升降散加減治療重癥肺炎(痰熱壅肺型)的效果及對(duì)炎癥因子和外周血T淋巴細(xì)胞群的影響

強(qiáng)衛(wèi)平，付成保，官蜀均

1.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院內(nèi)科，陜西 西安 710038；

2.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院腦病科，陜西 西安 710000；

3.西安存濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 西安 710000

肺炎是由細(xì)菌、病毒及其他病原體等不良因素感染所引起的肺部感染疾病，患者主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)燒、呼吸困難等[1]。有研究表明30%~50%患有重癥肺炎的患者會(huì)因病死亡，而近年來(lái)受新冠疾病疫情影響，重癥肺炎患者人數(shù)顯著上升[2]。目前，重癥肺炎的常規(guī)治療手段主要為呼吸支持、化痰、抗感染、緩解喘、調(diào)節(jié)酸堿水電解質(zhì)平衡、免疫調(diào)節(jié)及預(yù)防多器官功能衰竭等。但臨床研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間抗生素應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致耐藥菌增多，同時(shí)藥物副作用也明顯增強(qiáng)[3]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，重癥肺炎屬中醫(yī)肺熱病、風(fēng)溫的范疇，痰熱壅肺型是臨床較為常見(jiàn)的證型，治療主要以清熱解毒、宣肺化痰為主[4]。因此，為提升重癥肺炎的療效，減輕患者痛苦，中醫(yī)采用辨證施治療法對(duì)患者進(jìn)行治療。有中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，可選擇具有升清化濁、舒暢氣機(jī)、散風(fēng)清熱、宣肺開(kāi)郁作用的升降散湯治療重癥肺炎[5-6]。為明確升降散聯(lián)合西醫(yī)藥的臨床應(yīng)用效果，本研究選取重癥肺炎(痰熱壅肺型)患者展開(kāi)研究，旨在探討其治療效果及對(duì)炎癥因子和外周血T淋巴細(xì)胞群的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2022 年6 月西安中醫(yī)腦病醫(yī)院收治的80 例重癥肺炎(痰熱壅肺型)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥肺炎痰熱壅肺型的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，痰熱壅肺型的癥狀表現(xiàn)為膿痰、咳嗽、口渴身熱、胸痛胸悶、面色潮紅、氣促、煩躁不安、譫妄神昏、大便秘結(jié)、小便短赤、舌苔黃膩、脈滑[7]；(2)病歷資料完整，且能隨訪調(diào)查者；(3)具有自主意識(shí)能夠與醫(yī)師進(jìn)行正常溝通；(4)年齡20~60 歲；(5)對(duì)本研究應(yīng)用的中醫(yī)藥均無(wú)過(guò)敏反應(yīng)和過(guò)敏史患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肺部手術(shù)史；(2)處于妊娠期或哺乳期；(3)有嚴(yán)重的肝、腎損傷等；(4)有哮喘或肺結(jié)核。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例，兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組患者的基線資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients[n(%)，]

表1 兩組患者的基線資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients[n(%)，]

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1.2 治療方法 對(duì)照組患者參照《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[8]中針對(duì)重癥肺炎的推薦治療方案，在止咳化痰基礎(chǔ)上給予抗感染、氧療及營(yíng)養(yǎng)支持治療。將注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(廠家：國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033111，規(guī)格：1.0 g)2.0 g 加入0.9%的氯化鈉注射液100 mL 中，每12 h 靜滴1 次；乳酸環(huán)丙沙星注射液(廠家：哈藥集團(tuán)制藥六廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930114，規(guī)格：2 mL：0.1 g)0.1 g 加入0.9%氯化鈉注射液50 mL 中，每12 h 靜滴1 次；人免疫球蛋白(廠家：中科生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20023043，規(guī)格：2.5 g) 2.5 g 加入0.9%的氯化鈉注射液200 mL中，每日靜滴1次。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合升降散加減治療。升降散的基礎(chǔ)組方：白僵蠶10 g、蟬蛻6 g、姜黃3 g、大黃10 g。有高熱癥狀者，加生石膏10 g，有便秘者加大黃15 g，有腸胃濕熱者加用黃連、黃芩各10 g，有多痰者加用橘紅10 g、白芥子15 g。水煎服，50 mL/次，3 次/d。兩組患者均治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)療效：治療2周后比較兩組患者的療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：患者的臨床癥狀及體征均消失，胸片顯示患者肺部的炎癥得到完全吸收，血清各檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常；顯效：患者的臨床癥狀得到明顯改善，胸片顯示炎癥吸收超過(guò)50%，血清各項(xiàng)指標(biāo)得到明顯改善；有效：癥狀有所改善，胸片顯示肺部炎癥得到吸收，但不足50%，血清學(xué)檢查指標(biāo)有所改善；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至出現(xiàn)加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%[10]。(2)癥狀緩解時(shí)間：比較兩組患者的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短及胸悶時(shí)間等癥狀緩解時(shí)間。(3)炎癥因子：治療前及治療2周后采集兩組患者空腹晨靜脈血4 mL，離心處理后采用低溫保存?zhèn)溆?，采用酶?lián)免疫吸附劑測(cè)定兩組患者的C 反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)和白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平。(4)免疫功能指標(biāo)：于治療前及治療2 周后采集兩組患者空腹晨靜脈血4 mL，常規(guī)進(jìn)行離心，分離淋巴細(xì)胞后采用流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞群(CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)表達(dá)水平。(5)不良反應(yīng)：比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)Table 2 Comparison of treatment effects between two groups of patients(n)

2.2 兩組患者的癥狀緩解時(shí)間比較 觀察組患者的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短及胸悶緩解時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的癥狀緩解時(shí)間比較(，d)Table 3 Comparison of symptom remission time between the two groups(,d)

表3 兩組患者的癥狀緩解時(shí)間比較(，d)Table 3 Comparison of symptom remission time between the two groups(,d)

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2.3 兩組患者治療前后的炎癥因子比較 治療前，兩組患者的CRP、IL-10、IL-6、TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的CRP、IL-6 及TNF-α水平較治療前均顯著降低，且觀察組患者明顯低于對(duì)照組，而兩組患者的IL-10 水平明顯升高，且觀察組患者明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子比較()Table 4 Comparison of inflammatory factors before and after treatment between the two groups()

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子比較()Table 4 Comparison of inflammatory factors before and after treatment between the two groups()

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note: Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

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2.4 兩組患者治療前后的免疫功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前均明顯升高，且觀察組患者明顯高于對(duì)照組，CD8+水平明顯降低，且觀察組患者明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后的免疫功能指標(biāo)比較()Table 5 Comparison of immune function indexes between the two groups before and after treatment()

表5 兩組患者治療前后的免疫功能指標(biāo)比較()Table 5 Comparison of immune function indexes between the two groups before and after treatment()

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note: Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

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2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較 對(duì)照組患者中頭痛頭暈1例，惡心嘔吐1例，嗜睡乏力1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%。觀察組患者中頭痛頭暈1 例，惡心嘔吐1例，嗜睡乏力1例，皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000>0.05)。

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，重癥肺炎屬“風(fēng)溫”、“咳嗽”、“肺熱病”等范疇。痰熱壅肺型是重癥肺炎的常見(jiàn)分型，是由于痰熱共生，壅堵在肺部，造成肺部宣發(fā)肅降，呈肺經(jīng)實(shí)熱證候[11]。因此，按照中醫(yī)對(duì)該病的機(jī)理判斷對(duì)重癥肺炎(痰熱壅肺型)的治療重點(diǎn)在于清肺化痰、潤(rùn)肺理氣止咳等。《傷寒瘟疫條辨》曾有過(guò)記載，升降散在治療宣郁開(kāi)閉、消痰祛察和宣肺泄熱等方面具有良好的效果，可治療外邪犯肺、陽(yáng)熱內(nèi)郁、郁而化熱、肺氣壅閉，是治溫病之良方[12-13]。升降散主要有四味中藥組成，白僵蠶為君藥，僵蠶得天地清化之氣，能發(fā)揮祛濕勝風(fēng)之功效；蟬蛻為臣藥，蟬蛻吸風(fēng)后得清陽(yáng)之真氣，能夠發(fā)揮祛風(fēng)勝濕之功效；姜黃為佐，能夠行氣散郁、驅(qū)邪伐惡；大黃為使，能夠上下通行?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)升降散的成分進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，升降散可廣泛應(yīng)用于抗炎、調(diào)節(jié)免疫、止咳祛痰及平喘[14]。

升降散治療過(guò)程中可考慮到重癥肺炎(痰熱壅肺型)患者的并發(fā)癥情況，進(jìn)行方藥的調(diào)整。在基礎(chǔ)藥方的基礎(chǔ)上對(duì)高熱患者生石膏增加為30 g，可發(fā)揮清熱瀉火、除煩止渴功效；對(duì)便秘患者大黃增加為15 g，可發(fā)揮涼血解毒、蕩滌腸目、以瀉肺熱的功效；對(duì)腸胃濕熱患者，可增加黃連、黃芩各10 g，可發(fā)揮清熱燥濕、瀉火解毒的功效；對(duì)多痰患者，可增加橘紅、白芥子各15 g，可發(fā)揮理氣消痰、排毒降火的功效。本次研究結(jié)果顯示，升降散加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療患者的總有效率明顯高于西藥治療者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重癥肺炎患者肺部免疫細(xì)胞分泌大量IL-6、TNF-α等炎癥因子介導(dǎo)細(xì)菌的清除，同時(shí)患者肺部的免疫細(xì)胞通過(guò)釋放IL-10來(lái)抗衡過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)。有臨床研究顯示，重癥肺炎患者血清CRP、TNF-α、IL-10、IL-6 水平會(huì)明顯升高，提示患者處于炎癥狀態(tài)[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，升降散中的各成分能夠抑制脂質(zhì)的過(guò)氧化反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，從而抑制大腸桿菌、金葡菌、綠膿桿菌及病毒。升降散能夠抑制機(jī)體的固有免疫和適應(yīng)性免疫，從而明顯降低血清中促炎因子因子水平，確保肺部不受免疫病理的損害。此外，有學(xué)者在動(dòng)物試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，升降散能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群狀況，從而降低等炎癥因子水平和組織機(jī)體炎癥反應(yīng)[16]。本次研究結(jié)果顯示，治療后，采用升降散加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療患者的血清CRP、TNF-α、IL-6水平明顯降低，且明顯低于單獨(dú)西醫(yī)治療的患者，IL-10 水平明顯升高，且明顯高于單獨(dú)西醫(yī)治療的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)分析，這可能與升降散能夠抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，從而抑制各類細(xì)菌，降低炎癥因子的水平。升降散能有效降低炎癥因子，降低炎癥因子水平，提高抗炎因子的釋放，從而改善患者相應(yīng)的臨床癥狀，提升治療效果。此外，本次研究還通過(guò)檢測(cè)患者的外周血T 淋巴細(xì)胞群表達(dá)水平(包括CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)，對(duì)患者的免疫功能狀況進(jìn)行了評(píng)估。CD3+表示機(jī)體細(xì)胞免疫的總水平，CD4+參與機(jī)體整個(gè)免疫應(yīng)答過(guò)程，CD8+能發(fā)揮負(fù)性免疫調(diào)節(jié)作用，CD4+/CD8+值常用作細(xì)胞免疫功能的評(píng)估指標(biāo)，CD4+/CD8+下降代表機(jī)體免疫功能降低，重癥肺炎患者伴隨機(jī)體免疫功能的下降，細(xì)胞免疫功能出現(xiàn)紊亂。本研究結(jié)果顯示，采用升降散加減聯(lián)合治療的患者的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+表達(dá)水平明顯高于常規(guī)西醫(yī)治療的患者，CD8+表達(dá)水平明顯低于西醫(yī)常規(guī)治療的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明患者治療后免疫功能得到明顯改善，且明顯優(yōu)于常規(guī)治療的改善效果。這可能與升降散還能通過(guò)抑制患者機(jī)體的固有免疫機(jī)制，從而改善患者的細(xì)胞免疫功能有關(guān)。本次研究治療期間兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)升降散加減聯(lián)合西醫(yī)治療重癥肺炎(痰熱壅肺型)的安全性良好。

綜上所述，升降散加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療重癥肺炎(痰熱壅肺型)能明顯改善患者的臨床癥狀和免疫功能，降低患者的炎癥因子，臨床應(yīng)用效果顯著。但本次研究的樣本量仍然偏少，療效觀察的時(shí)間相對(duì)較短，療效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建設(shè)仍有待完善，下一步將完善觀察指標(biāo)以進(jìn)行深入研究。