功能性三尖瓣反流的治療進(jìn)展

張航 石鳳梧

三尖瓣反流（TR）最常見(jiàn)的類型為繼發(fā)于右心室擴(kuò)張、瓣環(huán)擴(kuò)大的功能性三尖瓣反流（FTR），占TR 患者的70%～80%[1-3]。FTR 病程進(jìn)展緩慢[4]，加之既往研究對(duì)FTR 的誤解[5-6]，導(dǎo)致臨床對(duì)FTR 的治療方案較為保守，患病率居高不下。近年來(lái)，隨著對(duì)FTR 研究的不斷深入及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了針對(duì)FTR 的多種治療方法。

1 FTR的外科治療

FTR 的外科治療方式有三尖瓣成形術(shù)和三尖瓣置換術(shù)。對(duì)于TR，三尖瓣成形術(shù)是最有效、最簡(jiǎn)便的外科治療方法。目前主張如果行三尖瓣成形術(shù)就能恢復(fù)三尖瓣瓣膜功能，應(yīng)盡量行三尖瓣成形術(shù)。三尖瓣置換術(shù)可作為三尖瓣成形術(shù)的備選補(bǔ)救手段，但非治療TR 的首選方法。FTR 患者由于三尖瓣本身無(wú)器質(zhì)性改變，多行三尖瓣成形術(shù)；而器質(zhì)性TR 多由瓣膜本身的疾病引起，一般瓣膜病變較重，多行瓣膜置換術(shù)。

三尖瓣成形術(shù)包括線性縫合術(shù)、選擇性三尖瓣成形術(shù)及人工瓣環(huán)成形術(shù)。線性縫合術(shù)又包括Kay's 成形術(shù)、DeVega 縫合術(shù)和改良 DeVega縫合術(shù)。人工瓣環(huán)分為硬環(huán)和軟環(huán)，如Carpentier硬環(huán)、Edwrds MC3 立體硬環(huán)、Duran 彈性軟環(huán)、Cosgrove Edwards 彈性軟環(huán)和佰仁思C 形軟環(huán)等。

1.1 Kay's成形術(shù)

Kay 等[7]發(fā)現(xiàn)，在一些合并FTR 的左心瓣膜病患者中，F(xiàn)TR 會(huì)增加術(shù)后死亡率，因此Kay 等主張?jiān)诮鉀Q左心瓣膜問(wèn)題的同時(shí)，實(shí)施瓣膜成形術(shù)來(lái)解決FTR，于是產(chǎn)生了Kay's 成形術(shù)。手術(shù)方式如下：采用2-0 編織縫線，從前后瓣交界的前瓣側(cè)進(jìn)針，從后隔瓣交界的隔瓣側(cè)出針做“8”字縫合閉合后瓣，使三尖瓣呈“二瓣化”，另再加1 針帶墊片的褥式縫合加固。三尖瓣由前瓣、后瓣和隔瓣組成，其中前瓣面積最大，其主要功能為維持三尖瓣關(guān)閉。Kay's 成形術(shù)操作簡(jiǎn)便、省時(shí)，后瓣環(huán)的閉合使前瓣的關(guān)閉功能被充分利用，可以解決TR 問(wèn)題。Katircioglu 等[8]分析行二尖瓣置換術(shù)＋Kay's 成形術(shù)的142 例患者，其近期存活率為88.7%，TR 術(shù)后殘留率為24.2%，術(shù)后患者的心功能均得到不同程度的改善，說(shuō)明Kay's 成形術(shù)治療FTR 的效果較好，二次手術(shù)率較低，能大大提高患者的心功能。雖然Kay's 成形術(shù)理論合理，但是忽略了三尖瓣的自然結(jié)構(gòu)。由于三尖瓣口的生理結(jié)構(gòu)被改變，術(shù)后很容易出現(xiàn)瓣環(huán)狹窄；同時(shí)，該術(shù)式術(shù)中并未處理右心室游離壁部分?jǐn)U張的瓣環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后較易出現(xiàn)TR 的殘留及復(fù)發(fā)。

1.2 DeVega 縫合術(shù)

1972 年DeVega 提出用環(huán)縮前瓣環(huán)和后瓣環(huán)的方法來(lái)解決TR。手術(shù)方式如下：采用2-0 編織線從后隔交界的瓣環(huán)上開(kāi)始，以逆時(shí)針?lè)较颦h(huán)繞瓣膜周圍延伸，深縫（每針5～6 mm 間距）入心內(nèi)膜并進(jìn)入后隔交界、后瓣葉、前后交界、前瓣葉和前隔交界的纖維環(huán)中。第二個(gè)縫針在前一根縫線外側(cè)1～2 mm 處通過(guò)相同的路徑進(jìn)行縫合。每針縫合結(jié)束，都使用1 個(gè)小的墊片加固縫線，牢固打結(jié)以確保瓣環(huán)成形效果明確。Ko?mider 等[9]研究了408 例行DeVega 縫合術(shù)的TR 患者，術(shù)后早期死亡率為3.4%，術(shù)后晚期死亡率為16.4 %，二次手術(shù)率為0.4%，說(shuō)明DeVega 縫合術(shù)可有效解決TR 的問(wèn)題。該術(shù)式操作簡(jiǎn)便、省時(shí)，能有效的處理FTR，同時(shí)保留了三尖瓣自然解剖結(jié)構(gòu)，使手術(shù)后發(fā)生三尖瓣狹窄的概率較Kay's 成形術(shù)大大降低，是在臨床處理三尖瓣關(guān)閉不全中應(yīng)用最廣泛的術(shù)式。但該術(shù)式只是從前隔葉交界至后隔葉交界環(huán)縮了前瓣環(huán)及后瓣環(huán)，并未恢復(fù)瓣環(huán)外形，同時(shí)縫線對(duì)前后瓣環(huán)的環(huán)縮支持僅是暫時(shí)的，若術(shù)后右心室壓未能下降或右心室繼續(xù)擴(kuò)大，則可能出現(xiàn)瓣葉對(duì)合不良而導(dǎo)致TR，還可能因縫線牽拉導(dǎo)致機(jī)械性切割，引發(fā)縫線撕脫、斷裂或沿瓣環(huán)分離等問(wèn)題。

1.3 改良DeVega縫合術(shù)

傳統(tǒng)DeVega 縫合術(shù)可使前瓣環(huán)縮小，導(dǎo)致前瓣環(huán)活動(dòng)受限，而節(jié)段性DeVega 縫合術(shù)，即改良DeVega 縫合術(shù)，因在手術(shù)中只環(huán)縮前瓣與隔瓣、前瓣與后瓣交界處瓣環(huán)，不環(huán)縮中間部分的瓣環(huán)，從而使三尖瓣前瓣葉折疊變形、面積縮小和功能障礙等問(wèn)題得到解決。

1.4 選擇性三尖瓣成形術(shù)

選擇性三尖瓣成形術(shù)是Mianle 于1990 年提出的瓣膜成形方法。三尖瓣環(huán)的不均勻擴(kuò)大可導(dǎo)致前、后瓣的某部位存在擴(kuò)大最明顯處，術(shù)中沿瓣環(huán)切開(kāi)前后瓣葉、前后瓣交界，折疊縫縮切開(kāi)瓣環(huán)擴(kuò)大最明顯處，最后連續(xù)縫合剩余的瓣環(huán)與瓣葉，可實(shí)現(xiàn)對(duì)三尖瓣解剖結(jié)構(gòu)和功能的重建。Minale 等[10]對(duì)48 例左心瓣膜替換者行選擇性三尖瓣成形術(shù)，手術(shù)死亡率為6.3%，三尖瓣壓差為（1.4±0.6）mmHg，術(shù)后隨訪中4 例可見(jiàn)輕度反流。選擇性三尖瓣成形術(shù)操作省時(shí)、簡(jiǎn)捷，既可選擇性縫縮瓣環(huán)擴(kuò)大最明顯處，又不影響瓣葉的面積，同時(shí)使瓣口的結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，達(dá)到了解剖和功能性三尖瓣重建，并可保證術(shù)后無(wú)瓣膜狹窄。

1.5 人工瓣環(huán)成形術(shù)

人工瓣環(huán)成形術(shù)使用帶墊片的縫線，通過(guò)褥式縫合，將各種固定型號(hào)的人工瓣環(huán)縫至三尖瓣前瓣環(huán)和后瓣環(huán)。人工瓣環(huán)的應(yīng)用既有助于三尖瓣環(huán)的重新塑形，恢復(fù)并保持三尖瓣環(huán)的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，又可減輕三尖瓣環(huán)張力，使瓣膜對(duì)合性大大增加，從而阻止瓣環(huán)的繼續(xù)擴(kuò)張。

1.5.1 Carpentier 硬環(huán)成形術(shù) 20 世紀(jì)70 年代Carpentier 硬環(huán)首次應(yīng)用于TR 的治療。該術(shù)式方法為間斷褥式縫合前隔交界至前瓣、后瓣至后隔交界的三尖瓣環(huán)，為確保有效固定、環(huán)縮三尖瓣環(huán)，要保證褥式縫合針間距、雙頭針間距均大于縫針穿過(guò)人工環(huán)的針距。與Kay's 成形術(shù)相比，該術(shù)式有效保留了三尖瓣的自然解剖結(jié)構(gòu)，還可縮小擴(kuò)張的瓣環(huán)，減少了術(shù)后反流的發(fā)生，但術(shù)后也存在較多并發(fā)癥。該術(shù)式雖維持了三尖瓣環(huán)形狀，但因瓣環(huán)的收縮功能受限，右心室功能會(huì)受到一定影響。由于硬質(zhì)環(huán)材質(zhì)限制，該術(shù)式會(huì)引起舒張期相對(duì)性三尖瓣狹窄，術(shù)后早期還可出現(xiàn)瓣環(huán)撕裂、血栓等問(wèn)題。

1.5.2 Duran 軟環(huán)成形術(shù) 20世紀(jì)70年代末，Duran 研制出Duran 彈性環(huán)。Duran 彈性環(huán)是可在任何平面變形的全彈性軟環(huán)。與硬環(huán)相比，Duran彈性環(huán)更符合房室瓣的生理結(jié)構(gòu)，能更好解決TR的問(wèn)題。Duran 軟環(huán)成形術(shù)方法與Carpentier 硬環(huán)成形術(shù)類似。為防止損傷傳導(dǎo)組織，在縫合隔瓣瓣環(huán)時(shí)，應(yīng)先從心房面進(jìn)針，進(jìn)入心室面；在相距出針點(diǎn)2 mm 處，由心室面進(jìn)針，心房面出針。Duran 軟環(huán)成形術(shù)術(shù)后血栓和瓣環(huán)撕裂發(fā)生率低，瓣環(huán)較柔軟，彈性較強(qiáng)，更適合三尖瓣自然解剖結(jié)構(gòu)。Duran軟環(huán)的應(yīng)用降低了舒張期相對(duì)性三尖瓣狹窄的發(fā)生率，但也有專家學(xué)者對(duì)彈性環(huán)的塑形能力提出了質(zhì)疑。

1.5.3 Cosgrove Edwards 軟環(huán)成形術(shù) Cosgrove Edwards 軟環(huán)作為C 形彈性軟環(huán)的代表于20 世紀(jì)90 年代中期投入臨床應(yīng)用。該彈性軟環(huán)原用于治療二尖瓣疾病，但由于它有較好的彈性，因此也被應(yīng)用于TR 治療。該術(shù)式方法為：采用2-0 滌綸線，6～7 針間斷褥式縫合Cosgorve Edwards 彈性軟環(huán)于三尖瓣前后瓣葉根部。與之前彈性軟環(huán)不同的是，該成形環(huán)在形態(tài)上呈“C”形，對(duì)于三尖瓣前瓣環(huán)與后瓣環(huán)能夠起到很好的固定作用，同時(shí)“C”型開(kāi)口能夠避免損傷心臟傳導(dǎo)束，從而避免傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。Gatti 等[11]研究了1998 年至2002 年行Cosgrove Edwards 軟環(huán)成形術(shù)的35 例患者，術(shù)前反流程度＞2＋，術(shù)后反流程度控制在1＋。該術(shù)式臨床效果明確，還可解決隔瓣前部傳導(dǎo)束受損問(wèn)題，促進(jìn)了患者右心功能的提高。但目前該軟環(huán)價(jià)格較高，同屬于C 形軟環(huán)的國(guó)產(chǎn)佰仁思C 形軟環(huán)在我國(guó)被廣泛應(yīng)用。

1.5.4 Edwards MC3 立體硬環(huán)成形術(shù) Edwards MC3 立體硬環(huán)為三維馬鞍形塑性環(huán)，目前應(yīng)用也較為廣泛。三維馬鞍形的空間設(shè)計(jì)使Edwards MC3立體硬環(huán)能最大程度地貼合三尖瓣環(huán)的解剖形態(tài)，瓣環(huán)經(jīng)過(guò)鈦合金的特殊處理，能保持一定的彈性，從而減少縫線的張力，降低遠(yuǎn)期TR 復(fù)發(fā)的可能，修復(fù)效果較為理想。Filsoufi 等[12]研究了2002 年至2004 年行Edwards MC3 立體硬環(huán)成形術(shù)的51 例患者，術(shù)后早期死亡率為3.8%，術(shù)后晚期死亡率為13.7%，術(shù)后6 個(gè)月行心臟彩超再次評(píng)估，TR 程度由（3.1±0.9）級(jí)降至（0.3±0.4）級(jí)（P＜0.001）。

1.6 三尖瓣置換術(shù)

目前，三尖瓣置換術(shù)在臨床中較少采用，一般只在三尖瓣發(fā)生嚴(yán)重器質(zhì)性病變或三尖瓣成形術(shù)失敗時(shí)，才考慮實(shí)施該術(shù)式。行三尖瓣置換術(shù)縫合人工瓣膜時(shí)，應(yīng)該注意進(jìn)針?lè)较蚝臀恢?，避免傳?dǎo)束和冠狀動(dòng)脈的損傷[13]。

2 FTR的介入治療

FTR 的外科治療創(chuàng)傷大，二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，難度高。近年來(lái)，F(xiàn)TR 的介入治療不斷發(fā)展，為二次手術(shù)及高齡、高危、外科手術(shù)禁忌的FTR 患者提供了全新的診療思路[14-16]。FTR 的介入治療主要包括經(jīng)導(dǎo)管腔靜脈瓣膜植入術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣葉緣對(duì)緣對(duì)合術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣環(huán)成形術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)等4 種方式。

2.1 經(jīng)導(dǎo)管腔靜脈瓣膜植入術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管腔靜脈瓣膜植入術(shù)通過(guò)頸靜脈、股靜脈，將瓣膜植入上下腔靜脈，以減輕全身臟器淤血及周圍水腫，改善患者心功能[17]。經(jīng)導(dǎo)管腔靜脈瓣膜植入裝置包括Tric Valve、Sapien XT 及Sapien 3，3 種裝置均放置于患者的腔靜脈內(nèi)[18-19]。

2.1.1 Tric Valve Tric Valve 為自膨式鎳鈦合金支架瓣膜，手術(shù)時(shí)需通過(guò)股靜脈入路，在透視及超聲引導(dǎo)下，釋放瓣膜于上下腔靜脈與右心房接合處[20]。據(jù)報(bào)道，該裝置已用于臨床5 例患者，植入成功率達(dá)80%，旨在探究其安全有效性的多中心PREVENT 研究正在進(jìn)行中，前期研究結(jié)果顯示，已完成術(shù)后6 個(gè)月隨訪的3 例患者，臨床癥狀明顯緩解[21-22]。

2.1.2 Sapien XT/Sapien 3 Sapien XT/Sapien 3 是治療主動(dòng)脈瓣狹窄的球擴(kuò)式介入瓣膜，近年來(lái)亦有將該類裝置植入患者下腔靜脈與右心房連接處，用于治療TR 并獲得成功的案例[23]。據(jù)報(bào)道，該裝置已用于10 例臨床患者，植入成功率達(dá)100%，術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及明顯瓣周漏的發(fā)生，臨床癥狀明顯緩解[21]。

2.2 經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣葉緣對(duì)緣對(duì)合術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣葉緣對(duì)緣對(duì)合術(shù)通過(guò)增加瓣葉接觸面積解決瓣葉畸形，改善瓣環(huán)接合程度，從而消除TR[17]。經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣葉緣對(duì)緣對(duì)合術(shù)的裝置包括MitraClip 系統(tǒng)及Forma 修復(fù)系統(tǒng)。

2.2.1 MitraClip 系統(tǒng) MitraClip 系統(tǒng)最早用于二尖瓣反流的介入治療[24]，現(xiàn)已成功應(yīng)用于FTR患者[25]。憑借鉗夾技術(shù)原理，Braun 等[26]應(yīng)用MitraClip 系統(tǒng)成功救治1 例器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全患者。該裝置可明顯減少TR，使患者癥狀得到顯著改善。但MitraClip 系統(tǒng)仍存在一定的局限性，如夾合器角度問(wèn)題可導(dǎo)致系統(tǒng)定位困難；后瓣葉裂隙過(guò)大或錯(cuò)位可引起裝置夾閉不完全，導(dǎo)致瓣葉對(duì)合失敗，繼而增加反流的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 Forma 修復(fù)系統(tǒng) Forma 修復(fù)系統(tǒng)通過(guò)將墊片放置于反流孔處，創(chuàng)造新瓣葉接合面，在保留原有瓣葉基礎(chǔ)上加強(qiáng)瓣葉接合，但該裝置僅適用于反流孔較小的患者[27]。

2.3 經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣環(huán)成形術(shù)

2.3.1 Trialign 系統(tǒng) Trialign 系統(tǒng)由功能性二尖瓣反流介入治療所使用的Mitralign 系統(tǒng)演變而來(lái)。2015 年，Schofer 等[28]首次采用Trialign 系統(tǒng)治療FTR。Trialign 系統(tǒng)經(jīng)靜脈入路，模擬Kay's 成形術(shù)手術(shù)原理，使三尖瓣“二瓣化”，從而減輕反流。

2.3.2 Cardioband 系統(tǒng) Cardioband 系統(tǒng)早期應(yīng)用于二尖瓣反流的介入治療，2018 年在歐洲獲得批準(zhǔn)，用于TR 的介入治療[29]。該系統(tǒng)通過(guò)縮小三尖瓣環(huán)減少反流，可精確定位患者的三尖瓣環(huán)解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)調(diào)整，準(zhǔn)確把控。

2.3.3 TriCinch 系統(tǒng) TriCinch 系統(tǒng)為三尖瓣環(huán)重塑裝置，其手術(shù)原理也為三尖瓣“二瓣化”[30]。

2.4 經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)包括原位經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)和異位經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)。原位經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)是將介入瓣膜經(jīng)導(dǎo)管植入到自體三尖瓣的解剖位置，置換原有的三尖瓣，在功能上完成三尖瓣的替代，可消除反流，減輕體循環(huán)淤血，逆轉(zhuǎn)右心室重構(gòu)。異位經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)即經(jīng)導(dǎo)管腔靜脈瓣膜植入術(shù)，是將介入瓣膜經(jīng)導(dǎo)管植入到上下腔靜脈，以減少靜脈反流，減輕體循環(huán)淤血，但對(duì)逆轉(zhuǎn)右心室重構(gòu)無(wú)作用[31]。

2.4.1 Gate 系統(tǒng) Gate 為自膨式鎳鈦合金瓣膜支架，為美國(guó)Navigate 公司研制。操作時(shí)需經(jīng)右心房荷包送入輸送系統(tǒng)，在數(shù)字減影血管造影（DSA）及超聲下定位三尖瓣環(huán)，位置無(wú)誤后釋放瓣膜。該系統(tǒng)的錨定依賴介入瓣膜支架的徑向支撐力及瓣葉的夾持。相關(guān)研究顯示，該系統(tǒng)的即刻操作成功率可達(dá)87%，安全性及有效性可被接受[32]。

2.4.2 LuX-Valve 系統(tǒng) LuX-Valve 為自膨式鎳鈦合金瓣膜支架，是我國(guó)海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院自主研發(fā)的原位經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換裝置。操作時(shí)需經(jīng)右心房荷包送入輸送系統(tǒng)，在DSA 及超聲下定位三尖瓣環(huán)，位置無(wú)誤后釋放瓣膜。該系統(tǒng)錨定不依賴介入瓣膜支架的徑向支撐力，可通過(guò)室間隔錨定裝置與前瓣夾持裝置固定瓣膜[33]。LuX-Valve 系統(tǒng)在近期研究中均取得了令人滿意的療效[33-35]。此外，該系統(tǒng)與Gate 系統(tǒng)相比，在術(shù)后瓣周漏發(fā)生率、半年存活率等方面均具有一定的優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 小結(jié)

FTR 雖發(fā)展緩慢，但隨著疾病的進(jìn)展將顯著影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及長(zhǎng)期生活質(zhì)量，因此，探索FTR 的優(yōu)化解決方案成為當(dāng)前心血管領(lǐng)域的重要研究?jī)?nèi)容。藥物治療僅為對(duì)癥治療，并不能從根本上解決FTR，目前處理FTR 的標(biāo)準(zhǔn)方式仍為外科三尖瓣成形術(shù)或三尖瓣置換術(shù)。然而，對(duì)于二次手術(shù)或高齡、高危、有外科手術(shù)禁忌的FTR 患者，傳統(tǒng)的外科成形或置換術(shù)將面臨創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、難度高等問(wèn)題。近年來(lái)，F(xiàn)TR 的介入治療不斷發(fā)展，為該類患者的診療提供了全新的思路。相信隨著科技的進(jìn)步與經(jīng)驗(yàn)的累積，F(xiàn)TR 的優(yōu)化診療體系終會(huì)完善。