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    中年女性并發(fā)缺血性腦梗死1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2023-08-11 01:56:19吳巧兒
    中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥 2023年12期

    吳巧兒

    缺血性腦梗死是由于顱內(nèi)血管突然梗阻致腦血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一類疾病,具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。中青年缺血性腦梗死患者病因較為復(fù)雜,危險(xiǎn)因素多樣化,常見病因無法解釋疾病?,F(xiàn)有1例腦梗死患者發(fā)病機(jī)制尚缺乏明確結(jié)論,筆者通過查閱文獻(xiàn)并分析總結(jié),探討中年女性缺血性腦梗死的少見病因及防治方法。

    1 病歷摘要

    患者,女,38歲。既往子宮腺肌癥病史10余年,慢性失血性貧血10余年,近6個(gè)月因月經(jīng)不規(guī)律、經(jīng)量增多,口服屈螺酮炔雌醇片。否認(rèn)高血壓、糖尿病及其他病史,否認(rèn)煙酒史,否認(rèn)家族史?;颊弑敬我虺科鹜话l(fā)左側(cè)肢體無力伴口齒不清,入住神經(jīng)內(nèi)科接受治療。入院查體:美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)12分,神志清,雙側(cè)瞳孔等大等圓,瞳孔對光反射靈敏,左側(cè)鼻唇溝淺,伸舌左偏;左上肢肌力0級,左下肢肌力3級,肌張力正常,右側(cè)肢體肌力肌張力正常,左側(cè)肢體淺感覺減退,深感覺正常,腱反射亢進(jìn),右側(cè)肢體深淺感覺正常,腱反射靈敏;左側(cè)病理征(+),右側(cè)病理征(-)。急查頭顱CT示:右額顳葉部分密度偏低。MRI提示:右側(cè)額島顳葉-基底節(jié)區(qū)大片狀新鮮梗死(右大腦中動(dòng)脈供血區(qū)),入院后行一系列相關(guān)檢查以明確腦梗死的原因。

    ① 血液系統(tǒng)檢查:血紅蛋白79 g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.03×1012/L,紅細(xì)胞壓積0.29,平均紅細(xì)胞體積71.3 fl,平均血紅蛋白量19.9 pg,平均血紅蛋白濃度279 g/L,血小板285×109/L。因患者中度貧血,行貧血相關(guān)檢查:鐵蛋白6.1 μg/L,血清鐵4.3 μmol/L,鐵蛋白飽和度6%,酸溶血試驗(yàn)陰性,直接/間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性。結(jié)合患者病史,考慮為慢性失血所致的小細(xì)胞低色素性貧血。② 腫瘤標(biāo)記物檢查:糖類抗原125(CA125)85.0 U/mL。③ 凝血功能檢查未見明顯異常,D-二聚體升高(0.9 mg/L)。④ 免疫系統(tǒng)檢查:除抗核抗體陽性、主要核型1 ∶ 1000、次要核型1 ∶ 100;其余檢查包括狼瘡抗凝物、淋巴細(xì)胞亞群檢查均未見明顯異常。⑤ 生化檢查:肝腎功能檢查、空腹血糖、血脂常規(guī)均未見明顯異常。⑥ 顱內(nèi)血管CT血管造影:右大腦中動(dòng)脈M1段閉塞伴側(cè)枝形成。⑦ 顱外血管磁共振血管成像:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段節(jié)段性狹窄。⑧ 心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢測未見明顯異常。

    治療及轉(zhuǎn)歸:患者入院后予補(bǔ)液改善循環(huán)、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等對癥支持治療,入院第2天(即月經(jīng)結(jié)束3天后)又來月經(jīng)。因經(jīng)量大,予調(diào)節(jié)月經(jīng)、補(bǔ)充鐵劑、糾正貧血等對癥支持治療;月經(jīng)結(jié)束前患者突發(fā)頭痛加重,復(fù)查頭顱CT提示“梗死灶較前進(jìn)展”,予脫水降顱壓等治療后病情平穩(wěn),梗死灶較前縮小。出院時(shí)NIHSS評分7分,且肌力較入院前有恢復(fù)(左上肢肌力2級,左下肢肌力4級),后轉(zhuǎn)入康復(fù)科行綜合康復(fù)訓(xùn)練。

    2 討論

    患者突發(fā)左側(cè)肢體無力,口齒不清,結(jié)合頭顱MRI,病灶定位于右側(cè)大腦半球,右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū),定性為腦梗死明確。缺血性卒中病因?qū)W分型目前廣泛采用的是TOAST分型,腦梗死的常見原因有心源性、動(dòng)脈粥樣硬化性、免疫性等。本例患者無心源性栓子來源證據(jù),排除心源性腦栓塞;無高齡、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素引起腦動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化;血管影像學(xué)檢查排除血管畸形;既往無流產(chǎn)史、無光過敏、關(guān)節(jié)疼痛、眼干等癥狀,診斷免疫相關(guān)性血管炎證據(jù)不足。本例患者無腦血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素及家族史,常見病因多無法解釋該疾病,既往除子宮腺肌癥、缺鐵性貧血、口服避孕藥外無其他特殊病史,故發(fā)病后首先考慮是否與此類因素相關(guān)。通過查閱文獻(xiàn),從以下少見病因出發(fā)進(jìn)行考慮。

    激素相關(guān):屈螺酮炔雌醇片是第四代復(fù)方口服避孕藥,主要成分含有孕激素屈螺酮及小劑量雌激素炔雌醇。使用復(fù)方口服避孕藥與動(dòng)脈血栓形成及血栓栓塞性疾病,如腦梗死危險(xiǎn)性增加有關(guān)[1]。本例患者長期月經(jīng)周期紊亂,體內(nèi)激素失去原有的周期性變化,從而削弱雌激素對血管的保護(hù)作用,也可引起血脂代謝改變致血栓形成;患者在經(jīng)期內(nèi)發(fā)病,機(jī)體正處于高凝狀態(tài),更增加易感女性血栓風(fēng)險(xiǎn)。屈螺酮是一種化學(xué)結(jié)構(gòu)與螺內(nèi)脂類似的孕激素,有促進(jìn)水鈉排泄的作用,可能造成血液濃縮,血流變慢易形成血栓。避孕藥與動(dòng)脈疾病的流行病學(xué)證據(jù)有限,現(xiàn)有的數(shù)據(jù)無法可靠地預(yù)測不同避孕藥與動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)[2]。在考慮個(gè)人長期使用避孕藥的安全性時(shí),應(yīng)充分考慮動(dòng)脈危險(xiǎn)因素的改變,易感女性與血栓風(fēng)險(xiǎn)可能存在不可預(yù)估的臨床相關(guān)性,增加口服避孕藥患者的動(dòng)脈危險(xiǎn)系數(shù)。臨床使用復(fù)方口服避孕藥前,需對患者進(jìn)行健康篩查,評估血栓風(fēng)險(xiǎn),權(quán)衡利弊合理指導(dǎo)避孕藥物的使用;對于激素類避孕藥遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的研究尚且不足,應(yīng)盡可能避免長期使用該類藥物,服藥期間定期監(jiān)測相關(guān)血液指標(biāo)。子宮腺肌癥患者長期采用激素替代療法,若中止激素治療不會導(dǎo)致缺血性腦梗死復(fù)發(fā)[3],在一般情況下,激素相關(guān)性缺血性腦梗死患者預(yù)后可能會比動(dòng)脈粥樣硬化性或心源性腦梗死好。

    子宮腺肌癥相關(guān):子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層的一種良性病變,可分泌黏液,患者血清CA125水平升高[4]。CA125是黏蛋白家族中的一員,其水平的升高與觸發(fā)血液高凝狀態(tài)有關(guān)[5],子宮腺肌病患者月經(jīng)期間進(jìn)一步激活凝血通路,使其處于異常凝血狀態(tài)。進(jìn)一步解釋,子宮腺肌病患者在月經(jīng)期間更易發(fā)生腦梗死的原因。子宮腺肌癥解除后,CA125可恢復(fù)正常,可改善此類患者的預(yù)后,預(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)。

    慢性失血致缺鐵性貧血(IDA)相關(guān):一項(xiàng)基于人群大樣本研究表明,既往IDA與缺血性腦梗死之間存在顯著相關(guān)性[6]。貧血導(dǎo)致腦梗死的原因:① 腦的氧供主要取決于腦血流量和動(dòng)脈血氧含量,而后者主要取決于血紅蛋白攜氧水平,貧血患者因血紅蛋白濃度降低,影響腦的氧供,最終致神經(jīng)功能缺氧性損傷;② 貧血時(shí)組織處于缺氧狀態(tài),為保證重要臟器供氧,心腦血管血流量代償性增加,從而加重血管內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致血小板聚集及血栓形成。③ 長期慢性貧血可致紅細(xì)胞體積變小、變形能力降低,血液黏度增加,繼發(fā)血液高凝狀態(tài),易形成血栓;④ 貧血可繼發(fā)血小板增多,血小板聚集及血栓形成[7]。但也有案例[8]與本例患者相同,多次血液檢查提示血小板正常。貧血與腦梗死患者預(yù)后相關(guān),可增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]及死亡率[10]。治療原發(fā)疾病盡早糾正貧血狀態(tài),聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練加強(qiáng)功能恢復(fù)是此類患者的治療重點(diǎn),貧血糾正后可有效改善患者預(yù)后。

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