大腸癌患者癥狀群的研究進(jìn)展

顧曉欣 程康耀 王茵

(上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 201203)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)發(fā)布的全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)估計(jì),2020年全球大腸癌新發(fā)病例約193.16萬,位于所有惡性腫瘤的第3位[1]。由于癌癥本身及治療不良反應(yīng)的影響,大腸癌患者常常出現(xiàn)多種癥狀伴發(fā)的情況,據(jù)統(tǒng)計(jì)99%的患者至少經(jīng)歷過1種癥狀,66%的患者至少同時(shí)經(jīng)歷了2種以上的癥狀,16%的患者同時(shí)經(jīng)歷了5種以上的癥狀[2],癥狀經(jīng)歷對(duì)患者的腸道功能、心理健康、生活質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)等方面均產(chǎn)生負(fù)面影響[3-4]。2001年,Dodd等[5]首次將 “癥狀群(symptom cluster)”的概念引入腫瘤領(lǐng)域,之后有多位學(xué)者針對(duì)群內(nèi)癥狀數(shù)量及病原學(xué)機(jī)制先后提出了不同的見解,目前多數(shù)學(xué)者支持2個(gè)及以上互相關(guān)聯(lián),穩(wěn)定存在的癥狀即可構(gòu)成一個(gè)癥狀群[6]。由于癥狀群復(fù)雜的協(xié)同作用,癥狀群對(duì)患者的影響遠(yuǎn)大于單一癥狀[7-8]。目前,癥狀群已成為腫瘤患者癥狀管理領(lǐng)域研究的一大熱點(diǎn), 研究?jī)?nèi)容涉及理論研究、評(píng)估工具、發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施等,但多集中于肺癌、乳腺癌等發(fā)病率較高的癌癥,而對(duì)大腸癌的關(guān)注度則相對(duì)較少,并且多數(shù)研究將大腸癌患者納入混合癌癥樣本中,缺乏特異性。本文綜述了國(guó)內(nèi)外大腸癌患者癥狀群的研究進(jìn)展,為進(jìn)一步深入研究大腸癌患者癥狀群,了解大腸癌患者的癥狀體驗(yàn)及臨床評(píng)估和干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)和新思路。

1 大腸癌患者癥狀群的探索現(xiàn)狀

癥狀管理的首要前提是識(shí)別癥狀群、確定癥狀群內(nèi)癥狀的組成,自癥狀群的概念被引入后,國(guó)內(nèi)外學(xué)者們開始將大腸癌患者的癥狀進(jìn)行集群和歸類研究,但因研究對(duì)象不提純、評(píng)估工具不一致、調(diào)查時(shí)機(jī)不同等原因,所析出的癥狀群構(gòu)成也有所差異。

1.1普遍性癥狀群

1.1.1胃腸道癥狀群 胃腸道癥狀群是目前癌癥患者中公認(rèn)存在的癥狀群。Omran等[9]采用記憶癥狀評(píng)估量表(memorial symptom assessment scale,MSAS)調(diào)查了709例包括大腸癌在內(nèi)的晚期癌癥患者,結(jié)果析出包括惡心、嘔吐癥狀在內(nèi)的胃腸道癥狀群,并且該癥狀群與患者的生活質(zhì)量高度相關(guān)。胡豐陽(yáng)[10]采用了中文版MSAS 調(diào)查了198例Ⅱ～Ⅲ期直腸癌術(shù)前放化療患者,同樣析出了胃腸道癥狀群,但其群內(nèi)組成增加了腹脹,并指出群內(nèi)癥狀的發(fā)生率均>50%。彭雪[11]采用安德森癥狀評(píng)估量表胃腸道腫瘤模塊(the m.d.anderson symptom inventory-gastrointestinal cancer module,MDASI-GI)調(diào)查了249例腸造口患者,析出胃腸道癥狀群包括惡心、嘔吐、健忘、吞咽困難、味覺改變等,且該癥狀群與患者的情緒呈顯著的正相關(guān)。李桂等[12]同樣采用了MDASI-GI調(diào)查了110例術(shù)后化療的大腸癌患者,分析出癥狀群除胃腸道癥狀外還包括疲勞、睡眠不安、苦惱及悲傷等癥狀,將其命名為消化道-心理癥狀群,并且患者惡心、嘔吐癥狀的發(fā)生率在90%以上。大腸癌患者受化療、放療等治療的影響,易出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀,多數(shù)研究已證實(shí)了胃腸道癥狀群的存在及普遍性,針對(duì)胃腸道癥狀群的干預(yù)可以穩(wěn)定患者的情緒,提升生活質(zhì)量,但群內(nèi)癥狀組成還需進(jìn)一步研究。

1.1.2疲乏癥狀群 研究[13]顯示,大腸癌化療期的患者最常見的生理癥狀包括疲乏及嗜睡。有研究[14]采用30項(xiàng)生存質(zhì)量核心量表(QLQ C-30)調(diào)查了318例姑息性化療的患者,發(fā)現(xiàn)存在疲乏、難以集中注意力及嗜睡組成的疲乏癥狀群,并識(shí)別出疲乏是該群的前哨癥狀,可用于預(yù)測(cè)群內(nèi)的其他癥狀。王芹等[15]則采用了中文版安德森癥狀評(píng)估量表(Chinese version of the m. d. anderson symptom inventory,MDASI-C)調(diào)查了212例化療期消化道癌癥患者,析出的癥狀群包括疲乏、疼痛、口干、瞌睡、氣短,并將其命名為疲乏-疼痛癥狀群,其中疲乏是發(fā)生率和嚴(yán)重程度最高的癥狀,該癥狀群與患者的心理一致感水平存在負(fù)性關(guān)聯(lián)。馮芳茗等[16]采用MDASI-C調(diào)查了207例化療期消化道癌癥患者,析出的疲乏-疼痛癥狀群包括睡眠不安、嗜睡、疲乏、疼痛,其中疲乏的發(fā)生率居于所有癥狀的前列,且證實(shí)心理一致感水平對(duì)該癥狀群有所影響。疲乏是癌癥患者最常見的普遍癥狀之一,上述研究證實(shí)以疲乏為前哨癥狀的疲乏癥狀群也普遍存在于大腸癌患者中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)前哨癥狀具有防范意識(shí),利于對(duì)整個(gè)癥狀群的預(yù)防及管理。同時(shí),心理一致感具有促進(jìn)患者積極心理的作用,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理一致感,促進(jìn)患者對(duì)不適癥狀的積極應(yīng)對(duì)。

1.1.3心理癥狀群 由于癌癥病程綿長(zhǎng)、癥狀負(fù)擔(dān)重、經(jīng)濟(jì)壓力重等疾病特點(diǎn)的影響,大腸癌患者容易出現(xiàn)負(fù)面情緒,其常見的心理癥狀為失眠及焦慮[13]。Hao等[17]采用中國(guó)大腸癌造口患者癥狀評(píng)估量表調(diào)查了149例大腸癌造口患者,析出的心理癥狀群包括情緒低落、失眠、抑郁、社交障礙、焦慮不安、悲傷等12個(gè)癥狀;雖然該縱向研究的結(jié)果表明,術(shù)后1年內(nèi)患者的心理癥狀群的嚴(yán)重度呈現(xiàn)緩慢下降的趨勢(shì),但該癥狀群的發(fā)生率及嚴(yán)重程度較其他癥狀群都高,仍應(yīng)引起重視。湯玉梅等[18]同樣采用了該量表進(jìn)行調(diào)查,析出的心理癥狀群包括自卑、主觀幸福感下降、情緒低落、悲傷、失眠等10個(gè)癥狀。Omran等[9]析出的心理相關(guān)癥狀群則包括難以集中注意力、憂傷、煩躁、出汗、頭暈、入睡困難等。在其他多項(xiàng)研究[10,15-16,19]中,都有類似發(fā)現(xiàn),但群內(nèi)癥狀組成均有所差異?；疾?dǎo)致的生理不適影響心理,而心理痛苦則進(jìn)一步加劇生理不適,并且心理癥狀群多包含入睡困難、睡眠不安、失眠等睡眠障礙,心理癥狀群作為大腸癌患者較為嚴(yán)重的癥狀群應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的足夠重視,提示對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)及睡眠管理的重要性。

1.2大腸癌特異性癥狀群 一般認(rèn)為,癌癥患者的癥狀群可以分為普遍性癥狀群和特異性癥狀群,少數(shù)研究也探索了大腸癌患者的特異性癥狀群。Aprile等[20]首次進(jìn)行了相關(guān)研究,采用了自我報(bào)告的方式調(diào)查了300例大腸癌患者,析出了消化道癥狀群,包含2個(gè)亞群(分為上消化道癥狀群和下消化道癥狀群),其中下消化道癥狀群中的腹瀉、腹脹、便秘癥狀作為大腸癌患者特異性的癥狀被重點(diǎn)指出。顧銘等[19]采用了MDASI-C聯(lián)合大腸癌模塊調(diào)查了154例大腸癌患者,結(jié)果析出包括腹瀉、大便性狀改變、里急后重、腹脹、大便習(xí)慣改變組成的癥狀群,命名為大腸癌特異癥狀群。Hao等[17]則聚焦于大腸癌造口患者,并進(jìn)行了縱向研究探索癥狀群的變化軌跡,結(jié)果析出了食欲下降-排泄相關(guān)癥狀群,包括排尿困難、食欲下降、(造口袋中)糞便帶黏液、原肛門排出黏液,并且該癥狀群的嚴(yán)重度在患者術(shù)后1年內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定。趙頌賢等[21]的質(zhì)性研究結(jié)果也表明,直腸癌患者在攜帶回腸造口期間經(jīng)歷了肛門墜脹、間斷排腸液,造口無規(guī)律排腐蝕性稀便等特殊癥狀共存的體驗(yàn)。大腸癌患者特異性的癥狀包括腫瘤占位引起的腸道功能紊亂相關(guān)癥狀以及手術(shù)遺留的造口相關(guān)癥狀,目前已初步探索并證實(shí)存在相關(guān)的癥狀群,為了保證癥狀評(píng)估的全面性和準(zhǔn)確性,未來需要進(jìn)一步研究大腸癌特異性癥狀群及其相關(guān)的組成,為進(jìn)行恰當(dāng)?shù)母深A(yù)提供依據(jù)。

1.3目前研究的局限與不足

1.3.1命名方式不統(tǒng)一 目前,對(duì)癥狀群的命名方式尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),有的以群內(nèi)因子載荷最大的癥狀命名,如疲乏癥狀群[14];有的以群內(nèi)癥狀的歸類命名,如心理癥狀群[18]、胃腸道癥狀群[9];有的以群內(nèi)貢獻(xiàn)較大的幾個(gè)癥狀進(jìn)行命名,如疲乏-疼痛癥狀群[16]。因此,不同研究所得出的癥狀群不盡相同,尚需規(guī)范統(tǒng)一。

1.3.2癥狀的歸屬不同 部分因子載荷較小的癥狀,在不同研究中容易出現(xiàn)歸屬不同的情況,如“食欲下降”在有的研究中被歸入胃腸道癥狀群[17],而在有的研究中則被歸入疲乏癥狀群[20];“嗜睡”在有的研究中被歸入癥狀群[22],但在有的研究中則僅作為獨(dú)立癥狀,不與其他癥狀形成集群[23];有研究中皮膚干燥、皮疹、瘙癢等癥狀聚類組成“皮膚癥狀群”[20],而在其他研究中則未出現(xiàn)類似結(jié)果。當(dāng)然,不同群體的癥狀存在差異,對(duì)此,有學(xué)者[24]提出,可借助復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析的方法分析癥狀,與癥狀群靜態(tài)的觀點(diǎn)不同,癥狀網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)調(diào)癥狀間的動(dòng)態(tài)互動(dòng), 不將癥狀進(jìn)行人為分類,而探索癥狀間的相互作用。

1.3.3缺少縱向研究 目前,針對(duì)大腸癌患者癥狀群的研究多為橫斷面研究,鮮有縱向研究。而癥狀具有時(shí)間依賴性,尚需進(jìn)一步探索患者治療過程中癥狀的變化軌跡。同時(shí)根據(jù)癥狀網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)[24],隨著患者病情的變化,癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重度也應(yīng)當(dāng)有所變化,由此形成的動(dòng)態(tài)癥狀網(wǎng)絡(luò),可從機(jī)制層面解釋真實(shí)世界中網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜性。

2 大腸癌患者癥狀的評(píng)估工具

2.1普適性癌癥患者癥狀評(píng)估工具 目前,國(guó)內(nèi)外癌癥患者癥狀群研究中較多使用的普適性癥狀評(píng)估量表有安德森癥狀評(píng)估量表(m.d. anderson symptom inventory,MDASI)[25]、MSAS[26]、埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表(edmonton symptom assessment scale,ESAS)[27],均具有良好的信效度,在相關(guān)研究中使用廣泛,臨床適用性佳。但是癌癥患者的癥狀具有多樣性,上述量表對(duì)于各種癌癥患者都具有普適性,缺乏特異性。大腸癌患者特異性癥狀評(píng)估量表介紹如下。

2.2大腸癌患者特異性癥狀評(píng)估工具

2.2.1紀(jì)念斯隆·凱特林癌癥中心腸道功能問卷 2005年,Temple等[28]研制了針對(duì)直腸癌保肛術(shù)后患者的腸道功能問卷,共18個(gè)條目,包括3個(gè)維度和4個(gè)單項(xiàng)條目,各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.79。2014年侯曉婷等[29]將其譯為中文版,測(cè)得Cronbach′s α系數(shù)為0.847。該問卷為第一個(gè)針對(duì)大腸癌患者的特異性癥狀評(píng)估量表,使用簡(jiǎn)便,可以全面評(píng)估直腸癌保肛術(shù)患者術(shù)后低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)相關(guān)的生理癥狀。但其缺乏心理癥狀維度,評(píng)估不夠全面,并且有較強(qiáng)的針對(duì)人群,僅可用于直腸癌保肛術(shù)后患者,無法用于其他類型的大腸癌患者。

2.2.2MDASI-GI 考慮不同癌癥具有不同的特異性癥狀,安德森癌癥中心以MDASI為核心,開發(fā)了多種特異性癥狀模塊以補(bǔ)充評(píng)估不同癌癥患者的特異性癥狀,如腦癌模塊、頭頸部腫瘤模塊、胃腸道腫瘤模塊等。2010年,Wang等[30]開發(fā)了MDASI-GI用于評(píng)估包括大腸癌在內(nèi)的消化道癌癥患者的癥狀,在MDASI核心癥狀部分的13個(gè)條目的基礎(chǔ)上增加了便秘、腹瀉、腹脹、吞咽困難、味覺改變5個(gè)癥狀,Cronbach′s α系數(shù)為0.80。2019年,陳仁旺[31]將其漢化,中文版MDASI-GI模塊的Cronbach′s α系數(shù)為0.710,與MDASI-C的核心癥狀條目結(jié)合的量表Cronbach′s α系數(shù)為0.842。MDASI-GI條目簡(jiǎn)單易懂,測(cè)評(píng)過程耗時(shí)較短,適用于多種消化道癌癥,目前多用于胃癌及食道癌患者,少有大腸癌患者的應(yīng)用報(bào)告。其中吞咽困難條目不適用于大腸癌患者,并且缺少大腸癌患者的特異性癥狀如造口相關(guān)癥狀的測(cè)評(píng),應(yīng)用于大腸癌患者時(shí)評(píng)估不夠恰當(dāng)。

2.2.3中國(guó)大腸癌造口患者癥狀評(píng)估量表 2012年,郝建玲等[32-33]參考MSAS開發(fā)了中國(guó)大腸癌造口患者癥狀評(píng)估量表,該量表全面涵蓋了大腸癌造口患者的癥狀,共計(jì)46個(gè)條目,8個(gè)維度,3個(gè)獨(dú)立條目,包括消化系統(tǒng)癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、造口相關(guān)癥狀、放化療不良反應(yīng)等。Cronbach′s α系數(shù)為0.910,信效度較好。該量表僅適用于造口患者,無法用于行保肛手術(shù)的患者或造口已還納的患者,且條目過多、過長(zhǎng),評(píng)估耗時(shí)長(zhǎng),患者接受度不佳,臨床操作相對(duì)困難。

2.2.4中文版安德森癥狀評(píng)估量表大腸癌模塊 2019年,顧銘[19]參考MDASI-C的條目表達(dá)與評(píng)價(jià)方式,對(duì)現(xiàn)有的胃腸道腫瘤模塊的條目進(jìn)行修正,編制適用于我國(guó)大腸癌患者癥狀評(píng)估的大腸癌模塊。共計(jì)3個(gè)維度(消化-吸收、排泄、心理),9個(gè)條目。每項(xiàng)由“0”(無癥狀)～“10”(能想象的最嚴(yán)重程度)評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重。該模塊的Cronbach′s α系數(shù)為0.880,與MDASI-C的核心癥狀條目結(jié)合的量表Cronbach′s α系數(shù)為0.946。該量表具有良好的信效度和可行性,并且條目簡(jiǎn)單易懂,患者接受度高。補(bǔ)充了既往工具的不足,提高了癥狀評(píng)估的全面性。但是該量表開發(fā)時(shí)間尚短,目前少有應(yīng)用報(bào)告,同時(shí)樣本代表性有所欠缺,造口患者較少,尚需進(jìn)一步完善發(fā)展,并進(jìn)一步研究以確定其臨床適用性。

2.2.5大腸癌患者特異性癥狀評(píng)估工具的比較 上述評(píng)估工具均采用了患者自我報(bào)告的方式,為患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具(patient-reported outcomes measures,PROMs)[34],根據(jù)COSMIN偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)清單[35]對(duì)上述4個(gè)特異性評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)比較,見表1,掃二維碼獲取。4個(gè)評(píng)估工具均具有良好的信效度,但缺乏使用及檢驗(yàn),其成熟度及使用度均有所欠缺,需要進(jìn)一步拓展應(yīng)用及研究。同時(shí),各評(píng)估工具的目標(biāo)人群也有所不同,有學(xué)者[36]指出,癥狀評(píng)估量表應(yīng)包含腫瘤患者普遍性癥狀以及與疾病種類或治療相關(guān)的特異性癥狀,以便于理解和量化患者的主觀體驗(yàn);并且,癥狀評(píng)估量表也必須簡(jiǎn)單易懂,以便于患者的理解,因此,需結(jié)合研究目的及研究對(duì)象選擇恰當(dāng)?shù)难芯抗ぞ摺?/p>

3 小結(jié)

大腸癌患者癥狀群的研究對(duì)于更全面地了解患者的癥狀體驗(yàn)以改善患者的護(hù)理和選擇最佳治療方法至關(guān)重要,為減輕患者的癥狀及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),改善其生活質(zhì)量奠定基礎(chǔ),癥狀群的研究仍是今后癥狀管理的研究熱點(diǎn)與趨勢(shì)。由于目前癥狀群評(píng)估及確立的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)尚未形成,因此,未來需規(guī)范統(tǒng)一的評(píng)估工具、統(tǒng)計(jì)方法和命名方式等。同時(shí),應(yīng)關(guān)注大腸癌患者特異性癥狀群,尚需更多的大樣本、多中心的研究,擴(kuò)大特異性評(píng)估工具的使用,進(jìn)一步探索大腸癌患者更全面、準(zhǔn)確的癥狀群。并在準(zhǔn)確評(píng)估的基礎(chǔ)上,關(guān)注其發(fā)生機(jī)制等,為制訂針對(duì)性的措施提供理論依據(jù)及數(shù)據(jù)支持。同時(shí),為了更符合現(xiàn)實(shí)世界中癥狀的復(fù)雜性,建議采用網(wǎng)絡(luò)分析的方法探索大腸癌患者的癥狀網(wǎng)絡(luò),以挖掘其中的特異性靶點(diǎn)。目前,研究仍以橫斷面研究為主,少有縱向研究,尚需進(jìn)一步拓展縱向研究,了解癥狀群的變化軌跡,并確定癥狀群中的較為穩(wěn)定的核心癥狀,為探索更精準(zhǔn)有效的干預(yù)方案,實(shí)施更高效的干預(yù)模式提供依據(jù)。