李亞妤從“治風(fēng)先治血”論治痹病驗(yàn)案三則

江 寧 李亞妤

痹病是因風(fēng)寒濕熱外邪痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉出現(xiàn)疼痛僵硬、重著麻木、屈伸不利等癥狀的疾病。李亞妤教授為杭州市名中醫(yī)，從醫(yī)30余年，對(duì)于從“治風(fēng)先治血”治療痹病具有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)將其應(yīng)用“治風(fēng)先治血”治療痹病經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

一、病因病機(jī)

《嚴(yán)氏濟(jì)生方·諸痹門(mén)》云：“皆因體虛腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！北圆〉陌l(fā)生，蓋因患者勞逸不當(dāng)、起居失常等導(dǎo)致機(jī)體正氣不足，體質(zhì)虧虛，加之外來(lái)風(fēng)寒濕熱等邪氣侵襲機(jī)體，阻滯經(jīng)絡(luò)，局部氣血運(yùn)行不暢，故不通、不榮而痛?！吨T病源候論·風(fēng)濕痹候》云：“由血?dú)馓?，則受風(fēng)濕，而成此病?！背跗鸹颊哐?dú)馓澨?，正氣不足，外邪侵襲而發(fā)病，以邪實(shí)為主；若久病不解，邪氣滯留不去，勢(shì)必更傷氣血，氣血不足，運(yùn)行無(wú)力，氣滯血停為瘀，瘀血等病理產(chǎn)物阻痹經(jīng)絡(luò)，并進(jìn)一步損耗氣血。由此可見(jiàn)，隨著痹病發(fā)展，虛實(shí)之間，因果錯(cuò)雜，形成惡性循環(huán)，加重病情進(jìn)展。

二、治則治法

“治風(fēng)先治血”最早見(jiàn)于陳自明《婦人大全良方》，用治偏枯之癥。后李中梓《醫(yī)宗必讀》云：“治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也?！钡?dāng)時(shí)以補(bǔ)血養(yǎng)血為主。李師認(rèn)為，痹病的發(fā)生發(fā)展多因機(jī)體氣血虧虛，正氣不足，衛(wèi)外無(wú)力，故邪風(fēng)內(nèi)襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，繼而導(dǎo)致津血瘀滯，則邪留難去，病程遷延難愈。故李師在前人基礎(chǔ)上提出痹病治則除扶正祛邪通絡(luò)外，也應(yīng)注重“治風(fēng)先治血”，并且治療時(shí)可據(jù)證從補(bǔ)血養(yǎng)血、涼血通絡(luò)、活血化瘀三個(gè)方面施治。

三、驗(yàn)案舉隅

（一）補(bǔ)血養(yǎng)血以除痹

患者，女，50歲，2021年9月24日初診，主訴：反復(fù)雙手多關(guān)節(jié)腫痛4年余?；颊?年前做家務(wù)后出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)疼痛，勞累后加重，伴晨僵，持續(xù)數(shù)分鐘，至外院就診，查類(lèi)風(fēng)濕因子89 IU/mL，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽(yáng)性，診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)期予氨甲蝶呤治療，定期外院隨訪(fǎng)，期間疼痛癥狀時(shí)有反復(fù)，經(jīng)人介紹，遂至我院就診?？滔掳Y見(jiàn)：患者雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，勞累后加重，形體消瘦，肢乏無(wú)力，肌膚麻木，面色少華，唇甲淡白，胃納欠佳，夜寐安，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷：痹病（氣血虛痹證）。治法：補(bǔ)血養(yǎng)血，通痹止痛，予黃芪桂枝五物湯合四物湯加減。組方：黃芪15 g，桂枝、白芍、生姜各9 g，大棗5枚，當(dāng)歸9 g，熟地12 g，川芎、桑寄生、狗脊、伸筋草各9 g；14劑，每日1劑，溫服。10月8日二診：患者關(guān)節(jié)疼痛、肌膚麻木較前減輕，自覺(jué)行走后足底脹痛，舌脈同前。前方加杜仲9 g，續(xù)斷9 g，14劑，每日1劑，溫服。10月22日三診：患者訴關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，足底脹痛緩解，偶有咽喉干癢，舌淡苔薄，脈細(xì)。前方加南沙參、桔梗各6 g，繼服14劑。三診過(guò)后，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，諸癥皆緩。

按語(yǔ)：本案患者為中老年女性，年過(guò)七七，陽(yáng)氣漸衰，體質(zhì)漸虧，且平素家務(wù)操勞，勞倦太過(guò)則傷脾，脾乃后天之本，脾虛無(wú)力運(yùn)化水谷，則氣血生化乏源?！鹅`樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！被颊邭庋澨摴室赘型鈦?lái)風(fēng)寒濕邪，邪氣留滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛；氣血虛乏不暢，不榮則痛；故患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬疼痛?！端貑?wèn)·痹論》云：“皮膚不營(yíng)，故為不仁。”氣血津液虧耗以致無(wú)法滋養(yǎng)肢體肌膚，故出現(xiàn)形體消瘦、肢體麻木等癥狀。故治宜補(bǔ)血養(yǎng)血，通痹止痛，予黃芪桂枝五物湯合四物湯加減。方中黃芪益氣健脾，桂枝合營(yíng)通絡(luò)，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，生姜、大棗溫中補(bǔ)虛。氣能生血，血為氣母，黃芪、當(dāng)歸兩藥相使，則氣血化生有源，患者正氣得補(bǔ)，祛邪有力。配伍熟地滋陰益精填髓，川芎活血行氣止痛，補(bǔ)益不畏滋膩，活血不致傷正。并佐以桑寄生、狗脊祛風(fēng)濕強(qiáng)筋骨，伸筋草祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)。則正氣得補(bǔ)，邪氣得驅(qū)。二診患者關(guān)節(jié)疼痛、肌膚麻木已有緩解，但自覺(jué)足底脹痛，蓋患者七七之年，肝腎虧虛，筋骨痿弱，予加用杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。三診正值深秋，患者自覺(jué)咽喉干癢，故予南沙參滋陰潤(rùn)燥，桔梗宣肺利咽。三診過(guò)后，患者血?dú)鉂u充，關(guān)節(jié)疼痛緩解。

（二）涼血通絡(luò)以除痹

患者，女，58歲。2021年8月4日初診，主訴：反復(fù)多關(guān)節(jié)腫脹疼痛兩年余?；颊邇赡昵盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)刺痛，局部腫脹，握拳困難，當(dāng)時(shí)未予重視，后逐漸出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)疼痛，伴局部紅腫，遂至當(dāng)?shù)鼐驮\，查類(lèi)風(fēng)濕因子103 IU/mL，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽(yáng)性，紅細(xì)胞沉降率46 mm/h，診斷“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予“氨甲蝶呤、羥氯喹”治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，遂至我院就診。刻下癥見(jiàn)：患者雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)刺痛，局部紅腫，汗出惡風(fēng)，口干口苦，心煩不寐，胃納可，大便偏干，小便無(wú)殊，舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷：痹?。L(fēng)濕熱痹證）。治法：涼血通絡(luò)，祛風(fēng)清熱除濕，予白虎加桂枝湯加減。組方：石膏30 g，知母15 g，粳米9 g，甘草6 g，桂枝、生地、丹皮、玄參、秦艽、豨薟草各9 g，14劑，每日1劑，溫服。8月18日二診：患者關(guān)節(jié)紅腫疼痛稍緩，偶覺(jué)胃脘隱痛不適，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)，前方石膏減量至20 g，加高良姜6 g，14劑，每日1劑，溫服。9月1日三診：患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯減輕，胃脘不適較前緩解，舌脈同前，前方知母減至12 g，繼服14劑。三診過(guò)后，患者關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯減輕。

按語(yǔ)：患者年老體弱，正氣不足，外感風(fēng)濕熱邪，風(fēng)邪善行易變，濕邪黏滯重著，故患者病情遷延，纏綿難愈。熱邪燔灼炎上，傷津耗氣，津血同源，津傷則血燥，且熱邪易耗血?jiǎng)友?，煩擾心神，故患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛，汗出惡風(fēng)，口干口苦，心煩不寐等癥。治宜涼血通絡(luò)，祛風(fēng)清熱除濕，予白虎加桂枝湯加減。方中石膏甘寒，知母苦寒，一甘一苦，相互調(diào)和，清除熱邪不至耗津傷陰?！侗静菥V目》云：“石膏性寒……乃陽(yáng)明經(jīng)大寒之藥。”因此，使用石膏時(shí)應(yīng)注意用量，以防寒涼傷胃，并佐以粳米、甘草護(hù)胃生津，桂枝甘溫助陽(yáng)，以緩石膏、知母大寒傷中之弊。同時(shí)配伍生地、丹皮、玄參清熱涼血，護(hù)陰生津，且丹皮兼有活血化瘀之功，可涼血而不留瘀。輔以秦艽、豨薟草祛風(fēng)濕，清濕熱，通利關(guān)節(jié)。二診患者關(guān)節(jié)痛緩，但自覺(jué)胃脘不適，故減石膏以防寒涼太過(guò)以致傷胃，并加高良姜溫中止痛。三診患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯減退，胃脘不適緩解，略減知母用量，余效不更方。三診過(guò)后，患者關(guān)節(jié)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

（三）活血化瘀以除痹

患者，男，56歲，2022年4月3日初診，主訴：反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛10余年，再發(fā)加重20余天。患者10年前農(nóng)忙后出現(xiàn)左手示指、中指近端指間關(guān)節(jié)疼痛，屈伸受限，當(dāng)時(shí)未予重視，繼而先后出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)，雙肘關(guān)節(jié)，雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，遂至當(dāng)?shù)鼐驮\，查CRP 154 mg/L，類(lèi)風(fēng)濕因子149 IU/mL，紅細(xì)胞沉降率58 mm/h，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體弱陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)超聲：右膝髕上囊積液并滑膜增生，右膝關(guān)節(jié)滑膜炎伴骨侵蝕。診斷“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。10余年來(lái)患者關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期予“氨甲蝶呤、來(lái)氟米特、塞來(lái)昔布”治療。20天前患者感寒后自覺(jué)雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)，肘、膝關(guān)節(jié)刺痛明顯?？滔掳Y見(jiàn)：患者多關(guān)節(jié)刺痛，關(guān)節(jié)局部腫脹畸形，右膝關(guān)節(jié)旁可捫及一皮下結(jié)節(jié)，四肢麻木重著，面色黧暗，胃納欠佳，夜寐易醒，舌質(zhì)紫黯伴有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷：痹病（痰瘀痹阻證）。治法：活血化瘀，化痰通絡(luò)。予桃紅四物湯合二陳湯加減，具體方藥：桃仁9 g，紅花6 g，當(dāng)歸15 g，川芎、白芍各9 g，生地15 g，橘紅、姜半夏各12 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，杜仲、巴戟天各9 g，羌活6 g，獨(dú)活9 g，14劑，每日1劑，溫服。4月17日二診：患者關(guān)節(jié)刺痛略減，四肢仍感麻木重著，舌脈同前，前方加僵蠶、地龍各9 g，14劑，每日1劑，溫服。5月1日三診：患者關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，夜寐易醒，舌質(zhì)紫黯苔薄白，脈弦，前方加茯神、酸棗仁各9 g，繼服14劑。三診過(guò)后，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解。

按語(yǔ)：患者長(zhǎng)期農(nóng)作辛勞，久則肝腎虧虛，體質(zhì)虛弱，易受濕邪侵襲，濕為陰邪，易傷脾陽(yáng)，脾運(yùn)化失職則痰濁內(nèi)生，痰濕互結(jié)，流注于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，故患者出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛。痰濕留滯于皮膚關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹畸形、皮下結(jié)節(jié)。且痰濕痹阻經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，血滯不行則為瘀，瘀血痰濁互結(jié)，血脈不通，擾亂心神，故患者出現(xiàn)夜寐不安，舌質(zhì)瘀點(diǎn)。治宜活血化瘀，化痰通絡(luò)，予桃紅四物湯合二陳湯加減。方中桃仁、紅花活血散瘀通經(jīng)，佐以當(dāng)歸活血補(bǔ)血，川芎活血行氣，白芍養(yǎng)血合營(yíng)，生地滋陰生血，可化瘀而生新，養(yǎng)血而不留瘀。佐以半夏、橘紅燥濕化痰，茯苓健脾滲濕以杜生痰之源，則痰瘀俱去?；颊邉谝菔М?dāng)，久病肝腎虧損，故予杜仲、巴戟天補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，并予羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，通痹止痛。二診患者仍覺(jué)關(guān)節(jié)刺痛，蟲(chóng)類(lèi)藥善攻通經(jīng)絡(luò)，故予僵蠶、地龍搜風(fēng)化痰，活血化瘀。三診患者關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，但仍有心煩不寐，予茯神、酸棗仁寧心安神。三診過(guò)后，患者諸癥得緩。