2.陜西省西安市第九醫(yī)院檢驗(yàn)輸血科,陜西西安 710054

急性肺栓塞是一種危及患者生命的疾病,具有復(fù)雜的臨床癥狀和體征表現(xiàn),通常是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈,導(dǎo)致肺循環(huán)和右心房功能紊亂的一種臨床疾病[1],雖然急性肺栓塞的診療水平有了很大提升,但因其多繼發(fā)于其他疾病,病情進(jìn)展迅速,常導(dǎo)致患者預(yù)后不佳甚至死亡[2]。相關(guān)研究表明,急性肺栓塞預(yù)后不良與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3]。急性肺栓塞病情嚴(yán)重程度可采用危險(xiǎn)度分層進(jìn)行評(píng)估,因此,尋找與急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)對(duì)于預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)是一種可溶于心肌細(xì)胞的可溶性蛋白質(zhì),在心肌損害初期會(huì)明顯升高,可作為急性肺栓塞發(fā)病早期的生物學(xué)指標(biāo)[4]。血清和肽素(Copeptin)是下丘腦分泌產(chǎn)生的一種應(yīng)激激素,在正常狀態(tài)下機(jī)體分泌Copeptin含量極低,而在感染、低血壓、缺血缺氧等應(yīng)激條件下,下丘腦可以分泌大量Copeptin。近年來(lái)有研究表明,Copeptin與心肺疾病的病情發(fā)展有關(guān),可作為心肺疾病發(fā)生、發(fā)展的預(yù)警標(biāo)記物[5]。肺損傷過(guò)程中會(huì)發(fā)生呼吸動(dòng)力學(xué)改變,包括氣道阻力增加、動(dòng)力順應(yīng)性降低、過(guò)度通氣、通氣/血流比值失衡、彌散功能降低等肺功能損傷,故臨床上表現(xiàn)為血?dú)庵笜?biāo)如氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)異常[6]。因此,本研究探討了H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2與急性肺栓塞病情程度的關(guān)系,構(gòu)建了基于H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2預(yù)測(cè)急性肺栓塞的模型,并對(duì)準(zhǔn)確度進(jìn)行驗(yàn)證,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年11月至2021年11月渭南市第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)本院)收治的124例急性肺栓塞患者作為研究對(duì)象,其中男82例、女42例,年齡45～72歲、平均(62.22±4.99)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2015)》[7]關(guān)于急性肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)肺動(dòng)脈造影確診;(2)CT或MRI結(jié)果顯示現(xiàn)肺動(dòng)脈存在血栓;(3)首次發(fā)生急性肺栓塞;(4)依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肺癌者;(2)伴有全身性感染者;(3)妊娠或哺乳期患者;(4)存在認(rèn)知功能障礙者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。所有患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2急性肺栓塞病情程度判定[7]依據(jù)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí),≤65分為Ⅰ級(jí),>5～85分為Ⅱ級(jí),>85～105分為Ⅲ級(jí),>105～125分為Ⅳ級(jí),>125分為Ⅴ級(jí)。其中Ⅴ級(jí)為高危組,Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)為中危組,Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為低危組。

1.3方法

1.3.1PaO2/FiO2的檢測(cè) 在患者停止吸氧30 min后,取1.5 mL橈動(dòng)脈血,進(jìn)行肝素抗凝,利用西爾曼G-100血?dú)夥治鰞x(深圳市西爾曼科技有限公司)檢測(cè)PaO2/FiO2值。

1.3.2H-FABP及Copeptin的檢測(cè) 患者病發(fā)6 h內(nèi)抽取5 mL靜脈血,利用BASO(貝索)2005-2高速離心機(jī)(珠海貝索生物技術(shù)有限公司)以3 500 r/min的速度離心10 min,提取上層血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)H-FABP及Copeptin水平,H-FABP試劑盒購(gòu)自武漢云克隆科技股份有限公司,Copeptin試劑盒購(gòu)自武漢艾迪抗生物科技有限公司,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3.3各項(xiàng)指標(biāo)收集 包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)史、基礎(chǔ)合并癥,以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),如:D-二聚體、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、甘油三酯、腦鈉肽(BNP)、心肌肌鈣蛋白 I(cTnI)。

1.4預(yù)后評(píng)估 出院后隨訪6個(gè)月,了解患者臨床轉(zhuǎn)歸情況。若肺栓塞復(fù)發(fā)(肺通氣/灌注掃描顯示栓塞面積擴(kuò)大,D-二聚體>0.5 g/mL,臨床癥狀加重)、死亡,提示預(yù)后不良,未出現(xiàn)上述臨床事件則提示預(yù)后良好[8]。

2 結(jié) 果

2.1不同病情程度患者血清H-FABP、Copeptin水平及PaO2/FiO2比較 124例急性肺栓塞患者按病情程度進(jìn)行分層,其中高危組33例,中危組42例和低危組49例。高危組血清H-FABP、Copeptin水平明顯高于中危組和低危組,且中危組明顯高于低危組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);高危組PaO2/FiO2明顯低于中危組和低危組,且中危組低于低危組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同病情程度患者血清H-FABP、Copeptin水平及PaO2/FiO2比較或M(P25,P75)]

2.2急性肺栓塞患者不同預(yù)后組的各項(xiàng)指標(biāo)比較 124例急性肺栓塞患者根據(jù)預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)分為預(yù)后不良組38例和預(yù)后良好組86例。經(jīng)分析,預(yù)后不良組合并心力衰竭、腫瘤、腎臟疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的比例,有三尖瓣收縮期雜音、有機(jī)械通氣、有循環(huán)衰竭、有手術(shù)史、有下肢深靜脈血栓、高危肺栓塞、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>40 U/L、甘油三酯≥1.6 mmol/L患者的比例,以及BNP、cTnI、H-FABP、Copeptin水平均明顯高于預(yù)后良好組,PaO2/FiO2水平低于預(yù)后良好組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 急性肺栓塞患者不同預(yù)后組的各項(xiàng)指標(biāo)比較[n(%)或

2.3多因素Logistic回歸分析 以急性肺栓塞患者預(yù)后為因變量,賦值:預(yù)后不良=1,預(yù)后良好=0,建立非條件Logistic回歸模型。以H-FABP、Copeptin、PaO2/FiO2及BNP、cTnI指標(biāo)為自變量(均以原型數(shù)值輸入),設(shè)定α剔除=0.10,α入選=0.05?；貧w結(jié)果顯示:BNP、cTnI、H-FABP、Copeptin升高是急性肺栓塞患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05),PaO2/FiO2升高是急性肺栓塞患者預(yù)后不良的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)急性肺栓塞患者預(yù)后不良的效能 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,即以Logit(P/1-P)=-0.208+1.427×XH-FABP+0.128×XCopeptin-0.112×XPaO2/FiO2為聯(lián)合應(yīng)用指標(biāo),進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析。結(jié)果顯示:H-FABP、Copeptin、PaO2/FiO2單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)急性肺栓塞預(yù)后不良的曲線(xiàn)下面積(AUC)分別為0.716、0.758、0.747、0.874,靈敏度分別為0.737、0.763、0.711、0.895,特異度分別為0.686、0.733、0.767、0.814,3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的效能更佳。見(jiàn)表4和圖1。

圖1 H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)急性肺栓塞患者預(yù)后不良的ROC曲線(xiàn)

表4 H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)急性肺栓塞患者預(yù)后不良的效能

3 討 論

急性肺栓塞是一種危急重癥,其病死率僅次于冠心病和腦卒中,居心血管疾病死因的第3位[9]。急性肺栓塞以呼吸困難、咯血、胸痛、血壓低、心率加快為主要特征,臨床誤診率、病死率相對(duì)較高[10]。近幾年,隨著對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)逐漸加深,臨床上大部分患者的病因可總結(jié)為慢性心臟病、長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)量較少、下肢或盆腔靜脈血栓、手術(shù)、創(chuàng)傷、肺疾病、惡性腫瘤等[11]。臨床上對(duì)急性肺栓塞的診斷主要是根據(jù)病因、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及CT肺動(dòng)脈造影等進(jìn)行判斷[12],但因急性肺栓塞受多種因素的影響,僅依據(jù)臨床體征、常規(guī)生物學(xué)指標(biāo)很難對(duì)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后做出準(zhǔn)確判斷,CT肺動(dòng)脈造影技術(shù)雖然可獲取急性肺栓塞病情相關(guān)參數(shù),但并不適用于所有患者,適用范圍有限。因此,探尋靈敏度、特異度更高的指標(biāo)用于預(yù)后模型的建立具有重要的臨床價(jià)值。

H-FABP是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種新型的心肌損害標(biāo)記物,主要表達(dá)于心肌中,在心肌受損時(shí)會(huì)大量產(chǎn)生[13-14]。當(dāng)機(jī)體處于感染、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí),Copeptin會(huì)通過(guò)下丘腦快速分泌,導(dǎo)致其表達(dá)水平升高,可反映心肺病變的嚴(yán)重程度,是導(dǎo)致肺栓塞患者致死的危險(xiǎn)因素[15-16]。PaO2/FiO2可反映急性肺栓塞患者的病理生理特點(diǎn)及呼吸功能[17]。本研究發(fā)現(xiàn)高危組患者H-FABP、Copeptin水平明顯高于中危組和低危組,而PaO2/FiO2明顯低于中危組和低危組。對(duì)于高危急性肺栓塞患者,其肺功能損傷更嚴(yán)重,會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損,出現(xiàn)機(jī)體缺血缺氧等應(yīng)激狀態(tài),從而導(dǎo)致血?dú)庵笜?biāo)異常,使PaO2水平下降,最終導(dǎo)致PaO2/FiO2降低[18],而H-FABP主要表達(dá)于心肌細(xì)胞,在心肌受損時(shí)會(huì)大量釋放入血,導(dǎo)致血清含量迅速升高;在機(jī)體出現(xiàn)缺血缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí),會(huì)促使下丘腦分泌產(chǎn)生大量Copeptin[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組患者H-FABP、Copeptin水平顯著高于預(yù)后良好組,PaO2/FiO2顯著低于預(yù)后良好組,Logistic回歸分析結(jié)果表明,BNP、cTnI、H-FABP、Copeptin升高是急性肺栓塞患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,PaO2/FiO2升高是急性肺栓塞患者預(yù)后不良的保護(hù)因素。H-FABP、Copeptin水平越高,提示患者機(jī)體缺血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)越嚴(yán)重,心肌受損程度越嚴(yán)重,越容易導(dǎo)致不良預(yù)后。進(jìn)一步的ROC曲線(xiàn)結(jié)果顯示,H-FABP、Copeptin、PaO2/FiO2聯(lián)合預(yù)測(cè)急性肺栓塞預(yù)后不良的AUC為0.874,提示H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2聯(lián)合應(yīng)用對(duì)急性肺栓塞患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能更高。

綜上所述,H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2與急性肺栓塞患者病情嚴(yán)重程度有一定的關(guān)系,基于H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2構(gòu)建的預(yù)后預(yù)測(cè)模型對(duì)急性肺栓塞患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能較高,對(duì)于判斷急性肺栓塞患者病情,評(píng)估預(yù)后具有一定的參考價(jià)值。