腫瘤特殊醫(yī)學(xué)用途配方粉營養(yǎng)特點(diǎn)及研究進(jìn)展

初百吉

青島圣桐營養(yǎng)食品有限公司北京技術(shù)中心，北京 101100

0 引言

2022年2月，國家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)顯示2016年我國新增癌癥病例約406.4 萬例，新增癌癥死亡241.35 萬例，相當(dāng)于我國每天有超過1.11 萬人被診斷為新發(fā)癌癥，有將近6 600 人因癌癥死亡。腫瘤已成為我國名副其實(shí)的常見疾病，腫瘤患者營養(yǎng)不良和惡液質(zhì)發(fā)生率極高[1]。2018年，中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)《常見惡性腫瘤營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局相關(guān)性研究》發(fā)現(xiàn)，我國67%住院腫瘤患者存在中、重度營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅導(dǎo)致患者治療耐受力下降、治療效果下降、生活質(zhì)量下降、生存時(shí)間縮短、并發(fā)癥增加，而且給患者家庭、單位、國家?guī)砭薮蠼?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

特殊醫(yī)學(xué)用途配方粉是一類為滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對(duì)營養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制的食品。該類食品對(duì)維持、保障疾病狀態(tài)人群生理功能、身體康復(fù)具有重要作用?？诜[瘤專用腫瘤特醫(yī)粉能顯著改善患者體重丟失并減少并發(fā)癥，增加營養(yǎng)攝入并改善生活質(zhì)量。

1 腫瘤與營養(yǎng)

1.1 腫瘤性營養(yǎng)不良

腫瘤相關(guān)性營養(yǎng)不良簡稱腫瘤性營養(yǎng)不良，特指腫瘤本身或腫瘤相關(guān)原因如治療、心理應(yīng)激導(dǎo)致的營養(yǎng)不良[3]。目前營養(yǎng)不良仍是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因之一。北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)多中心橫斷面調(diào)查研究顯示，41.3%的住院腫瘤患者存在營養(yǎng)不良問題[4]。不同類型腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率見表1。

表1 不同類型腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率

1.2 腫瘤營養(yǎng)代謝特點(diǎn)

惡性腫瘤患者多數(shù)臨床表現(xiàn)為消瘦、厭食、身體虛弱、免疫力下降，也稱為癌癥代謝紊亂綜合征[5]。早在1920年，諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)得主德國生物化學(xué)家奧托·海因里希·瓦博格就發(fā)現(xiàn)，即使是在氧供充足的環(huán)境中，腫瘤細(xì)胞更傾向于通過糖酵解的方式來獲取能量，并產(chǎn)生大量乳酸，這便是后來著名的“Warburg（瓦博格）效應(yīng)”[6]。

腫瘤細(xì)胞也可引起患者蛋白質(zhì)和氨基酸代謝失衡，主要是由于患者機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)分解速率高于合成速率，導(dǎo)致負(fù)氮平衡和氨基酸代謝異常。并且，腫瘤組織內(nèi)的蛋白質(zhì)合成及分解代謝都增強(qiáng)的同時(shí)合成速率高于分解代謝，甚至獲取正常組織代謝的蛋白質(zhì)分解物，用于合成腫瘤組織所需的蛋白質(zhì)，最終導(dǎo)致患者機(jī)體處于嚴(yán)重的惡液質(zhì)狀態(tài)[7]。

腫瘤細(xì)胞會(huì)引起脂代謝異常，即腫瘤患者的內(nèi)源性脂肪水解、脂肪酸氧化增強(qiáng)和三酰甘油轉(zhuǎn)化增加，但外源性三酰甘油水解減弱，導(dǎo)致脂肪組織大量分解和脂肪酸大量氧化從而使機(jī)體脂肪儲(chǔ)備能力下降[8，9]，這是引起患者體重快速下降的主要原因。具體代謝特點(diǎn)見表2。

表2 腫瘤營養(yǎng)代謝

1.3 腫瘤營養(yǎng)治療

腫瘤是一種慢性炎癥性疾病并伴隨多種代謝異常，這使腫瘤患者每天消耗大量能量。研究顯示，腫瘤患者每天要比正常人額外多消耗大約1255 kJ的能量[10]。目前腫瘤患者伴有營養(yǎng)不良的占40%～80%，約20%的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良，因此對(duì)腫瘤患者給予營養(yǎng)支持，進(jìn)行營養(yǎng)治療是重中之重[11]。營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）支持和腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）支持。最常用方式是口服營養(yǎng)補(bǔ)充（Oral Nutritional Supplement，ONS），在《中國腫瘤整合診治技術(shù)指南》（CACA）中推薦四個(gè)優(yōu)先：膳食優(yōu)先、營養(yǎng)教育優(yōu)先、口服優(yōu)先、EN優(yōu)先[12]。EN是將需要的各種營養(yǎng)素和能量通過胃腸道提供給機(jī)體來滿足代謝，更符合機(jī)體生理狀況，與PN相比更能保護(hù)腸屏障、肝和機(jī)體免疫功能，且與PN相比，EN的支持成本更低，更有助于減少手術(shù)及預(yù)后等相關(guān)治療費(fèi)用。

2 腫瘤特醫(yī)粉營養(yǎng)特點(diǎn)

腫瘤特醫(yī)粉基于腫瘤患者的代謝特點(diǎn)及特殊營養(yǎng)需求配制，可作為單一營養(yǎng)來源滿足營養(yǎng)需求，提供營養(yǎng)支持；可改善患者營養(yǎng)不良，降低治療并發(fā)癥；提高抗腫瘤治療依從性，改善生活質(zhì)量。

2.1 能量

腫瘤會(huì)改變機(jī)體能量的消耗狀態(tài)，出現(xiàn)能量消耗異常，包括能量消耗増加或降低。腫瘤病人能量代謝較非腫瘤病人明顯增高[13]。所以腫瘤特醫(yī)粉要滿足腫瘤患者高能量的需求。2017年，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）發(fā)布《外科臨床營養(yǎng)指南》，指出患者總能量需求為105～125 kJ/kg·d?！?020版中國腫瘤營養(yǎng)治療指南》建議，能量需要量按105～125 kJ/kg·d進(jìn)行估算[14]。《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤全營養(yǎng)配方食品》中明確說明，每100 mL或每100 g產(chǎn)品中含有的能量不能低于502 kJ。

2.2 蛋白質(zhì)

與健康人比較，腫瘤病人蛋白質(zhì)代謝過程很復(fù)雜，表現(xiàn)為機(jī)體蛋白質(zhì)不斷分解和合成，但分解速度大于合成，導(dǎo)致低蛋白血癥、負(fù)氮平衡等。腫瘤病人蛋白質(zhì)減少主要出現(xiàn)在骨骼肌，肌肉蛋白質(zhì)分解增加，合成減少。雖然腫瘤病人肝臟蛋白合成會(huì)增加，但由于凈蛋白丟失增加，因此呈現(xiàn)明顯低蛋白血癥。應(yīng)適當(dāng)提高蛋白質(zhì)含量，保證基礎(chǔ)氮平衡。ESPEN推薦腫瘤病人的蛋白攝入量應(yīng)高于1 g/kg·d[15]。腫瘤患者蛋白質(zhì)需求升高，肝功能無明顯異常者，蛋白質(zhì)需要量應(yīng)滿足機(jī)體100%的需求。補(bǔ)償糖異生和骨骼肌水解增加，為蛋白質(zhì)合成提供原料，建議腫瘤患者提高蛋白質(zhì)攝入，推薦攝入量1.2～2.0 g/kg·d，消耗嚴(yán)重的患者需要更多蛋白質(zhì)[16]。對(duì)于蛋白質(zhì)的類型，乳清蛋白可顯著改善腫瘤患者營養(yǎng)狀況，提高白蛋白、谷胱甘肽、免疫球蛋白G水平，刺激人體免疫系統(tǒng)，阻止化學(xué)原因引發(fā)癌癥，同時(shí)增加骨密度并能降低低密度脂蛋白（LDL）膽固醇水平?！妒称钒踩珖覙?biāo)準(zhǔn) 腫瘤全營養(yǎng)配方食品》明確說明，蛋白質(zhì)含量不低于1.0 g/100 kJ，且蛋白質(zhì)來源應(yīng)全部為優(yōu)質(zhì)蛋白，可以為整蛋白、水解蛋白、肽類。

2.3 脂肪

在腫瘤組織內(nèi)，脂解激素水平會(huì)升高，加之腫瘤病人對(duì)胰島素耐受，使內(nèi)源性脂肪分解加速，機(jī)體甘油和游離脂肪酸的轉(zhuǎn)化和氧化速度加快，最終使內(nèi)源性脂肪消耗增多。腫瘤病人脂肪代謝異常的總體表現(xiàn)為，外源性脂肪利用率低，內(nèi)源性脂肪氧化和供能比例增加從而導(dǎo)致體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備減少，機(jī)體逐漸消瘦，所以腫瘤特醫(yī)粉應(yīng)采用高脂肪配方。腫瘤患者在荷瘤狀態(tài)時(shí)尤其在進(jìn)展期和終末期，推薦高脂肪低碳水配方，脂糖比可達(dá)1∶1，或脂肪占比更多[17，18]?！妒称钒踩珖覙?biāo)準(zhǔn) 腫瘤全營養(yǎng)配方食品》也建議高脂肪，脂肪供能比為25%～50%，其中n-3脂肪酸[以二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）計(jì)]的供能比為1%～6%，EPA含量不低于50%。

2.4 微量元素

腫瘤特醫(yī)粉中維生素和礦物質(zhì)的用量無特殊要求，惡性腫瘤患者由于難治性惡液質(zhì)引起的異常代謝，導(dǎo)致維生素和礦物質(zhì)元素?cái)z入不足或儲(chǔ)備量減少，使維生素和礦物質(zhì)的代謝改變。這種情況需對(duì)癥治療，適量補(bǔ)充所需微量元素。例如補(bǔ)充維生素C，因?yàn)槠淇寡趸阅苡兄诨颊吒纳粕眢w健康水平，足量的抗氧化劑如維生素C、維生素E和硒等可改善腫瘤相關(guān)厭食、減少治療相關(guān)不良反應(yīng)、提高治療效果及生活質(zhì)量、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。補(bǔ)充維生素B12能幫助腫瘤患者改善神經(jīng)性功能障礙[19]。硒可以抑制腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)合成和DNA復(fù)制，從而抑制腫瘤細(xì)胞增殖，對(duì)DNA損傷有預(yù)防和修復(fù)作用，能增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫力。

2.5 免疫營養(yǎng)素

腫瘤患者由于炎癥狀態(tài)及多種代謝異常，會(huì)引起機(jī)體免疫下降。在產(chǎn)品中添加精氨酸、n-3脂肪酸、谷氨酰胺、核苷酸等免疫營養(yǎng)素，有利于提高患者免疫能力，改善營養(yǎng)不良[20]?！吨袊[瘤營養(yǎng)治療指南》建議，存在惡液質(zhì)的腫瘤患者，可應(yīng)用含n-3系多不飽和脂肪酸的營養(yǎng)制劑；放療期間添加n-3PUFA可維持腫瘤患者體重和瘦體組織質(zhì)量[21]。核苷酸通常與精氨酸、n-3脂肪酸等共同作為EN的主要免疫營養(yǎng)素成分應(yīng)用，受到ESPEN和中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會(huì)推薦。臨床研究中免疫營養(yǎng)素添加劑量通常為0.78～1.30 g/L[14]。

3 腫瘤營養(yǎng)制劑研究進(jìn)展

目前適用于腫瘤患者的營養(yǎng)制劑大致可分為四大類：EN制劑、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品、醫(yī)用食品和普通食品。表3列舉4 款具有代表性的產(chǎn)品。

表3 產(chǎn)品特點(diǎn)及適用人群

4 小結(jié)

特殊醫(yī)學(xué)用途配方粉的概念最早源于美國，全球首例產(chǎn)于1957年，并于20世紀(jì)80年代被美國、歐洲、澳大利亞、新西蘭及日本等廣泛使用，取得很好臨床效果。我國特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品起步較晚，且一直以來定位不清，大多以“腸內(nèi)營養(yǎng)制劑”的身份進(jìn)入藥品管理。尤其特定疾病類的產(chǎn)品更是種類匱乏，目前只有一款腫瘤特醫(yī)食品獲批成功。我國腫瘤患者數(shù)量龐大，開發(fā)適合中國腫瘤人群營養(yǎng)特點(diǎn)的特殊醫(yī)學(xué)用途配方粉尤為重要。