基于線上到線下模式的健康管理在變應性鼻炎患者皮下免疫治療中的應用效果觀察

秦玲 王志霞

(南通大學附屬醫(yī)院護理部,江蘇 南通 226000)

變應性鼻炎(allergic rhinitis,AR)又稱過敏性鼻炎,是常見的非感染性慢性炎性疾病,其主要臨床表現(xiàn)為鼻塞、打噴嚏、流清鼻涕等,嚴重影響患者生活質量。流行病學調查[1-2]顯示,我國AR發(fā)病率從20世紀70年代的4%～6%,到21世紀初期的10%左右,目前已接近20%,疾病增速及其引發(fā)的社會負擔不容忽視。AR治療的主要方法是皮下免疫治療(subcutaneous specific immunotherapy,SCIT)是針對病因的治療方法,通過皮下注射過敏源提取物,誘導機體產生抗體,產生免疫耐受,達到減輕甚至不產生臨床癥狀的效果[3-4]。由于SCIT治療時間長達2年以上、注射次數(shù)頻繁,同時存在起效慢、治療費用高等不良因素[5-6];而且傳統(tǒng)健康教育模式仍以面對面口頭或書面交流為主等因素,導致患者回家后給病情監(jiān)測和跟蹤隨訪帶來一定難度,所以療程中常發(fā)生脫落。線上到線下(online to offline,O2O)模式,是將醫(yī)療衛(wèi)生服務由院內延伸到院外,為患者提供便捷、高效的就醫(yī)通道,實現(xiàn)院內外連貫的健康管理[7]。近年來,不少學者將O2O模式引入到“互聯(lián)網+護理服務”中,有研究[8-10]表明,利用O2O模式對治療周期長、易反復、可控但難治愈的慢性病(糖尿病、高血壓等)患者已取得良好效果。然而,鮮有報道O2O模式對AR患者SCIT的干預實施效果。我院自2019年3月始,開發(fā)應用數(shù)字化特異性免疫治療管理系統(tǒng),在鼻炎門診對SCIT患者通過線上院內健康教育和線下離院后利用信息系統(tǒng)及時開展醫(yī)患溝通進行在線問診、健康教育、提醒、需求響應和支持等方式的O2O管理模式相結合,提供專業(yè)、規(guī)范、個性化健康管理,獲得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取單純隨機抽樣法,選取2018年3月-2020年2月在我院耳鼻喉門診被診斷為AR并接受SCIT的患者。納入標準:(1)符合《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015)》中的診斷標準[11]。(2)塵螨皮膚點刺試驗反應強度皮膚指數(shù)(SI)++以上(0.3 cm≤SI<0.5 cm)。(3)年齡6～60歲。排除標準:(1)未控制的或重癥哮喘和不可逆的呼吸道阻塞性病變。(2)使用血管緊張素轉化酶或β受體阻滯劑治療期間。(3)其他:免疫性疾病活動期、嚴重心血管疾病、惡性腫瘤。(4)有嚴重的心理疾病、缺乏依從性或無法理解和配合治療者[12]。最終納入患者300例,年齡5～58周歲,女性125例(41.7%)、男性175例(58.3%)。將2018年3月-2019年2月,接受常規(guī)門診SCTI管理措施150例患者作為對照組。將2019年3月-2020年2月,采取O2O健康管理模式的150例患者作為觀察組。2組患者常住地址均在南通市范圍內,其在性別、年齡、家庭經濟收入、家族史、發(fā)作頻率、嚴重程度等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法 SCIT治療分2個階段:第1階段為起始治療階段,此階段為15周,每周注射1次,逐步遞增注射劑量,從第1周最低濃度100 SQ-U×0.2 mL(SQ-U為疫苗標準化劑量單位)開始到第15周最大耐受劑量100 000 SQ-U×1.0 mL然后進入第2階段維持治療階段,一般4～8周進行一次注射。2組患者均采用由丹麥ALK公司生產的安脫達屋塵螨變應原制劑,遵循中國AR研究協(xié)作組發(fā)布的《過敏性鼻炎皮下免疫治療的臨床操作規(guī)范》[13]進行標準SCIT,隨訪健康管理2年以上。

1.2.1對照組 采取常規(guī)門診SCTI措施管理。

1.2.1.1首診患者管理 (1)建立健康檔案:首診治療由專職護士收集患者或患兒家長的基本資料(姓名、年齡、性別、手機號碼等)、初診疾病信息(臨床癥狀體征、變應原檢測結果、AR家族史、過敏史等)、注射信息(每次門診注射時間、劑量、注射部位以及不良反應等)。(2)進行肺功能、鼻阻力等?？茩z查。(3)對患者或患兒家長開展首次健康教育,包括AR相關健康教育知識(發(fā)病機制、不良環(huán)境對疾病影響、治療方式及其危害等),三級預防措施(一級預防是通過環(huán)境衛(wèi)生進行控制;二級預防是通過篩查和體檢等措施盡早發(fā)現(xiàn),進行針對性干預;三級預防是通過及時、規(guī)范治療,達到減輕臨床癥狀,改善生活質量),SCIT治療信息(SCIT的優(yōu)點、注意事項、治療費用、不良反應自我觀察、初步處理和報告方式等),簽署治療知情同意書,填寫并發(fā)放免疫治療卡及書面健康宣教資料,告知下次注射時間及需要接受的檢查。

1.2.1.2復診患者管理 由專職護士了解患者上次就診以來癥狀情況、是否新增其他過敏癥狀、居家藥物使用情況,同時進行肺功能、鼻阻力?？茝筒?并記錄在健康檔案。根據(jù)鼻炎控制情況、肺功能檢查結果,由護士對患者變應性鼻炎治療管理中存在的問題給予解答和指導,并告知下一次門診隨訪時間以及需要接受的檢查內容。

1.2.2觀察組 應用O2O模式進行管理。

1.2.2.1構建SCIT患者信息化平臺 與某醫(yī)療科技有限公司合作,研發(fā)針對SCIT患者的信息化平臺,該平臺分患者版和醫(yī)護版2個端口,患者版APP包含:在線問診、脫敏針管理、肺功能監(jiān)測、用藥記錄、知識宣教、智能提醒6大模塊。醫(yī)護版APP包括:患者基本資料、歷史注射記錄、肺功能監(jiān)測、脫落管理、健康教育及信息交流、相關量表測評6個模塊?；颊呋蚧純杭议L可通過此平臺與我院鼻炎醫(yī)護團隊進行及時醫(yī)患溝通,接受離院后全程化規(guī)范化管理,既提高了工作效率,又滿足及時隨訪、知識宣教、疾病咨詢等需求。

1.2.2.2SCIT患者信息化平臺功能 (1)脫落管理:患者注射結束后通過APP、手機短信告知下次注射時間。注射前1 d通過APP、手機短信發(fā)送信息提醒,若患者未按時來注射,APP再次發(fā)送信息進行提醒,專職護士尋找患者脫落原因并進行健康教育,APP自動分析脫落原因。(2)脫敏計劃查詢:患者可全程跟進和了解SCIT計劃和進程。(3)在線問診:每天安排1名專職護士于18∶00-19∶00通過平臺解答患者或患兒家長提出的問題,實施一對一個體化宣教,提供全程治療心理支持。(4)健康教育:APP定期推送針對性健康教育內容,包括注射前后的注意事項、SCIT常見不良反應以及避免接觸塵螨等過敏原等等。(5)問卷調查:設計調查問卷由系統(tǒng)后臺推送至患者APP,對患者的認知水平、生活質量等方面進行線上調研。(6)動態(tài)監(jiān)測:在專職護士的指導下,定期對患者鼻炎癥狀、生存質量、鼻阻力、家庭管理水平等指標進行監(jiān)測,并記錄。每次測評后1 d由負責APP平臺管理的專職護士進行數(shù)據(jù)收集匯總,對未在手機APP完成測評的患者進行電話提醒完成;對于評分差的患者,專職護士及醫(yī)生一起分析原因,修訂治療方案,并通過APP推送。(7)數(shù)據(jù)管理:所有患者治療進程、用藥記錄、不良副作用、脫落原因和次數(shù)、量表測評、肺功能檢查結果等信息都可直接上傳到“數(shù)據(jù)管理端”進行分析計算,便于醫(yī)護人員在線調閱和分析。

1.3評價指標 對照組通過調查問卷,觀察組通過APP平臺問卷調研和動態(tài)監(jiān)測2個模塊進行資料收集。對2組患者的脫落情況(包括脫落率、達到維持期所需時間、脫落原因)、鼻炎癥狀視覺模擬量表(visual analogue scale/score,VAS)、鼻結膜炎生活質量(rhinitis quality of life questionnaire,RQLQ)及滿意度方面進行評價。

1.3.1脫落情況評價 在治療期間連續(xù) 2 次未按時到我院鼻炎門診接受免疫治療,同時經過電話隨訪,患者本人或患兒家長明確表示不再繼續(xù)進行特異性免疫治療,即判定脫落,并記錄脫落原因。脫落率(%)=脫落患者數(shù)/總數(shù)×100%?；颊邚拈_始注射到達最大耐受劑量100 000 SQ-U×1.0 mL或患者所能耐受的最高劑量所需要的時間間隔,作為到達維持期所需時間的判定,以“d”計算。

1.3.2鼻炎癥狀VAS評價 2組患者分別于治療前及治療后第15周末、1年、2年進行鼻炎癥狀VAS評分。對患者治療效果進行主觀評估,包括鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏、眼癢/異物感/眼紅和流淚共6個癥狀,對每個癥狀按0～10分進行評價,得分越低表示癥狀越輕。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.61～0.88,內容效度指數(shù)為0.87[14]。

1.3.3RQLQ評價 量表包括6個方面(睡眠、非鼻/眼癥狀、實際問題、鼻部癥狀、眼部癥狀、情感),共30個項目。分值是0～4分,總分30～120分,得分越高,表明患者生活質量越差。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.897,分半信度為0.872,具有良好的信效度[15]。2組患者分別于治療前及治療后1年進行RQLQ評分。

1.3.4滿意度評價 自行設計“護理滿意度調查表”,從護理態(tài)度、質量、熟練度、健康宣教4個方面進行滿意度調查,每個方面包括十分滿意、滿意、基本滿意及不滿意4個單選,在起始治療階段結束后,由專職護士對2組患者(或患兒家長)進行問卷調查。

2 結果

2.12組患者脫落率、到達維持期所需時間及脫落原因比較 見表2和見表3。

表2 2組患者脫落率及到達維持期所需時間比較(%)

表3 2組脫落原因比較[例(百分率,%)]

2.22組患者鼻炎癥狀VAS比較 見表4。

表4 2組患者不同時間段鼻炎癥狀VAS評分比較(分,

2.32組患者生活質量(RQLQ)評分比較 見表5。

表5 2組患者不同時間段生活質量RQLQ評分比較(分,

2.42組患者滿意度比較 見表6。

表6 2組患者滿意度比較[例(百分率,%)]

3 討論

3.1O2O模式的健康管理可以減少患者脫落率、縮短到達維持期所需時間 本研究顯示,觀察組脫落率低于對照組,觀察組在更短時間內到達維持期注射劑量,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。江育藺等[16]回顧分析珠江三角洲地區(qū)1 523例SCIT患者,2年期間脫落率為24.2%;雷莉娟等[17]進行3年隨訪結果顯示,SCIT患者第1年脫落率達11.4%,均高于本研究觀察組中10.0%的脫落率。分析原因,是由于上述2項研究患者離院后未開展護理干預。SCIT因注射期長,受患者年齡、教育、疾病認知水平及社會經濟等因素影響均可導致脫率高[18]。國內外有關報道[19-20]認為,AR患者SCIT脫落主要原因,一是治療療程長,患者難以堅持;二是治療后癥狀稍有好轉,患者誤以為痊愈而中斷治療,與本研究對照組主要脫落原因相一致。大部分SCIT患者在門診注射治療結束后居家較易發(fā)生脫落,主要原因除療程長及癥狀好轉外,還由于離院后缺乏專業(yè)的系統(tǒng)指導,治療依從性差而脫落。文獻[21]報道,治療依從性與疾病控制有密切關聯(lián)。同時,由于注射疫苗所含的佐劑、防腐劑等因素[22]可導致SCIT治療不良反應,不良反應的存在也影響治療依從性[23],本研究中有7例患者居家因發(fā)生局部蕁麻疹、輕度哮喘等遲發(fā)性全身不良反應而造成脫落。本研究中,觀察組利用O2O模式改變傳統(tǒng)單向管理模式,每天安排專職護士實施在線問診,不但及時解答患者治療中提出的問題和存在的疑慮,而且患者居家中發(fā)生遲發(fā)性不良反應能及時給予一對一的對癥處理指導以及心理疏導,在患者和醫(yī)護人員之間搭建溝通平臺,患者可自行主動參與管理,增強其認識水平和堅持完成療程的動力,因療程長、癥狀好轉、不良反應等原因造成的脫落大幅度減少。同時,該平臺具備脫落管理功能,能夠識別患者的脫落趨勢,專職護士通過患者手機端APP、短信等多渠道提醒,最大限度地降低患者的脫落率。

3.2O2O模式的健康管理可以有效改善患者鼻炎癥狀及生活質量 本研究顯示,治療后第15周末、1年、2年,患者鼻炎癥狀較治療前有好轉,觀察組較對照組更優(yōu)(P<0.05);治療后1年,患者生活質量較治療前有改善,觀察組較對照組更優(yōu)(P<0.05)。王金菊等[24]研究證明,借助移動平臺可明顯改善AR患者鼻炎癥狀和生活質量。據(jù)沈志瑩等[25]報道,移動平臺健康管理可保障患者無論在院內或院外,都能獲取針對性健康教育知識,并得到醫(yī)護人員及時、專業(yè)的答復。楊麗芬等[26]研究結果表明,智能化移動平臺在提高SCIT療效和生活質量方面有2大優(yōu)勢:一方面,提高治療依從性,可以使患者更規(guī)范完成治療;另一方面,通過平臺定期向患者端推送調查問卷,醫(yī)護人員能直接了解其對疾病的認知水平、療效、生活質量、癥狀改善程度等方面的信息,有利于及時調整注射劑量和濃度,有效控制病情。

3.3O2O模式的健康管理有助于提高滿意度 本研究顯示,觀察組護理滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；颊呖赏ㄟ^O2O模式的健康管理,隨時隨地接受治療護理及健康教育,節(jié)省往返醫(yī)院的時間、精力和財力,獲得更好的就診體驗[27];通過信息化平臺模塊,發(fā)送護理滿意度調查問卷,及時了解護理人員在護理態(tài)度、技術等方面的不足,加以改進;通過O2O模式的健康管理,可以及時解決患者治療中的問題和困惑,拉近患者距離,大大降低發(fā)生醫(yī)患糾紛的可能,維護醫(yī)院的形象。

綜上所述,O2O模式的健康管理彌補了傳統(tǒng)護理模式的不足,以患者需求為導向,使院內與院外進行連貫的健康管理,為患者提供信息化、個性化、便利化的服務,患者易接受且認可度高,增加患者治療依從性,減少患者脫落率,提高治療療效,改善生活質量,提高護理滿意度。