健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)框架
——促進(jìn)指引清單的解讀

張青青 顧鶯 周英鳳 王文超 王穎雯 金蕓

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院,上海 201100)

近年來,證據(jù)應(yīng)用研究呈明顯上升趨勢(shì)。障礙因素的分析是證據(jù)應(yīng)用中至關(guān)重要的環(huán)節(jié),系統(tǒng)全面地評(píng)估障礙因素有助于研究者制定適宜的變革策略,推動(dòng)證據(jù)在臨床實(shí)踐中成功轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。國內(nèi)報(bào)告的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項(xiàng)目中,障礙因素包括資源不足、缺乏外界支持、缺少變革權(quán)力、知識(shí)不足、醫(yī)療設(shè)施不夠完備、醫(yī)護(hù)工作負(fù)荷重、缺少管理層的支持等[1]。采用的障礙因素分析主要有2種方法[2],包括在知識(shí)轉(zhuǎn)化理論、模型或框架的指導(dǎo)下以及運(yùn)用品質(zhì)管理工具如魚骨圖、SWOT分析法進(jìn)行分析。以上方法雖為研究者提供了指導(dǎo)性的框架,引導(dǎo)研究者從實(shí)踐環(huán)境、組織管理、實(shí)踐者、證據(jù)等多個(gè)角度分析障礙因素,但均缺乏具體的評(píng)估條目,且因評(píng)估者對(duì)各種理論模型的理解不一,使得障礙因素分析的系統(tǒng)性和全面性難以保證。

健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)框架(promoting action on research implementation in health service,PARIHS)[3],后被修訂為“整合式健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)框架”(promoting action on research implementation in health services integrated framework,i-PARIHS)[4]是探討實(shí)施因素間關(guān)系的理論框架之一。該框架的提出者Kitson和Harvey教授在其《在醫(yī)療保健中實(shí)施循證實(shí)踐:促進(jìn)指引》[5]專著中,基于該理論框架的核心觀點(diǎn),形成了“促進(jìn)指引清單”,幫助促進(jìn)者識(shí)別證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中的促進(jìn)及障礙因素,并據(jù)此制定變革策略。本課題組開展的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項(xiàng)目中已嘗試使用“促進(jìn)指引清單”來識(shí)別促進(jìn)和障礙因素,積累了一定的該工具的使用經(jīng)驗(yàn)[6-7]。i-PARIHS框架的核心觀點(diǎn)為:證據(jù)的成功應(yīng)用取決于促進(jìn)、變革、接受者、組織環(huán)境4個(gè)核心元素,其中促進(jìn)(facilitation)是促使個(gè)人、小組和團(tuán)隊(duì)有效合作從而實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)的過程,作為活性元素貫穿證據(jù)應(yīng)用全過程。促進(jìn)者需要對(duì)變革、實(shí)施變革的個(gè)人和團(tuán)隊(duì)、內(nèi)外部環(huán)境有充分的認(rèn)識(shí)?！按龠M(jìn)指引清單”從變革、接受者、組織環(huán)境3個(gè)維度分析促進(jìn)和障礙因素。在獲得Kitson教授團(tuán)隊(duì)授權(quán)后,本研究小組對(duì)“促進(jìn)指引清單”進(jìn)行正式的解讀,旨在為國內(nèi)研究者全面系統(tǒng)的分析障礙因素提供可用性工具。

1 促進(jìn)指引清單的變革維度

在證據(jù)應(yīng)用過程開始前,促進(jìn)者首先要考慮需要促進(jìn)的“是什么”,即變革的內(nèi)容是什么?！白兏?innovation)”是“證據(jù)(evidence)”的延展,從宏觀的角度審視“知識(shí)”的產(chǎn)生、傳播及在不同組織環(huán)境中的應(yīng)用,是證據(jù)應(yīng)用的內(nèi)容和重點(diǎn)。促進(jìn)指引清單在變革維度共有6個(gè)條目,從變革涉及的人群、證據(jù)的性質(zhì)、可及性、新穎程度、證據(jù)的優(yōu)勢(shì)、能否開展小范圍的試點(diǎn)等方面,要求開展證據(jù)應(yīng)用的項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)思考分析促進(jìn)和障礙因素,每個(gè)條目采用“是”或“否”判定,并需做出解釋說明,見表1。

1.1提出的變革可能會(huì)影響哪些人 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的開展,首先應(yīng)明確該項(xiàng)目將會(huì)對(duì)哪些人產(chǎn)生影響,可能會(huì)以何種方式受到影響,以便為組建項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)納入哪些利益相關(guān)人群提供信息。如本研究小組開展的中心靜脈置管維護(hù)的證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目中[8],可能會(huì)影響到的人除了護(hù)士外,還有醫(yī)生、患兒、院感人員、負(fù)責(zé)醫(yī)療用品采購部門的員工等,項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)中應(yīng)包含上述各類人群。

1.2所提出變革的潛在證據(jù)是什么 該條目下共細(xì)分了5個(gè)評(píng)價(jià)條目,分別從證據(jù)的來源、質(zhì)量、是否已達(dá)成共識(shí)、適宜性以及可接受性進(jìn)行評(píng)價(jià)。證據(jù)具有多元性,應(yīng)了解證據(jù)的來源,明確證據(jù)的質(zhì)量等級(jí)和推薦級(jí)別,明確證據(jù)產(chǎn)生地的背景及有無考慮患者偏好。對(duì)于來源出處不清楚、低質(zhì)量、不容易被臨床認(rèn)可的證據(jù),促進(jìn)者應(yīng)探討其向臨床轉(zhuǎn)化的有效性及臨床意義。如證據(jù)“中心靜脈置管后24 h內(nèi)更換敷貼”提取自JBI的1篇證據(jù)總結(jié)[9],追溯證據(jù)來源的原始文獻(xiàn)發(fā)表于1994-2000年,且有2篇文獻(xiàn)針對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管,1篇文獻(xiàn)研究的是骨髓抑制后的成年患者,促進(jìn)者應(yīng)意識(shí)到該證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化時(shí)可能會(huì)面臨較大障礙。只有設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、經(jīng)過嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)、結(jié)果穩(wěn)健、真實(shí)可信的最佳證據(jù)才能作為臨床決策的依據(jù)。如“常規(guī)使用生理鹽水沖洗中心靜脈導(dǎo)管管路”證據(jù)等級(jí)為Ⅰ級(jí),來源于JBI的一篇證據(jù)總結(jié)[9](提取自2篇循證指南和3篇基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)),該證據(jù)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn),結(jié)果穩(wěn)健,其向臨床轉(zhuǎn)化面臨的障礙較小。若各指南對(duì)某問題形成的證據(jù)結(jié)論不一致,未達(dá)成共識(shí),則該證據(jù)在臨床轉(zhuǎn)化的過程中會(huì)面臨障礙。如在中心靜脈置管維護(hù)的證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目中[8],關(guān)于更換敷貼時(shí)機(jī)的證據(jù)有2種,分別為“在置管后24 h內(nèi)更換敷貼”和“置管后每7 d更換透明敷貼”,并未達(dá)成共識(shí),該證據(jù)在臨床轉(zhuǎn)化時(shí)遇到的障礙較大,最終轉(zhuǎn)化的效果也欠佳。在特定環(huán)境下適宜的證據(jù),在其他環(huán)境中未必適用,促進(jìn)者需評(píng)估證據(jù)在多大程度上適合現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境。如傅唯佳等[10]開展的兒科中心靜脈導(dǎo)管移除的證據(jù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目中,證據(jù)“移除中心靜脈導(dǎo)管時(shí)患者應(yīng)做Valsalva動(dòng)作或者屏住呼吸,防止空氣進(jìn)入”,低齡兒科患者因年齡和認(rèn)知水平的限制而無法執(zhí)行該動(dòng)作。促進(jìn)者通過分析Valsalva動(dòng)作原理,對(duì)不同年齡段的患兒采取不同的措施來轉(zhuǎn)化證據(jù),如指導(dǎo)幼兒吹哨子,在患兒吹氣的狀態(tài)下移除導(dǎo)管。

1.3證據(jù)是否被轉(zhuǎn)化為可及可用的形式 以文本形式存在的證據(jù),很難為臨床實(shí)踐者直接使用。將證據(jù)內(nèi)容整合入護(hù)理常規(guī)、操作流程、護(hù)理路徑等,使實(shí)踐者可及可用。證據(jù)的內(nèi)容需給出清晰的指導(dǎo)意見,幫助證據(jù)使用者理解和使用。如中心靜脈置管維護(hù)的證據(jù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目[8]中,移除中心靜脈導(dǎo)管共包含6條證據(jù),促進(jìn)者將其整合為中心靜脈導(dǎo)管移除的護(hù)理流程,方便實(shí)踐者學(xué)習(xí)和用證;證據(jù)“推薦在穿刺和更換敷料之前使用不低于0.5%含氯己定溶液進(jìn)行消毒,如果有使用氯己定的禁忌證,碘酊、含碘溶液或70%酒精均可以作為替代”,對(duì)消毒時(shí)機(jī)、消毒液的種類和濃度、禁忌使用氯己定者的替代方案均做了清晰的表述,臨床實(shí)踐人員可以容易、清晰地從中獲取指導(dǎo)。

1.4證據(jù)是否新穎 該評(píng)估條目下共析出4條細(xì)則,基于證據(jù)的變革是否改變護(hù)理流程、是否挑戰(zhàn)利益相關(guān)人群的思維方式或心理模式、是否會(huì)遭遇邊界問題、是否需要知識(shí)轉(zhuǎn)化?；谧C據(jù)發(fā)生的變革,通常需要改變?cè)瓉淼淖o(hù)理流程,甚或是需要改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行系統(tǒng)。如新增基于證據(jù)的“中心靜脈導(dǎo)管移除護(hù)理流程”[8],涉及到護(hù)理部、醫(yī)生、醫(yī)院信息部門,需要更新醫(yī)院信息管理系統(tǒng),新增中心靜脈導(dǎo)管移除相關(guān)內(nèi)容,屬于重大改變。促進(jìn)者預(yù)先明確證據(jù)是否會(huì)對(duì)思維模式、心理模式、人際關(guān)系存在挑戰(zhàn),如證據(jù)“使用生理鹽水進(jìn)行沖封管”與以往使用肝素鹽水沖封管的思維方式存在沖突,護(hù)士對(duì)應(yīng)用該證據(jù)是否會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率存疑。i-PARIHS模式所指的邊界有3種:語法邊界、語義邊界、實(shí)用邊界。語法邊界是指證據(jù)產(chǎn)生地與變革所在地之間語法和術(shù)語上的差異;語義邊界是指證據(jù)產(chǎn)生地的語種與現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境的差異,能否理解到跨語種證據(jù)的真實(shí)意思;實(shí)用邊界是指新觀念和新知識(shí)在實(shí)際運(yùn)用中的困難,是否會(huì)受到權(quán)力、利益和政策方面的制約。預(yù)先識(shí)別是否會(huì)受到上述邊界的影響,以便考慮如何更準(zhǔn)確地解讀證據(jù)和促進(jìn)臨床應(yīng)用。如在中心靜脈置管維護(hù)的證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目中[8],所提取的證據(jù)均來源于英文版本的證據(jù)總結(jié),需要促進(jìn)者采取措施跨越語法邊界和語義邊界的障礙,正確解讀證據(jù),并結(jié)合證據(jù)產(chǎn)生地的臨床情境,明確是否超出護(hù)士的權(quán)力范圍,如證據(jù)“在穿刺之前使用不低于0.5%含氯己定溶液進(jìn)行消毒”超出護(hù)士的職責(zé)和權(quán)限范圍,需要醫(yī)護(hù)合作方能完成證據(jù)轉(zhuǎn)化。知識(shí)轉(zhuǎn)化是利益相關(guān)者對(duì)知識(shí)的整合、交換和應(yīng)用,是臨床變革和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程[8],臨床上需要采取策略調(diào)整組織目標(biāo),優(yōu)化內(nèi)部的激勵(lì)和評(píng)估機(jī)制,推動(dòng)證據(jù)的應(yīng)用。

1.5與目前的工作方式相比是否有優(yōu)勢(shì) 從患者、醫(yī)護(hù)人員和機(jī)構(gòu)層面綜合考量擬進(jìn)行的變革相較于目前的實(shí)踐方法的優(yōu)勢(shì)。一般認(rèn)為,能改善患者體驗(yàn)、提高醫(yī)療服務(wù)效率或解決瓶頸問題的證據(jù)在臨床中更容易被實(shí)踐者接受并使用。如證據(jù)“常規(guī)使用生理鹽水沖洗中心靜脈導(dǎo)管管路”,可免去護(hù)士配制和抽取10 U/mL肝素鹽水的護(hù)理步驟,提高醫(yī)療服務(wù)效率;可避免有出血傾向患兒反復(fù)使用肝素鹽水沖封管而增加的出血風(fēng)險(xiǎn),提高醫(yī)療安全[8]。

1.6是否可以在證據(jù)應(yīng)用前進(jìn)行小規(guī)模的試驗(yàn) 通過開展小規(guī)模預(yù)實(shí)驗(yàn)來初步判斷證據(jù)在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中是否可用以及實(shí)際遇到的障礙,能為證據(jù)正式在臨床應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)。

2 促進(jìn)指引清單的接受者維度

接受者(recipient)是指直接參與到實(shí)施變革過程并可能受到變革影響的人員、提供支持者以及患者,是支持或抵制變革的重要角色[5]。促進(jìn)者需要考慮接受者將如何應(yīng)對(duì)變革所帶來的改變,接受者是否想要實(shí)現(xiàn)變革以及能否實(shí)現(xiàn)變革。促進(jìn)指引清單在接受者維度共有4個(gè)層面,包括個(gè)人和團(tuán)隊(duì)層面變革的動(dòng)機(jī)以及變革的能力。評(píng)估的內(nèi)容包括:個(gè)人和團(tuán)隊(duì)的價(jià)值觀和信仰、對(duì)擬推行變革達(dá)成共識(shí)的程度、意見領(lǐng)袖的觀點(diǎn)、變革所需要的知識(shí)技能、有無必要的時(shí)間資源、有無足夠的權(quán)力和權(quán)威、是否得到足夠的支持等。每個(gè)條目采用“是”或“否”判定,并需做出解釋說明,見表2。

表2 促進(jìn)指引清單:接受者維度

2.1個(gè)人層面的變革動(dòng)機(jī) 綜合考慮實(shí)施變革對(duì)利益相關(guān)人群的影響,了解團(tuán)隊(duì)中的每位成員是否希望將變革投入臨床使用,是否認(rèn)可變革的價(jià)值,以評(píng)價(jià)個(gè)人實(shí)施變革的主觀能動(dòng)性。如基于證據(jù)新增了中心靜脈導(dǎo)管移除流程[8],部分護(hù)士認(rèn)為無需做出改變,根據(jù)現(xiàn)有的方式移除中心靜脈導(dǎo)管,也未發(fā)生空氣栓塞等嚴(yán)重的不良事件,因新增拔管流程增加了工作量而存在抵觸心理,這便可能成為證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的障礙因素。價(jià)值觀具有穩(wěn)定性和持久性,對(duì)個(gè)人的動(dòng)機(jī)具有導(dǎo)向性作用[11],如護(hù)士自學(xué)生時(shí)代便以“促進(jìn)健康,預(yù)防疾病,恢復(fù)健康和減輕痛苦”為護(hù)理目標(biāo)[12],逐漸形成相應(yīng)的價(jià)值觀和信仰,因此能改善患者臨床結(jié)局的證據(jù)更容易被護(hù)士認(rèn)可和應(yīng)用。意見領(lǐng)袖是指團(tuán)隊(duì)中具有權(quán)威和影響力,能左右多數(shù)人態(tài)度傾向的一類人[5]。團(tuán)隊(duì)中護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)或高年資護(hù)士往往是“意見領(lǐng)袖”,若她們對(duì)變革持保守態(tài)度并影響小組內(nèi)的護(hù)士,則變革的推動(dòng)會(huì)比較困難。因此,促進(jìn)者應(yīng)預(yù)先識(shí)別和動(dòng)員團(tuán)隊(duì)中的“意見領(lǐng)袖”,促使其認(rèn)可并積極推動(dòng)變革,由點(diǎn)及面,最終推動(dòng)團(tuán)隊(duì)成員均能積極參與變革。

2.2團(tuán)隊(duì)層面的變革動(dòng)機(jī) 個(gè)人意志會(huì)受團(tuán)隊(duì)意志的影響,綜合考慮團(tuán)隊(duì)對(duì)變革的態(tài)度至關(guān)重要,尤其是團(tuán)隊(duì)中的領(lǐng)導(dǎo)者和意見領(lǐng)袖的意見。證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化項(xiàng)目可能涉及到多個(gè)利益相關(guān)人群,了解團(tuán)隊(duì)內(nèi)部和各團(tuán)隊(duì)間對(duì)變革的態(tài)度是否一致,為初步判斷團(tuán)隊(duì)間能否通力合作推進(jìn)變革提供信息。如接受者因擔(dān)心堵管而對(duì)證據(jù)“使用生理鹽水沖封管”[8]的變革意愿較弱,促進(jìn)者通過追溯原始研究,充分解讀證據(jù),提高護(hù)士脈沖式?jīng)_管的操作技能,從而增強(qiáng)護(hù)士轉(zhuǎn)化該證據(jù)的動(dòng)機(jī)。王文超等[7]發(fā)現(xiàn)兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit,PICU)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率相對(duì)較高,并在PICU開展了有創(chuàng)機(jī)械通氣的證據(jù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)均對(duì)該項(xiàng)目持積極態(tài)度,愿意用新證據(jù)改變臨床實(shí)踐,為證據(jù)轉(zhuǎn)化的促進(jìn)因素。

2.3個(gè)人層面的變革能力 評(píng)估個(gè)人對(duì)變革的認(rèn)識(shí)是否充分,是否知道實(shí)施變革需要哪方面的能力,是否有足夠的知識(shí)、技能和權(quán)力實(shí)施變革,評(píng)估個(gè)人是否理解應(yīng)從哪些方面做出修改,以及采取何種措施修改,是否需要領(lǐng)導(dǎo)者或其他部門充分放權(quán),以了解個(gè)人能否實(shí)現(xiàn)變革,為開展變革需要的培訓(xùn)課程提供信息。如在危重患兒有創(chuàng)機(jī)械通氣的循證實(shí)踐中[7],部分低年資護(hù)士對(duì)于患兒的綜合指標(biāo)如循環(huán)功能、意識(shí)等方面的評(píng)估能力有所欠缺,需要采取促進(jìn)措施加以彌補(bǔ)。證據(jù)應(yīng)用前得到關(guān)鍵人員的支持可促進(jìn)學(xué)科間通力合作實(shí)施變革。關(guān)鍵人員通常為具有更強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)力的部門負(fù)責(zé)人或?qū)？茖W(xué)科帶頭人。

2.4團(tuán)隊(duì)層面的變革能力 在該維度中,部分條目同個(gè)人層面的評(píng)估相同,但重點(diǎn)在于評(píng)估整個(gè)團(tuán)隊(duì)的能力是否足以支撐變革,明確團(tuán)隊(duì)整體的缺陷所在并制定改進(jìn)措施,整體評(píng)價(jià)開展變革需要的培訓(xùn)。此外,證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化往往需要跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)相互合作,實(shí)施變革的環(huán)境中有無良好的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作氛圍,有無有效的激勵(lì)措施推動(dòng)跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)間的合作,評(píng)估引入證據(jù)需要哪些方面的支持,了解團(tuán)隊(duì)內(nèi)是否有可及的資源滿足以上需求,為變革的實(shí)施提供人力、物力和財(cái)力方面的支持,增加團(tuán)隊(duì)實(shí)施變革的積極性。如在中心靜脈置管維護(hù)的證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目中[8],個(gè)別中心無氯己定消毒液,需通過醫(yī)院層面,與物流部門協(xié)商采購氯己定消毒液供臨床使用。

3 促進(jìn)指引清單的組織環(huán)境維度

證據(jù)的應(yīng)用必須強(qiáng)調(diào)組織環(huán)境,在某種情境下獲得明顯效果的研究結(jié)論不一定適用于其他臨床情境,這與資源分布、醫(yī)院條件、患者經(jīng)濟(jì)水平、文化習(xí)俗和信仰等有密切的聯(lián)系[8]。i-PARIHS模式將影響變革的組織環(huán)境分為內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境2個(gè)部分。內(nèi)部環(huán)境指變革直接實(shí)施的環(huán)境,包括現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境和機(jī)構(gòu)環(huán)境;現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境指臨床工作的環(huán)境,如醫(yī)院病房、初級(jí)保健場(chǎng)所等,機(jī)構(gòu)環(huán)境指病房所在的單位,如醫(yī)院和保健院等。外部環(huán)境是指變革所在地的整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)大環(huán)境,如國家層面的醫(yī)療保健法律法規(guī)、監(jiān)管框架和衛(wèi)生政策等[4]。促進(jìn)指引清單分別從現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、機(jī)構(gòu)環(huán)境和外部環(huán)境來評(píng)估組織環(huán)境維度的促進(jìn)和障礙因素,評(píng)估的內(nèi)容包括:正式和非正式的領(lǐng)導(dǎo)力、文化、變革經(jīng)驗(yàn)、植入變革的機(jī)制、評(píng)估和反饋過程、機(jī)構(gòu)的優(yōu)先事項(xiàng)、領(lǐng)導(dǎo)層和高級(jí)管理者的支持、衛(wèi)生政策驅(qū)動(dòng)因素、激勵(lì)和授權(quán)等,每個(gè)條目采用“是”或“否”判定,并需做出解釋說明,見表3。

表3 促進(jìn)指引清單:組織環(huán)境維度

3.1現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境

3.1.1現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中誰是正式和非正式的領(lǐng)導(dǎo)者 該條目下共細(xì)分了3個(gè)評(píng)價(jià)條目,分別從領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)變革的態(tài)度、是否提供激勵(lì)措施以及有無授權(quán)式的管理風(fēng)格進(jìn)行評(píng)價(jià)。領(lǐng)導(dǎo)力在證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的啟動(dòng)、推進(jìn)和維持中發(fā)揮重要作用。團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者若以促進(jìn)和民主的方式開展工作,吸收利用各種組織資源,因勢(shì)利導(dǎo),為員工提供激勵(lì)與支持,則可促使員工將證據(jù)轉(zhuǎn)換為臨床實(shí)踐并使之持續(xù)下去。現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中包括正式和非正式的領(lǐng)導(dǎo)者,非正式領(lǐng)導(dǎo)者指意見領(lǐng)袖和高資歷員工,兩者的意志在促進(jìn)或阻礙變革方面均發(fā)揮著重要作用。如中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目中[8],正式領(lǐng)導(dǎo)者是PICU護(hù)士長(zhǎng),非正式的領(lǐng)導(dǎo)者是各護(hù)理小組組長(zhǎng)和專科護(hù)士,護(hù)士長(zhǎng)大力支持變革,整個(gè)科室內(nèi)的護(hù)士均對(duì)變革較為重視,但個(gè)別護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)變革持保守態(tài)度,使得該小組內(nèi)的護(hù)士參與變革的積極性相對(duì)較弱,不利于變革的推動(dòng);PICU尚未建立明確的物資或精神激勵(lì)制度或章程,為障礙因素。

3.1.2是否有支持變革和改變的文化 該條目下共細(xì)分了3個(gè)評(píng)價(jià)條目,分別從員工能否參與決策、是否可以信任員工能進(jìn)行變革以及員工和患者對(duì)變革價(jià)值的看法進(jìn)行評(píng)價(jià)。文化是在科室長(zhǎng)期發(fā)展過程中團(tuán)隊(duì)成員形成的一種準(zhǔn)則和共同的價(jià)值觀,是一種信仰和期望[8]。科室文化是保守的或求變的,影響證據(jù)能否在臨床進(jìn)行轉(zhuǎn)化。例如本研究小組開展的證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目[8]所在的現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中,已組建一支科研護(hù)士隊(duì)伍,能及時(shí)了解本?？祁I(lǐng)域的研究進(jìn)展并將最新最佳證據(jù)引入臨床實(shí)踐,逐漸形成了利于變革的科室文化。為員工提供參與病區(qū)事務(wù)決策的機(jī)會(huì),可增加員工的積極性和激發(fā)其創(chuàng)造力。員工和患者分別作為證據(jù)的使用者和證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群,提高兩者對(duì)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境事務(wù)的參與度,可使其感受到自我價(jià)值的存在。

3.1.3在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中,是否有引入變革的經(jīng)驗(yàn) 現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中有引入變革的經(jīng)驗(yàn)是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的促進(jìn)因素。如變革的現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境即PICU已有2次變革經(jīng)驗(yàn),分別為兒童中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)[13]和危重癥患兒有創(chuàng)機(jī)械通氣[7]的循證護(hù)理實(shí)踐,利益相關(guān)人群對(duì)如何實(shí)施變革已有足夠的了解,利于引入變革。

3.1.4在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中,是否證實(shí)有持續(xù)學(xué)習(xí)和評(píng)估的習(xí)慣 持續(xù)學(xué)習(xí)和評(píng)估有助于不斷提高變革接受者的知識(shí)和技能水平,也可對(duì)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中遇到的問題及時(shí)進(jìn)行評(píng)估、反饋和修正。如研究[7]中科研護(hù)士基于現(xiàn)有臨床問題,檢索并組織團(tuán)隊(duì)成員學(xué)習(xí)相關(guān)證據(jù),在領(lǐng)導(dǎo)力(護(hù)士長(zhǎng))的推動(dòng)下,完善了有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氣道護(hù)理規(guī)范,依據(jù)固有的學(xué)習(xí)模式即培訓(xùn)-評(píng)估-再培訓(xùn)-再評(píng)估的往復(fù)循環(huán),成功完成證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化。

3.1.5是否有支持學(xué)習(xí)和評(píng)估的機(jī)制,將變革植入日常實(shí)踐 了解現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境內(nèi)有無促進(jìn)員工學(xué)習(xí)和評(píng)估的機(jī)制,從而了解該環(huán)境是否利于證據(jù)的學(xué)習(xí)和推廣。如PICU定期開展針對(duì)專業(yè)知識(shí)和技能的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),不斷反饋和優(yōu)化護(hù)理實(shí)踐[7];設(shè)立高級(jí)護(hù)理實(shí)踐崗位,為護(hù)士提供發(fā)展為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的職業(yè)規(guī)劃機(jī)會(huì);將每年開展基于證據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目納入科室的護(hù)士長(zhǎng)綜合目標(biāo)考核等,均為促進(jìn)因素。

3.2機(jī)構(gòu)環(huán)境

3.2.1證據(jù)/變革是否與機(jī)構(gòu)的優(yōu)先戰(zhàn)略一致 與機(jī)構(gòu)優(yōu)先戰(zhàn)略相一致的變革更容易在臨床上推廣,易于得到機(jī)構(gòu)提供的多方面的支持,特別是人力資源配置、時(shí)間和財(cái)政支持。如醫(yī)院將導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率作為院級(jí)質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo),中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)證據(jù)轉(zhuǎn)化的項(xiàng)目與醫(yī)院的優(yōu)先戰(zhàn)略相一致,則有利于推動(dòng)變革[8]。

3.2.2是否已尋求并確保得到機(jī)構(gòu)內(nèi)的關(guān)鍵個(gè)人和領(lǐng)導(dǎo)的支持 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)征得機(jī)構(gòu)內(nèi)關(guān)鍵個(gè)人和領(lǐng)導(dǎo)的同意并支持,高層管理者有更強(qiáng)大的領(lǐng)導(dǎo)力激勵(lì)團(tuán)隊(duì)積極參與變革。如中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目得到了醫(yī)院護(hù)理部主任、PICU科主任和院感科主任的大力支持,協(xié)同發(fā)揮推動(dòng)作用[8]。

3.2.3機(jī)構(gòu)內(nèi)是否有支持創(chuàng)新和變革的文化 機(jī)構(gòu)文化對(duì)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境有著潛移默化的影響,了解機(jī)構(gòu)層面是否有支持變革的文化,可初步判斷利益相關(guān)人群接受變革的難度。如研究團(tuán)隊(duì)所在機(jī)構(gòu)在院級(jí)層面設(shè)立新技術(shù)擂臺(tái)并制定完善的新技術(shù)臨床推廣應(yīng)用的制度與流程,積極鼓勵(lì)臨床醫(yī)護(hù)人員的變革創(chuàng)新。

3.2.4機(jī)構(gòu)內(nèi)是否有變革成功實(shí)施和維持的歷史 機(jī)構(gòu)內(nèi)變革成功實(shí)施和維持的歷史經(jīng)驗(yàn),可從整體上營造機(jī)構(gòu)內(nèi)的變革創(chuàng)新文化,可提高機(jī)構(gòu)對(duì)新開展的變革的接受度,使現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中變革的開展獲得更強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)力的支持和資源保障。

3.2.5機(jī)構(gòu)內(nèi)是否有支持創(chuàng)新和變革的系統(tǒng)和流程 變革的成功實(shí)施往往依賴于多部門的通力合作(如有效的信息溝通系統(tǒng)、跨部門/團(tuán)隊(duì)的交流和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)),機(jī)構(gòu)部門間密切合作的文化將有利于推進(jìn)變革。如機(jī)構(gòu)內(nèi)各部門的工作流程清晰,部門間相互配合的制度完善,溝通方式多樣,利于部門間的交叉融合,可提升工作效率,對(duì)變革起到正向促進(jìn)作用。

3.2.6高層管理團(tuán)隊(duì)是否積極尋求改進(jìn)的機(jī)會(huì),并鼓勵(lì)患者、公眾和員工提出意見和反饋 高層管理團(tuán)隊(duì)對(duì)下級(jí)部門具有潛移默化的影響,高層管理者如具備變革型領(lǐng)導(dǎo)力,有創(chuàng)新意識(shí),善于授權(quán)和激勵(lì)人心,則有利于機(jī)構(gòu)內(nèi)開展證據(jù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目[8]。如機(jī)構(gòu)的院領(lǐng)導(dǎo)積極尋求改進(jìn)的機(jī)會(huì),提供多種渠道以供患者、公眾和員工對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)事務(wù)建言獻(xiàn)策,廣納意見并積極改進(jìn),可促進(jìn)機(jī)構(gòu)內(nèi)創(chuàng)新變革文化的形成。

3.2.7是否有將變革植入日常實(shí)踐的機(jī)制(如正式的制度和流程) 了解機(jī)構(gòu)層面有無將變革植入日常實(shí)踐的機(jī)制,包括從政策或者制度層面植入或開發(fā)嵌入證據(jù)的臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng),將證據(jù)轉(zhuǎn)化為規(guī)則、框架和護(hù)理流程,從制度層面引導(dǎo)護(hù)理行為的改善,促使員工為達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)而長(zhǎng)期維持正確的行為[14]。在中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的的證據(jù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目中[8],首先將基于證據(jù)的“中心靜脈導(dǎo)管移除護(hù)理流程”植入護(hù)理常規(guī),并定期質(zhì)控和考核;同時(shí),基于證據(jù)構(gòu)建兒童中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化編碼知識(shí)庫并植入醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng),構(gòu)建決策支持[15],均促進(jìn)了證據(jù)的轉(zhuǎn)化和維持。

3.3外部環(huán)境

3.3.1證據(jù)/變革和變化是否與更大范疇的衛(wèi)生系統(tǒng)的優(yōu)先戰(zhàn)略相一致 促進(jìn)者需了解衛(wèi)生保健系統(tǒng)大環(huán)境,如國家層面的衛(wèi)生政策、法律法規(guī)、監(jiān)管框架和優(yōu)先事項(xiàng)。即便促進(jìn)者不能改變外部環(huán)境,但了解可能促進(jìn)或阻礙變革因素是十分必要的,在證據(jù)篩選環(huán)節(jié)對(duì)擬進(jìn)行轉(zhuǎn)化的證據(jù)進(jìn)行裁剪。

3.3.2在更廣泛的衛(wèi)生系統(tǒng)中是否有獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制以強(qiáng)化變革(如支付薪酬、監(jiān)管要求等) 了解衛(wèi)生保健系統(tǒng)是否有相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和監(jiān)管要求。衛(wèi)生系統(tǒng)級(jí)別的獎(jiǎng)項(xiàng)對(duì)利益相關(guān)人群起到激勵(lì)作用,增加員工的自我實(shí)現(xiàn)感和榮譽(yù)感,可成為員工接受并積極參與變革的動(dòng)力,如國家層面、專業(yè)協(xié)會(huì)層面的相關(guān)獎(jiǎng)項(xiàng)“中國現(xiàn)代醫(yī)院管理典型案例”[16]“中國護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提燈項(xiàng)目”[17]等的設(shè)立,促進(jìn)臨床護(hù)理人員開展基于循證思維的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3.3.3是否有組織間的網(wǎng)絡(luò)(例如專業(yè)化臨床網(wǎng)絡(luò))支持變革的開展 促進(jìn)者需要關(guān)注與變革相關(guān)的各機(jī)構(gòu)間的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系,如醫(yī)療系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)以及循證研究機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系,以明確是否能得到足夠的專家資源。如中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的證據(jù)應(yīng)用機(jī)構(gòu)與復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心有著密切的聯(lián)系,可得到方法學(xué)方面的指導(dǎo)以支持變革的開展。

3.3.4衛(wèi)生系統(tǒng)的政策是否穩(wěn)定,這是否會(huì)影響項(xiàng)目的實(shí)施 關(guān)注外部環(huán)境的穩(wěn)定性,了解近年來衛(wèi)生系統(tǒng)的政策是否有重大變化。衛(wèi)生系統(tǒng)政策的變化會(huì)對(duì)臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行產(chǎn)生影響,也可能會(huì)間接影響到證據(jù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的實(shí)施。

4 小結(jié)

促進(jìn)指引清單從變革、接受者、組織環(huán)境3個(gè)維度分析促進(jìn)和障礙因素,每個(gè)條目以是或否來評(píng)價(jià),并對(duì)各條目的促進(jìn)和障礙因素做出解釋說明。由于不同的證據(jù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目在變革、接受者、組織環(huán)境維度上面臨的障礙具有差異性,研究者應(yīng)全面、系統(tǒng)、有邏輯地同行進(jìn)行障礙因素及促進(jìn)因素分析。促進(jìn)指引清單為該過程提供了可行性且相對(duì)客觀的工具,彌補(bǔ)了以往對(duì)障礙因素分析不夠系統(tǒng)和全面的缺點(diǎn)[6],為促進(jìn)者制定個(gè)體化變革措施提供了具體的方向。