非瓣膜性心房顫動患者左心耳解剖形態(tài)及相關參數(shù)與卒中的關系

王鑫焱，陳韜，盧旭，劉奧，王晶，郭軍*

1.解放軍醫(yī)學院，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心心血管病醫(yī)學部結構性心臟病科，北京 100048；*通信作者 郭軍 guojun301@126.com

心房顫動（簡稱房顫）是一種臨床常見的心律失常，也是卒中的獨立危險因素[1]。非瓣膜性房顫患者左心房血栓約90%～100%來源于左心耳[2-5]。2012年，di Biase等[6]基于心臟CT血管造影或MRI，將左心耳形態(tài)分為雞翅型、風向標型、仙人掌型、菜花型4大類，發(fā)現(xiàn)非雞翅型（菜花型、仙人掌型、風向標型）與雞翅型心耳相比，可增加發(fā)生卒中的風險，但部分研究[5,7-8]顯示左心耳形態(tài)與卒中之間無明顯相關性。左心耳形態(tài)與卒中之間的關系尚存在爭議[8-9]，可能原因包括左心耳形態(tài)變異性大[10]，傳統(tǒng)左心耳形態(tài)的四分類法受主觀因素影響可重復性差，同時既往研究未對左心耳解剖形態(tài)的相關參數(shù)進行分析。因此，本研究擬分析非瓣膜性房顫患者左心耳解剖形態(tài)及相關參數(shù)與卒中發(fā)生的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2015年3月—2020年1月在解放軍總醫(yī)院心血管內科住院且診斷明確的房顫患者，收集相關臨床資料、經(jīng)食管超聲和經(jīng)胸超聲等結果，共納入721例，男507例，女214例，年齡21～85歲，平均（60±11）歲。根據(jù)患者既往有無卒中史分為卒中組105例和非卒中組616例。房顫診斷依據(jù)歐洲心臟病學會2020房顫指南[11]，房顫定義為一種室上性快速性心律失常，合并心房電活動不協(xié)調，導致心房收縮無效。排除標準：①二尖瓣重度狹窄；②主動脈瓣狹窄或反流；③嚴重二尖瓣或三尖瓣反流；④人工瓣膜；⑤先天性心臟?。ǚ块g隔缺損）；⑥先天性左心耳缺如及外科行左心耳結扎術；⑦臨床資料收集不全。本研究獲得解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準（KY20182078-F-1），患者均簽署知情同意書。

1.2 CHA2DS2-VASc評分標準[11]慢性心力衰竭/左心室功能不全計1分，高血壓計1分，年齡≥75歲計2分，年齡65～74歲1分，糖尿病計1分，卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/栓塞史計2分，血管疾病計1分，女性計1分。

1.3 心臟CT血管造影圖像采集與分析

1.3.1 CT圖像采集 檢查前6 h禁食水，使用西門子64排SOMATOM Definition Flash雙源CT掃描，對比劑采用碘普羅胺注射液，智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)層面設置于肺動脈水平的降主動脈，采用雙期掃描，第1期掃描結束后延遲60 s進行第2期延遲掃描[12]。

1.3.2 左心耳解剖形態(tài)及相關參數(shù)測量 將數(shù)據(jù)傳輸至Anythinkβ工作站（北京思創(chuàng)貫宇科技開發(fā)有限公司），使用收縮末期時相序列，三維重建左心房及左心耳，獲取左心耳解剖形態(tài)及相關參數(shù)：①左心耳解剖形態(tài)依據(jù)形狀分為4類：雞翅型、仙人掌型、風向標型和菜花型[6]（圖1）；②通過回旋支與左上肺靜脈嵴確定左心耳開口，自動獲得左心耳開口面積、周長、最長徑、最短徑、周長導出直徑、面積導出直徑，左心耳容積和左心房容積；③定位左心耳尖端，計算機自動獲得左心耳深度、長徑及相應的夾角，左心耳深度定義為左心耳主葉的尖端至開口平面中心點的實際距離，長徑定義為左心耳開口平面中心點與心耳主葉尖的連線；④左心室長軸為二尖瓣中心點與心尖連線的軸向；⑤左心耳開口平面與長徑夾角定義為左心耳長徑與其在左心耳開口平面上的投照線的角度（圖2），左心耳開口平面與長徑夾角≥30°為高位左心耳，夾角＜30°為低位左心耳[13]。2名心內科醫(yī)師對左心耳解剖形態(tài)進行分類及相關參數(shù)測量，2名醫(yī)師不了解患者臨床資料和卒中/短暫性腦缺血發(fā)作等情況。

圖1 利用Anythinkβ軟件進行左心耳三維重建后的左心耳形態(tài)。A～D分別為雞翅型、風向標型、仙人掌型、菜花型

圖2 利用Anythinkβ軟件進行左心房、左心耳三維重建后的左心耳開口平面與長徑夾角。A.左心耳開口平面與長徑夾角＜30°；B.左心耳開口平面與長徑夾角≥30°

1.4 經(jīng)食管超聲心動圖和經(jīng)胸超聲檢查

1.4.1 經(jīng)食管超聲心動圖檢查 檢查前患者禁食水6 h，采用Philips IE 33超聲儀（X7-2t探頭，頻率2.2～6.0 MHz）?；颊呷∽髠扰P位，探頭經(jīng)口插入，調整角度及深度獲得完整連續(xù)的成像掃描，清晰顯示左心耳。在90°時測量左心耳開口處血流速度[14]。

1.4.2 經(jīng)胸超聲檢查 患者取左側臥位，采用Philips IE33超聲儀（S5-1探頭，頻率1～5 MHz），調整位置和深度獲得完整的成像掃描，獲取左心房前后徑、左心室舒張末期內徑、左心室射血分數(shù)等參數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；分別采用單因素Logistic回歸和多因素Logistic回歸分析法對卒中發(fā)生的影響因素進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料 卒中組患者年齡、CHA2DS2-VASc評分均大于非卒中組，左心耳血流速度小于非卒中組（P＜0.05）。與非卒中組相比，卒中組患者冠心病、高血壓、腎功能不全、糖尿病、持續(xù)性房顫的患病率更高（P＜0.05）。兩組患者性別、體重指數(shù)、左心耳解剖形態(tài)、高脂血癥、心力衰竭、左心室射血分數(shù)、左心房前后徑、左心室舒張末期內徑差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 卒中組與非卒中組患者一般資料比較

2.2 左心耳不同形態(tài)卒中的發(fā)生率 不同左心耳形態(tài)的卒中發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=7.17，P=0.064）。其中雞翅型127例（17.6%），非雞翅型594例（82.4%），非雞翅型卒中發(fā)生率（15.5%）高于雞翅型（10.2%），但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.128）。

2.3 左心耳解剖參數(shù)比較 卒中組的左心耳深度、左心耳容積、左心房容積均大于非卒中組（P均＜0.05）（表2）。卒中組左心耳開口平面與長徑夾角≥30°的比例高于非卒中組[（76/105，72.4%）比（372/614，60.4%）；χ2=5.483，P=0.009]。

表2 卒中組與非卒中組患者左心耳解剖參數(shù)比較

2.4 卒中風險因素的Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析結果顯示，房顫類型、CHA2DS2-VASc評分、左心耳開口平面與長徑夾角、左心耳血流速度、左心耳深度、左心耳容積、左心房容積均是卒中發(fā)生的影響因素（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，左心耳開口平面與長徑夾角（OR=2.813，95%CI1.526～5.184，P=0.001）、CHA2DS2-VASc評分（OR=3.497，95%CI2.801～4.336，P＜0.001）是卒中的獨立危險因素。而左心耳形態(tài)（非雞翅型/雞翅型）未被納入多因素Logistic回歸方程。

3 討論

左心耳是房顫卒中的血栓常見來源[15]，左心耳解剖結構的復雜性與卒中發(fā)生率的關系已形成共識。心臟CT成像是目前評價左心耳形態(tài)和結構最可靠的方法[3,16]。左心耳形態(tài)分類主要依據(jù)小葉的大小、數(shù)量及主葉的彎曲度[17]。既往研究基于心臟CT將左心耳形態(tài)分為4類，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)非雞翅型更易發(fā)生卒中[6]。此后，多項研究報道左心耳形態(tài)學是房顫患者危險性評估的重要因素[18-19]。

然而左心耳形態(tài)作為卒中風險預測指標的臨床價值仍然存在爭議。Khurram等[5]發(fā)現(xiàn)左心耳形態(tài)與卒中之間無明顯相關性，且左心耳形態(tài)學的分類可重復性差。Ren等[7]認為左心耳形態(tài)與卒中之間雖然存在統(tǒng)計相關性，但不代表兩者之間存在可靠的因果關系。Wu等[8]的研究表明左心耳形態(tài)復雜、多變，現(xiàn)有形態(tài)學分類無統(tǒng)一標準，因此左心耳形態(tài)與卒中的關系有待進一步商榷。

本研究利用Anythinkβ工作站三維重建左心房及左心耳，獲取左心耳解剖形態(tài)及相關參數(shù)，分析卒中組與非卒中組之間的差異。單因素Logistic回歸分析顯示左心耳解剖形態(tài)無顯著差異，與Khurram等[5]的研究相似。左心耳解剖形態(tài)與卒中的關系不能得到一致結論，與左心耳解剖結構復雜多變、左心耳形態(tài)判定受很多因素的影響有關。此外，左心耳在形狀和容積上差別很大，傳統(tǒng)的四分類并不能完全涵蓋左心耳的所有形態(tài)，這也是導致結論不一致的原因之一。

Wang等[4]認為左心耳解剖結構除形態(tài)外，還包括左心耳開口直徑、體積、第一個彎曲的角度等相關參數(shù)，既往研究[20]發(fā)現(xiàn)左心耳開口面積、內徑、深度以及左心耳血流速度與卒中相關，以上研究將左心耳解剖形態(tài)的相關參數(shù)納入研究內容，本研究中同樣納入多個左心耳解剖形態(tài)相關的測量參數(shù)及指標，包括左心室長軸與左心耳長徑夾角、左心耳開口平面與長徑夾角等既往研究未納入的參數(shù)及指標。多因素Logistic回歸分析顯示，左心耳開口平面與長徑夾角及CHA2DS2-VASc評分與卒中發(fā)生有關。左心耳開口平面與長徑夾角≥30°發(fā)生卒中的概率增加?？紤]導致這一結果的機制為：左心耳開口平面與長徑夾角越大，血流速度減慢越快，遠端越易形成渦流，血栓形成的可能性越大。該角度越大，左心耳越直立，左心耳血栓掉入左心房的概率越大，發(fā)生卒中的概率越高。既往研究[9]也指出優(yōu)勢葉近端或中部的彎曲可以減少卒中發(fā)生風險，優(yōu)勢葉近端或中部的彎曲≥90°與栓塞性卒中亞型獨立相關。將左心耳開口平面與長徑夾角作為卒中風險的預測因素，可能會提高卒中風險的預測效能。

本研究的局限性：本研究為單中心回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，同時左心耳四分類法形態(tài)辨別可重復性差。下一步可進行更大規(guī)模的多中心研究，對左心耳形態(tài)進行更科學的分類，更詳盡地分析其與栓塞事件的相關性，從而更好地指導臨床治療。

本研究再次驗證了CHA2DS2-VASc評分與卒中的關系，但未能證實左心耳形態(tài)的傳統(tǒng)分類（風向標型、菜花型、仙人掌型、雞翅型）與卒中的相關性。新發(fā)現(xiàn)的左心耳開口平面與長徑夾角與卒中相關，提示探索左心耳解剖形態(tài)與卒中之間的關系需要更科學的左心耳形態(tài)學分類方法，同時要考慮到與血流動力學相關的形態(tài)學參數(shù)及指標。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突