中年女性并發(fā)缺血性腦梗死1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳巧兒

缺血性腦梗死是由于顱內(nèi)血管突然梗阻致腦血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一類(lèi)疾病，具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。中青年缺血性腦梗死患者病因較為復(fù)雜，危險(xiǎn)因素多樣化，常見(jiàn)病因無(wú)法解釋疾病。現(xiàn)有1例腦梗死患者發(fā)病機(jī)制尚缺乏明確結(jié)論，筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)并分析總結(jié)，探討中年女性缺血性腦梗死的少見(jiàn)病因及防治方法。

1 病歷摘要

患者，女，38歲。既往子宮腺肌癥病史10余年，慢性失血性貧血10余年，近6個(gè)月因月經(jīng)不規(guī)律、經(jīng)量增多，口服屈螺酮炔雌醇片。否認(rèn)高血壓、糖尿病及其他病史，否認(rèn)煙酒史，否認(rèn)家族史?；颊弑敬我虺科鹜话l(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴口齒不清，入住神經(jīng)內(nèi)科接受治療。入院查體：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）12分，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏；左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，肌張力正常，右側(cè)肢體肌力肌張力正常，左側(cè)肢體淺感覺(jué)減退，深感覺(jué)正常，腱反射亢進(jìn)，右側(cè)肢體深淺感覺(jué)正常，腱反射靈敏；左側(cè)病理征（+），右側(cè)病理征（-）。急查頭顱CT示：右額顳葉部分密度偏低。MRI提示：右側(cè)額島顳葉-基底節(jié)區(qū)大片狀新鮮梗死（右大腦中動(dòng)脈供血區(qū)），入院后行一系列相關(guān)檢查以明確腦梗死的原因。

① 血液系統(tǒng)檢查：血紅蛋白79 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.03×1012/L，紅細(xì)胞壓積0.29，平均紅細(xì)胞體積71.3 fl，平均血紅蛋白量19.9 pg，平均血紅蛋白濃度279 g/L，血小板285×109/L。因患者中度貧血，行貧血相關(guān)檢查：鐵蛋白6.1 μg/L，血清鐵4.3 μmol/L，鐵蛋白飽和度6%，酸溶血試驗(yàn)陰性，直接/間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性。結(jié)合患者病史，考慮為慢性失血所致的小細(xì)胞低色素性貧血。② 腫瘤標(biāo)記物檢查：糖類(lèi)抗原125（CA125）85.0 U/mL。③ 凝血功能檢查未見(jiàn)明顯異常，D-二聚體升高（0.9 mg/L）。④ 免疫系統(tǒng)檢查：除抗核抗體陽(yáng)性、主要核型1 ∶ 1000、次要核型1 ∶ 100；其余檢查包括狼瘡抗凝物、淋巴細(xì)胞亞群檢查均未見(jiàn)明顯異常。⑤ 生化檢查：肝腎功能檢查、空腹血糖、血脂常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常。⑥ 顱內(nèi)血管CT血管造影：右大腦中動(dòng)脈M1段閉塞伴側(cè)枝形成。⑦ 顱外血管磁共振血管成像：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段節(jié)段性狹窄。⑧ 心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常。

治療及轉(zhuǎn)歸：患者入院后予補(bǔ)液改善循環(huán)、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等對(duì)癥支持治療，入院第2天（即月經(jīng)結(jié)束3天后）又來(lái)月經(jīng)。因經(jīng)量大，予調(diào)節(jié)月經(jīng)、補(bǔ)充鐵劑、糾正貧血等對(duì)癥支持治療；月經(jīng)結(jié)束前患者突發(fā)頭痛加重，復(fù)查頭顱CT提示“梗死灶較前進(jìn)展”，予脫水降顱壓等治療后病情平穩(wěn)，梗死灶較前縮小。出院時(shí)NIHSS評(píng)分7分，且肌力較入院前有恢復(fù)（左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力4級(jí)），后轉(zhuǎn)入康復(fù)科行綜合康復(fù)訓(xùn)練。

2 討論

患者突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，口齒不清，結(jié)合頭顱MRI，病灶定位于右側(cè)大腦半球，右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，定性為腦梗死明確。缺血性卒中病因?qū)W分型目前廣泛采用的是TOAST分型，腦梗死的常見(jiàn)原因有心源性、動(dòng)脈粥樣硬化性、免疫性等。本例患者無(wú)心源性栓子來(lái)源證據(jù)，排除心源性腦栓塞；無(wú)高齡、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素引起腦動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化；血管影像學(xué)檢查排除血管畸形；既往無(wú)流產(chǎn)史、無(wú)光過(guò)敏、關(guān)節(jié)疼痛、眼干等癥狀，診斷免疫相關(guān)性血管炎證據(jù)不足。本例患者無(wú)腦血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素及家族史，常見(jiàn)病因多無(wú)法解釋該疾病，既往除子宮腺肌癥、缺鐵性貧血、口服避孕藥外無(wú)其他特殊病史，故發(fā)病后首先考慮是否與此類(lèi)因素相關(guān)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，從以下少見(jiàn)病因出發(fā)進(jìn)行考慮。

激素相關(guān)：屈螺酮炔雌醇片是第四代復(fù)方口服避孕藥，主要成分含有孕激素屈螺酮及小劑量雌激素炔雌醇。使用復(fù)方口服避孕藥與動(dòng)脈血栓形成及血栓栓塞性疾病，如腦梗死危險(xiǎn)性增加有關(guān)[1]。本例患者長(zhǎng)期月經(jīng)周期紊亂，體內(nèi)激素失去原有的周期性變化，從而削弱雌激素對(duì)血管的保護(hù)作用，也可引起血脂代謝改變致血栓形成；患者在經(jīng)期內(nèi)發(fā)病，機(jī)體正處于高凝狀態(tài)，更增加易感女性血栓風(fēng)險(xiǎn)。屈螺酮是一種化學(xué)結(jié)構(gòu)與螺內(nèi)脂類(lèi)似的孕激素，有促進(jìn)水鈉排泄的作用，可能造成血液濃縮，血流變慢易形成血栓。避孕藥與動(dòng)脈疾病的流行病學(xué)證據(jù)有限，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)無(wú)法可靠地預(yù)測(cè)不同避孕藥與動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)[2]。在考慮個(gè)人長(zhǎng)期使用避孕藥的安全性時(shí)，應(yīng)充分考慮動(dòng)脈危險(xiǎn)因素的改變，易感女性與血栓風(fēng)險(xiǎn)可能存在不可預(yù)估的臨床相關(guān)性，增加口服避孕藥患者的動(dòng)脈危險(xiǎn)系數(shù)。臨床使用復(fù)方口服避孕藥前，需對(duì)患者進(jìn)行健康篩查，評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊合理指導(dǎo)避孕藥物的使用；對(duì)于激素類(lèi)避孕藥遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的研究尚且不足，應(yīng)盡可能避免長(zhǎng)期使用該類(lèi)藥物，服藥期間定期監(jiān)測(cè)相關(guān)血液指標(biāo)。子宮腺肌癥患者長(zhǎng)期采用激素替代療法，若中止激素治療不會(huì)導(dǎo)致缺血性腦梗死復(fù)發(fā)[3]，在一般情況下，激素相關(guān)性缺血性腦梗死患者預(yù)后可能會(huì)比動(dòng)脈粥樣硬化性或心源性腦梗死好。

子宮腺肌癥相關(guān)：子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層的一種良性病變，可分泌黏液，患者血清CA125水平升高[4]。CA125是黏蛋白家族中的一員，其水平的升高與觸發(fā)血液高凝狀態(tài)有關(guān)[5]，子宮腺肌病患者月經(jīng)期間進(jìn)一步激活凝血通路，使其處于異常凝血狀態(tài)。進(jìn)一步解釋?zhuān)訉m腺肌病患者在月經(jīng)期間更易發(fā)生腦梗死的原因。子宮腺肌癥解除后，CA125可恢復(fù)正常，可改善此類(lèi)患者的預(yù)后，預(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)。

慢性失血致缺鐵性貧血（IDA）相關(guān)：一項(xiàng)基于人群大樣本研究表明，既往IDA與缺血性腦梗死之間存在顯著相關(guān)性[6]。貧血導(dǎo)致腦梗死的原因：① 腦的氧供主要取決于腦血流量和動(dòng)脈血氧含量，而后者主要取決于血紅蛋白攜氧水平，貧血患者因血紅蛋白濃度降低，影響腦的氧供，最終致神經(jīng)功能缺氧性損傷；② 貧血時(shí)組織處于缺氧狀態(tài)，為保證重要臟器供氧，心腦血管血流量代償性增加，從而加重血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血小板聚集及血栓形成。③ 長(zhǎng)期慢性貧血可致紅細(xì)胞體積變小、變形能力降低，血液黏度增加，繼發(fā)血液高凝狀態(tài)，易形成血栓；④ 貧血可繼發(fā)血小板增多，血小板聚集及血栓形成[7]。但也有案例[8]與本例患者相同，多次血液檢查提示血小板正常。貧血與腦梗死患者預(yù)后相關(guān)，可增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]及死亡率[10]。治療原發(fā)疾病盡早糾正貧血狀態(tài)，聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練加強(qiáng)功能恢復(fù)是此類(lèi)患者的治療重點(diǎn)，貧血糾正后可有效改善患者預(yù)后。