腹腔鏡或機器人輔助Duhamel拖出術(shù)后留置肛管時間對巨結(jié)腸患兒術(shù)后恢復(fù)的影響

孔德建 李帥 曹國慶 張茜 羅智彬 湯紹濤

先天性巨結(jié)腸(Hirschsprung’s disease,HD)是小兒較常見的一種消化道發(fā)育畸形疾病,其發(fā)病率為2.8/10 000,以男性多見,其中短段型占約75%,長段型約20%,全結(jié)腸型約3%。目前該病的手術(shù)治療已進入規(guī)范化、精細化階段,相關(guān)診治的指南和管理規(guī)范相繼報道[1-3],手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率大幅減低。Zhang 等[4]等研究表明,巨結(jié)腸患兒經(jīng)肛門Soave拖出術(shù)后留置肛管能有效地減輕術(shù)后腹脹,并能減少術(shù)后短期巨結(jié)腸相關(guān)小腸結(jié)腸炎(hirschsprung-associated enterocolitis,HAEC)的發(fā)生率及術(shù)后遠期HAEC的復(fù)發(fā)率。本文報道巨結(jié)腸經(jīng)肛門結(jié)腸Duhamel拖出術(shù)后留置肛管時間長短對患兒術(shù)后恢復(fù)的影響。

對象與方法

一、對象

1.2019年1月～2021年12月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科的85例因便秘行微創(chuàng)肛門外橫斷直腸的Duhamel拖出術(shù)的患兒為研究對象,其中包括29例長段型巨結(jié)腸,56例病變范圍累及橫結(jié)腸以上、經(jīng)保守治療無效的腸神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育不良(IND-B)患兒56例。根據(jù)患兒術(shù)后實際留置肛管時間分成三組,A組8例,男7例,女1例,年齡2個月～6歲,平均年齡(1.89±2.16)歲,留置肛管時間≤3天;B組15例,男10例,女5例,年齡3個月～14歲,平均年齡(2.98±4.11)歲,留置肛管時間4～6天;C組62例,男39例,女23例,年齡2個月～13歲,平均年齡(4.26±3.40)歲,留置肛管時間≥7天,平均(8.92±2.54)天(最長21天,為術(shù)后并發(fā)吻合口漏患兒)。三組性別及年齡等比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。診斷標準:均有典型臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為反復(fù)便秘,多數(shù)伴有腹脹及營養(yǎng)不良。IND-B患兒均規(guī)范保守治療半年以上,在保守治療中便秘仍逐漸加重。鋇灌腸、肛管直腸測壓、直腸黏膜活檢、術(shù)后病理檢查確診為長段型HD或IND-B,術(shù)中切除病變范圍根據(jù)術(shù)前鋇灌腸結(jié)腸形態(tài)及術(shù)中冰凍病理結(jié)果。納入標準:(1)年齡≤18歲;(2)長段型HD(移行段位于脾曲或脾曲以近),行結(jié)腸次全切除術(shù)+腹腔鏡/機器人輔助下經(jīng)肛門結(jié)腸Duhamel拖出術(shù) ;(3)診斷為IND-B,保守治療半年以上無效,行結(jié)腸次全切除術(shù)+腹腔鏡/機器人輔助下經(jīng)肛門結(jié)腸Duhamel拖出術(shù) ;(4)首次手術(shù)。排除標準:年齡>18歲;再次手術(shù);開放手術(shù);非腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門結(jié)腸Duhamel拖出術(shù) ;非長段型HD;長段型HD非結(jié)腸次全切除術(shù)。

二、方法

1.手術(shù)方法:均采用微創(chuàng)肛門外橫斷直腸的Duhamel拖出術(shù)[5]:直視下臍部置一12 mm Trocar,建立氣腹壓力8～10 mmHg,右上腹及左上腹各置一8 mm Trocar,右下腹置一5 mm Trocar。先行腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡下游離結(jié)腸,并把升結(jié)腸逆時針翻轉(zhuǎn)180°,后轉(zhuǎn)肛門手術(shù),把游離好的結(jié)腸從直腸后壁拖出,在肛門外橫斷直腸,直腸殘端封閉,切除病變腸段,把升結(jié)腸前后壁分別和直腸切口上下緣吻合,打開升結(jié)腸前壁與直腸后壁間的閘門(圖1A～D)。三組術(shù)中均留置同一型號的肛管,由26號乳膠腹腔引流管一端剪3個側(cè)孔做成,留置深度8～10 cm(圖1E),用膠布碟形固定肛管代替縫合固定(圖1F)。手術(shù)由經(jīng)驗豐富的同一團隊完成。

A:齒狀線上0.5 cm全層切開直腸后壁,結(jié)腸從直腸后拖出;B:保留未段直腸5 cm并封閉;C:結(jié)腸前后壁分別與直腸切口上下緣吻合;D:打開結(jié)腸前壁與直腸后壁間的閘門;E:留置肛管深度8～10 cm;F:蝶形膠布固定肛管圖1 微創(chuàng)肛門外橫斷直腸的Duhamel拖出術(shù)手術(shù)過程

2.術(shù)后管理:術(shù)后禁食、胃腸減壓1～3天,并予全靜脈營養(yǎng)及靜脈用抗生素。A組患兒多為肛管隨排便行為自動脫出或患兒無意中自行拔除而導致留置時間較短,因患兒不配合及擔心術(shù)后早期非直視下置入肛管造成吻合口損傷的風險而未予以重新留置肛管。B組患兒無腹脹、腹痛,肛管流出糞液每天少于200 ml時拔除。C組患兒由于肛管流出的糞液較多而留置時間較長,視術(shù)后引出的糞液量情況拔除。術(shù)后2周常規(guī)行肛門指檢了解吻合口愈合情況。

3.指標評定:比較三組病人手術(shù)資料、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及臨床結(jié)果。HAEC的診斷采用2017年HAEC診療指南中的評分標準[6]。便秘診斷采用2016年發(fā)布的羅馬Ⅳ標準[7]。如肛門不自主地漏出少量大便或糞液定義為污糞,其診斷標準為每周發(fā)生至少1次,持續(xù)至少1個月。正常排便定義為規(guī)律排便,無糞污,每天1～2次,或1～2天1次。

4.術(shù)后隨訪:出院后2個月內(nèi)通過門診隨訪,每2周1次,隨訪內(nèi)容包括排便、腹脹、吻合口情況,后期通過電話及微信溝通等進行線上隨訪。隨訪時間3～38個月,平均(20.35±11.60)個月。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

1.手術(shù)結(jié)果:所有患兒均成功實施腹腔鏡手術(shù)或機器人輔助腹腔鏡手術(shù),行結(jié)腸次全切除,升結(jié)腸翻轉(zhuǎn),肛門外橫斷直腸的Duhamel拖出術(shù)。其中17例腹腔鏡輔助,68例機器人輔助。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

2.隨訪結(jié)果:三組病人手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中并發(fā)癥、拔管后排便次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后平均住院時間、住院費用比較,差異無統(tǒng)計學意義(表1)。三組術(shù)后資料比較見表2。拔肛管后出現(xiàn)腹脹A組6例,B組9例,C組6例,發(fā)生率分別為75%,60%,9.68%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組腹脹經(jīng)禁食、胃腸減壓,必要時重置肛管,均能逐漸緩解。肛周不適A組5例,B組6例,C組4例,發(fā)生率分別為62.5%、40%、6.45%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生HAEC次數(shù) 平均(2.88±1.126)次,B組為(1.53±1.060)次,C組為(0.77±1.624)次,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中除A組有1患兒術(shù)后半月出現(xiàn)重度HAEC,放棄治療死亡,C組有1例患兒術(shù)后36天出現(xiàn)重度HAEC,經(jīng)直腸減壓、洗腸、應(yīng)用廣譜抗生素、補液等治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后吻合口出血B組有2例,C組1例,經(jīng)臥床休息、止血等治療后痊愈。吻合口漏C組3例,經(jīng)禁食、全靜脈營養(yǎng)、加強抗感染等保守治療2周痊愈。吻合口狹窄只有C組有1例,經(jīng)擴肛處理后痊愈。三組術(shù)后無便秘復(fù)發(fā)。

表1 三組病人手術(shù)相關(guān)資料比較

表2 三組病人術(shù)后資料比較

討論

HD的治療效果逐趨滿意,但HAEC仍有較高的發(fā)病率和一定的病死率[8],大多數(shù)學者報道為14%～44%[9-10]。引起HAEC的原因較多,包括腸梗阻、腸道黏膜屏障受損、腸道菌群失調(diào)、上呼吸道感染、病變長度等[10-13],確切原因目前尚未明確,大多數(shù)學者認為腸梗阻是一個密切相關(guān)因素[9,14-15]。本研究發(fā)現(xiàn),長段型HD及IND-B患兒行微創(chuàng)肛門外橫斷直腸的Duhamel拖出術(shù)后留置肛管時間長,能有效地減少術(shù)后腹脹及HAEC的發(fā)生率,有利于減少術(shù)后肛周不適的發(fā)生率。而與年齡、性別、腹腔鏡或機器人輔助手術(shù)等因素關(guān)系不大?？赡茉蚴歉毓芰糁脮r間長能較好地緩解術(shù)后肛門肌肉痙攣。

避免HD及IND-B患兒術(shù)后腹脹及腸梗阻的主要因素是術(shù)中徹底切除病變腸段[14]。本研究中所有患兒切除結(jié)腸范圍均是根據(jù)術(shù)前鋇灌腸、術(shù)中結(jié)腸大體外觀及冰凍病理檢查結(jié)果來決定。鋇灌腸造影片及術(shù)中大體觀可判斷結(jié)腸的形態(tài)而決定切除范圍,術(shù)中冰凍病理能明確把有正常神經(jīng)節(jié)細胞的腸段經(jīng)肛門拖出吻合,確保所有患兒全部病變腸段切除不至于術(shù)后出現(xiàn)機械性腸梗阻。術(shù)后腸道蠕動功能是否恢復(fù)仍是引起術(shù)后腸梗阻不可忽略的因素[16-17]。據(jù)我們的經(jīng)驗,對于病變范圍波及橫結(jié)腸的長段型HD及IND-B患兒行機器人輔助腹腔鏡經(jīng)肛門外橫斷直腸的Duhamel拖出術(shù),術(shù)后吻合口漏、吻合口狹窄、污糞等并發(fā)癥少,便秘復(fù)發(fā)率低。行微創(chuàng)肛門外橫斷直腸的Duhamel拖出術(shù)的長段型HD及IND-B患兒要行直腸后壁切開吻合,手術(shù)中對腸管的牽拉解剖操作以及麻醉對胃腸道的影響會干擾結(jié)直腸的蠕動而導致暫時的不能自主排便[17-18]。另一方面,術(shù)中橫斷直腸經(jīng)肛門吻合不可避免會拉長及刺激肛門括約肌,加上吻合口的炎癥反應(yīng)刺激括約肌而導致術(shù)后肛門暫時失弛緩[19-20]。另外,術(shù)后吻合口疼痛使患兒害怕及抵制大便,這些不利因素會導致長段型HD及IND-B患兒術(shù)后肛門肌肉痙攣而使腸內(nèi)容物滯留出現(xiàn)腹脹。因此,對于行微創(chuàng)肛門外橫斷直腸的Duhamel拖出術(shù)的長段型HD及IND-B患兒術(shù)后留置肛管,對肛門括約肌有良好的支撐作用,直接有效地緩解肛門肌肉痙攣,避免術(shù)后不能排便及不愿意排便,減輕術(shù)后腹脹及減少HAEC的發(fā)生。Zhang 等[4]報道術(shù)后留置肛管5天能有效減少術(shù)后早期腹脹及HAEC的發(fā)生率,并能降低術(shù)后較長一段時間再發(fā)HAEC的風險。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn),大部分患兒術(shù)后能夠堅持留置肛管至常規(guī)拔管時間,但由于患兒的依從性及對肛管的耐受性不同,有些患兒不可避免地提前將肛管意外脫出及自然拉出,導致了肛管實際留置時間的差異,我們對這些有差異的患兒進行分組研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),C組比其他兩組術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生HAEC的次數(shù)更少,考慮留置肛管時間長更有助于緩解肛門肌肉痙攣,從而更有利于對肛門的支撐及更有助對腸內(nèi)容物的排出。據(jù)我們積累的經(jīng)驗,術(shù)后拔除肛管的指征為患兒無腹痛、腹脹,肛管流出的糞汁每天少于200 ml,術(shù)后第7天拔除較適宜。術(shù)后出現(xiàn)腹脹是由于留置肛管時間較短對肛門的支撐作用不夠,腸內(nèi)氣體及腸內(nèi)容物排出不暢所致。術(shù)后出現(xiàn)肛周炎是由于留置肛管時間不夠,拔管后排便次數(shù)較多,特別是水樣大便反復(fù)刺激肛周皮膚引起。

研究表明,術(shù)后吻合口漏及狹窄會增加經(jīng)肛門拖出術(shù)后發(fā)生HAEC的風險[14]。吻合口瘺愈合后大部分會引起吻合口狹窄而增加發(fā)生HAEC風險。本研究三組中總共只有3例術(shù)后并發(fā)吻合口漏,1例吻合口狹窄,3例吻合口出血,其發(fā)生率沒有顯著差異,所有病例經(jīng)保守治療效果良好?？梢姳狙芯恐辛糁酶毓軙r間長并未增加吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究是單中心同一治療組病例資料的回顧性病例對照研究,病例選擇存在一定選擇偏倚。有待進一步設(shè)計多中心大樣本的前瞻性研究,延長隨訪周期來進一步評估不同留置肛管時間對長段型HD及IND-B患兒的術(shù)后遠期影響。