應(yīng)用Walker經(jīng)典概念分析法界定老年人跌倒恐懼內(nèi)涵

曹杏玲，孫麗萍，吳金球

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040； 2. 復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032）

跌倒恐懼是老年人常見的健康問題，且與不良健康結(jié)局有關(guān)[1]。研究顯示，3%～85%的老年人存在跌倒恐懼[2]，跌倒恐懼不僅會降低老年人的獨立性，致使其活動受限，還會增加跌倒風(fēng)險，導(dǎo)致社交活動減少甚至生活質(zhì)量下降[3]。因此，應(yīng)重點關(guān)注發(fā)生率高和會導(dǎo)致嚴重后果的跌倒恐懼本質(zhì)。然而，目前國內(nèi)外研究較多集中在相關(guān)疾病患者跌倒恐懼的現(xiàn)狀及影響因素上，鮮有關(guān)于跌倒恐懼概念本質(zhì)的研究，且現(xiàn)有文獻對跌倒恐懼的定義模糊不清[1]，以致其評估工具缺乏一致性，患病率出現(xiàn)了較大的跨距[4]。概念分析法現(xiàn)已被有效地用于澄清定義模糊但應(yīng)用廣泛的概念，Walker 等[5-6]提出的經(jīng)典概念分析法是最為常用的概念分析方法之一。鑒于此，本研究旨在應(yīng)用該方法對跌倒恐懼進行概念分析，明晰其屬性及因果關(guān)系，區(qū)分與之易混淆的概念，為今后跌倒恐懼的相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 分析方法Walker 經(jīng)典概念分析法（classical concept analysis）是Walker 等[5]通過總結(jié)歸納Wilson 的11 個分析步驟后提出的概念分析法。經(jīng)典概念分析方法包括8 個研究步驟：選定概念、明確概念分析的目的、確定概念在文獻中的應(yīng)用、確定定義屬性、分析前因和后果、構(gòu)建范例、臨界或相反案例、提供實證測評指標(biāo)。該方法要求研究者在對選定概念進行分析時，先要進行系統(tǒng)檢索，之后對獲得的相關(guān)文獻根據(jù)制訂的納排標(biāo)準進行選擇，從而支持研究的“可信樣本”[7]。

1.2 文獻研究以“跌倒恐懼”“跌倒恐懼感”“跌倒恐懼癥”“恐懼跌倒”“害怕跌倒”為中文關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫中進行檢索。以“fear of falling”“tumble fear”“fall fear”“falling down phobia”為英文關(guān)鍵詞在PubMed、Web of Science 等數(shù)據(jù)庫中進行檢索。檢索年限從建庫至2022 年1 月12日。文獻語種為中文和英文。文獻內(nèi)容涉及跌倒恐懼相關(guān)內(nèi)容之一即可納入，如定義、測量工具、前因后果、影響因素、干預(yù)措施等。排除重復(fù)發(fā)表的、無法獲取全文的文獻。初步篩選出文獻5 637篇，通過進一步閱讀標(biāo)題、摘要，刪除重復(fù)文獻5 596 篇，之后閱讀全文，最終納入相關(guān)文獻41篇（均用于本研究采用Walker經(jīng)典概念分析法界定老年人跌倒恐懼內(nèi)涵），其中中文4篇、英文37篇。

2 結(jié)果

2.1 跌倒恐懼概念的提出1982 年Bhala 等[8]首次在老年患者中發(fā)現(xiàn)一種不尋常的精神官能癥，即老年患者因害怕跌倒而拒絕獨立站立或行走。然而這些患者中沒有一個是因為神經(jīng)肌肉原因?qū)е碌牟荒苄凶?，而后?jīng)心理評估表明，這種對跌倒的強烈恐懼與其人格或智力缺陷無關(guān)，也不是由其他恐懼癥引起的。Bhala認為恐懼是對主動的或想象的威脅的正常反應(yīng)，當(dāng)在特定情況下恐懼非常強烈時就會變成一種恐懼癥，在老年患者和殘疾人中，因獨立站立或行走而產(chǎn)生強烈跌倒恐懼的情況較普遍，因此建議將這一心理問題稱為“ptophobia（恐懼癥）”。

2.2 跌倒恐懼概念的發(fā)展Murphy 等[9]對有過至少1次跌倒經(jīng)歷的老年患者研究發(fā)現(xiàn)，患者在被要求獨立站立或在沒有支撐的情況下行走時，會表現(xiàn)出恐懼、驚慌、猶豫不決等，并且會有抓取傾向，似乎有即將跌倒的危險，因此Murphy 認為跌倒恐懼是跌倒后綜合征的主要癥狀。Tideiksaar 等[10]認為，跌倒恐懼是指由于害怕跌倒而不敢從事可能會造成跌倒的活動的一種心理狀態(tài)，如果試著進行該活動，則可能會導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮、心悸等。Tinetti 等[11]將跌倒恐懼定義為避免跌倒的自我效能感或信心降低。隨后，Tinetti和Powell[12]認為跌倒恐懼是指由于對跌倒持久擔(dān)憂而導(dǎo)致的避免仍能夠進行的活動。Schoene 等[13]認為，從概念上有兩種不同的方法來定義跌倒恐懼。第1 種定義側(cè)重于恐懼本身，例如，通過詢問“你害怕跌倒嗎？”來衡量對未來跌倒的恐懼預(yù)期；第2 種定義與Bandura[14]的自我效能感理論有關(guān)，衡量了與跌倒相關(guān)的效能感，即一個人對自己在特定活動中避免跌倒的能力有多大信心。最初文獻中對于跌倒恐懼的討論主要圍繞在經(jīng)歷過跌倒的人群中，之后也有研究報道，存在跌倒恐懼心理的人群中有50%的人尚未經(jīng)歷過跌倒[2]。

2.3 跌倒恐懼的定義屬性定義屬性是概念包含的特征、元素或組成部分，能夠使其與其他相近概念區(qū)別。通過文獻研究，將跌倒恐懼的定義屬性歸納為以下3個方面。

2.3.1 情緒狀態(tài)即焦慮、擔(dān)憂。焦慮與恐懼密切相關(guān)，部分研究者認為恐懼具有情感內(nèi)涵[12,15]。老年人除了會對跌倒本身產(chǎn)生擔(dān)憂外，還會擔(dān)心自己經(jīng)歷跌倒后喪失功能獨立性，以致不能獨立站立或在日常生活活動中需要幫助[16]。

2.3.2 認知機制即對潛在威脅的主觀估計和避免跌倒能力的現(xiàn)實評估。研究表明，跌倒恐懼不僅在經(jīng)歷過跌倒事件的老年人中存在，而且在從未經(jīng)歷過跌倒的老年人中也會存在[17]。有學(xué)者從認知角度解釋，跌倒恐懼可能反映了對自身避免跌倒能力和潛在跌倒風(fēng)險的現(xiàn)實評估[8,15]。Bhala 等[8]也認為恐懼是對主動的或想象的威脅的正常反應(yīng)。

2.3.3 行為元素即活動回避。跌倒恐懼的一個非常重要的行為元素是活動回避。一方面，害怕跌倒對安全感構(gòu)成了威脅，導(dǎo)致老年人避免活動、減少社會參與；另一方面，通過減慢步行速度、減少活動等謹慎行為來提高自我保護意識，減少跌倒傷害事件的發(fā)生[18]。

2.4 跌倒恐懼的前因后果

2.4.1 前因前置因素是在此概念之前發(fā)生的或起過影響作用的事件、條件、情景等。跌倒恐懼的前置因素包括以下4 個方面。①跌倒經(jīng)歷。研究表明，跌倒是跌倒恐懼產(chǎn)生的獨立影響因素[2]，前1 個月或前1 年跌倒的經(jīng)歷均與跌倒恐懼的發(fā)生顯著相關(guān)[19]。②人口社會學(xué)因素，包括年齡[20]、女性[21]、獨居[21-22]、較高的體質(zhì)量指數(shù)[23]、婚姻狀況[22]、文化程度[24]等。③疾病因素，包括腦卒中、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病[25]，高血壓[22]，白內(nèi)障[26]，青光眼[27]，骨質(zhì)疏松[28]等。④心理因素，包括焦慮、抑郁等負性情緒。研究表明，焦慮、抑郁情緒與跌倒恐懼密切相關(guān)[29]。

2.4.2 后果①增加跌倒風(fēng)險[30]；②減少日?；顒覽31]；③增加負面影響，如造成更嚴重的抑郁癥狀、降低生活滿意度等[32]；④降低生活質(zhì)量[33]。

2.5 跌倒恐懼相近概念辨析跌倒恐懼通常被用來指代所有與跌倒相關(guān)的心理問題，造成了文獻中不同術(shù)語使用的混亂[15]。跌倒相關(guān)心理問題是一個概括性術(shù)語[34]，包括跌倒恐懼[35]、跌倒效能[11]、平衡信心[36]、結(jié)果預(yù)期[37]，各個元素雖然相關(guān)，但測量的是不同的概念結(jié)構(gòu)。①跌倒效能。自我效能感是個體在特定活動領(lǐng)域內(nèi)對自己能力的感知[14]，即一個人對自己執(zhí)行特定活動能力的自信程度。跌倒效能（fall-related self-efficacy，F(xiàn)Se）是指個人對自己在執(zhí)行特定活動中避免跌倒能力的自信程度[11]，在跌倒恐懼和活動參與之間起中介作用[38]。②平衡信心（balance confidence，BC）。BC 在概念上類似于跌倒效能，是指個人對自己在進行日?；顒訒r保持平衡和穩(wěn)定能力的信心[39]。③結(jié)果預(yù)期（outcome expectancy，OE）。OE 是對跌倒預(yù)期后果的信念（如社交尷尬、功能獨立性的喪失等）[37]。以上4 者之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，建議研究人員在研究中澄清術(shù)語，并確保能夠恰當(dāng)?shù)剡x擇跌倒相關(guān)心理問題的測量方法。

2.6 構(gòu)建模型案例根據(jù)文獻回顧過程中存在跌倒恐懼患者的經(jīng)歷構(gòu)建典型案例。患者，女，77 歲，夫妻同住，患有骨質(zhì)疏松癥，某天晚上起夜下床時因眩暈而跌倒，老伴立即撥打“120”送去醫(yī)院就診，入院后被診斷為股骨頸骨折?；颊咴谧≡浩陂g向老伴訴說自己的焦慮，以及對再次跌倒的擔(dān)憂（情緒狀態(tài)：焦慮、擔(dān)憂）。在進行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，由康復(fù)科醫(yī)師協(xié)助康復(fù)鍛煉。術(shù)后患者被要求下床活動時表現(xiàn)出對跌倒的極度關(guān)注，多次詢問醫(yī)護人員目前是否適合下床（認知機制：對潛在跌倒風(fēng)險的主觀估計）。出院后對患者進行電話隨訪，其表示經(jīng)歷那次跌倒事件后，在進行一些日常生活活動時對自己避免跌倒的能力不像以前有信心了，每天穿脫衣服均在床上完成、洗澡淋浴也時刻當(dāng)心、陰雨天不會出門（行動回避以及對自身避免跌倒能力的現(xiàn)實評估）。對于該患者來說，此次跌倒不僅對其機體功能產(chǎn)生了負面影響，還使其產(chǎn)生了跌倒恐懼心理。

2.7 跌倒恐懼的實證測評指標(biāo)單條目問題測量法[40]常用來報告跌倒恐懼的發(fā)生率，從單一問題（您害怕跌倒嗎？）的回答中評估被調(diào)查者是否存在跌倒恐懼心理，該方法對老年患者而言簡單易答，但無法區(qū)分不同程度的跌倒恐懼。另外，常用的跌倒恐懼評估工具有簡明國際跌倒效能量表（Short Falls Efficacy Scale-International，Short FES-I）[41]、活動和害怕跌倒量表（Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly，SAFFE）[42]、圖像版跌倒效能量表（Iconographical Falls Efficacy Scale，Icon-FES）[43]、修訂版跌倒恐懼問卷（The Fear of Falling Questionnaire Revised，F(xiàn)FQ-R）[44]等。Short FES-I[41]包含7 個條目，每個條目均采用李克特4級評分法，總分7～28 分，量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.98。目前Short FES-I 應(yīng)用范圍較廣，在醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老院等場所中應(yīng)用普遍，經(jīng)常用于測量社區(qū)老年人、腦卒中患者、骨折患者等人群的跌倒恐懼情況。

3 小結(jié)

國外對跌倒恐懼的研究起步較早，文獻中對跌倒恐懼的定義和描述較多，而我國對于跌倒恐懼的相關(guān)概念較多延用國外文獻中的報道，且大多數(shù)現(xiàn)有文獻對跌倒相關(guān)心理問題的4 個術(shù)語混淆使用，對測量工具的選擇也沒有明確的標(biāo)準。盡管跌倒恐懼的定義屬性具有多維性，但我國對于跌倒恐懼的研究大多數(shù)是通過主觀報告結(jié)果來測量跌倒恐懼的程度，主要是從認知角度來評估跌倒恐懼。自我報告的結(jié)果存在系統(tǒng)性偏倚，有學(xué)者認為應(yīng)開發(fā)跌倒恐懼的客觀測量工具來解決這些局限性。目前，國外部分研究通過一些生理心理監(jiān)測設(shè)備及使用平衡參數(shù)、步態(tài)參數(shù)、壓力中心參數(shù)等，從情緒、行為維度評估跌倒恐懼[15,45]。本研究對跌倒恐懼的相關(guān)概念進行重新梳理，提取出3 個定義屬性，辨析了與之相近的概念，明確了其前因后果，并通過構(gòu)建典型案例加深了對跌倒恐懼的理解，有利于澄清相關(guān)概念，為今后在該領(lǐng)域的研究提供參考。未來可以從跌倒恐懼的3 個維度（情緒、認知、行為）更加全面準確地測量老年人的跌倒恐懼，同時指導(dǎo)臨床醫(yī)護人員對患者的跌倒恐懼給予早期關(guān)注并進行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，從而減輕老年患者的跌倒恐懼。