急診護(hù)士同情心疲乏干預(yù)策略的研究進(jìn)展

陳智靈，王 琳，胡三蓮

（1. 上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2. 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

急診護(hù)士是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一線人員，由于長(zhǎng)期暴露于各種創(chuàng)傷（車禍、燒傷、重癥等事故）、處于超負(fù)荷高壓力的環(huán)境中（突發(fā)、多變、復(fù)雜、暴力頻發(fā)、患者流動(dòng)性大），且常常接觸處于疾病急性期的患者[1]，因而易使其因共情過(guò)度而承受過(guò)多患者或家屬的痛苦，導(dǎo)致自身情感麻木、情緒耗竭、工作倦怠等現(xiàn)象，從而產(chǎn)生同情心疲乏（compassion fatigue，CF）[2]。我國(guó)急診護(hù)士重度CF的發(fā)生率高達(dá)83.57%[3-4]，若沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，不僅會(huì)影響其身心健康，導(dǎo)致出現(xiàn)失眠、注意力不集中等癥狀，還會(huì)降低醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，甚至出現(xiàn)損害患者安全等問(wèn)題，最終致使護(hù)士職業(yè)倦怠感和離職意愿的上升，進(jìn)一步加重目前護(hù)士人力短缺的問(wèn)題[5]。鑒于此，本文對(duì)現(xiàn)有的急診護(hù)士CF干預(yù)策略研究進(jìn)行綜述，旨在分析緩解急診護(hù)士CF的有效策略，為進(jìn)一步提高急診護(hù)士心理健康水平提供參考和依據(jù)。

1 急診護(hù)士CF的概念界定

CF最早是由美國(guó)學(xué)者Joinson于1992年在調(diào)查急診護(hù)士職業(yè)倦怠時(shí)提出，他發(fā)現(xiàn)急診護(hù)士是CF的高危人群[6]。而Figley完善了其概念，認(rèn)為CF是在提供幫助的過(guò)程中，施助者由于共情投入太多或承受過(guò)多受助者的痛苦而使施助者自身能量或興趣降低的消極反應(yīng)[7]。這是由于施助者在了解受助者的經(jīng)歷或遭遇后而自然產(chǎn)生的一種行為和情感結(jié)果，包含倦?。╞urn?out，BO）和繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力（secondary traumatic stress，STSS）2個(gè)方面，也稱為“關(guān)懷的代價(jià)（cost of care）”[7]。Stamm[8]將CF描述為照護(hù)者長(zhǎng)期暴露于工作壓力或見(jiàn)證他人的痛苦，同時(shí)給予其幫助而導(dǎo)致自身情緒耗竭的狀態(tài)。

2 急診護(hù)士CF的干預(yù)研究

2.1 基于正念理論的干預(yù)研究

2.1.1 正念理論 正念理論的核心思想是專注當(dāng)下和不予評(píng)判。段文杰[9]認(rèn)為正念是緩解不必要的痛苦和實(shí)現(xiàn)自我覺(jué)醒的重要手段。正念療法主要是通過(guò)練習(xí)改變個(gè)體對(duì)當(dāng)下事物的注意力，培養(yǎng)適應(yīng)性更強(qiáng)的壓力應(yīng)對(duì)方式，從而增強(qiáng)自我調(diào)節(jié)能力，改善身心健康。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究者基于正念提出多種形式的正念療法，主要包括：正念減壓療法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）、正念認(rèn)知療法（mindfulnessbased cognitive therapy，MBCT）、接受與承諾療法（ac?cept and commitment therapy，ACT）和辯證行為療法（dialectical behaviour therapy，DBT）等。研究表明，基于正念的療法可用于管理護(hù)士壓力應(yīng)激，提高復(fù)原力，從而緩解護(hù)士的CF癥狀[10-11]。

2.1.2 基于正念理論的干預(yù)內(nèi)容

2.1.2.1 正念減壓療法（mindfulness?based stress re?duction，MBSR） MBSR是由Kabat-Zinn等[12]設(shè)計(jì)的為期8周的正念冥想強(qiáng)化訓(xùn)練。MBSR是通過(guò)正念冥想與瑜伽結(jié)合的方式來(lái)緩解急診護(hù)士的工作和情緒壓力，其本質(zhì)是通過(guò)正念的方式提高參與者的自我調(diào)節(jié)能力。有研究表明，基于正念的減壓方式可提高護(hù)士積極情緒體驗(yàn)，從而減輕CF并提高工作滿意度[10,12]。Anderson等[12]開(kāi)展的MBSR訓(xùn)練，包括了2周面對(duì)面的正念理論知識(shí)教學(xué)及6周的線上正念訓(xùn)練，結(jié)果表明MBSR可顯著降低急診護(hù)士的感知壓力和倦怠水平。雖然這一訓(xùn)練在一定程度上緩解了急診護(hù)士的CF和壓力應(yīng)激水平，但傳統(tǒng)MBSR對(duì)時(shí)間的高要求而難以保證護(hù)士的依從性。由此，Qualls等[13]在腫瘤科門診護(hù)士中開(kāi)展了為期僅4周的MBSR。該研究采用心率、血壓等測(cè)量壓力的生理指標(biāo)和專業(yè)生活質(zhì)量量表進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示為短期干預(yù)也能有效改善壓力并緩解護(hù)士的CF。該研究不僅縮減了傳統(tǒng)MBSR的干預(yù)周期，還簡(jiǎn)化了干預(yù)內(nèi)容，這有利于調(diào)動(dòng)護(hù)士參與的積極性，并提高項(xiàng)目的依從性，便于臨床推廣。后續(xù)也可進(jìn)一步開(kāi)展比較傳統(tǒng)MBSR與簡(jiǎn)化版的隨機(jī)對(duì)照研究，以探究最適合臨床的干預(yù)周期。

2.1.2.2 正念自我同情療法（mindful self?compas?sion，MSC） MSC是2012年Neff等[14]基于正念和自我同情提出的療法，主要是通過(guò)為參與者提供各種工具來(lái)增強(qiáng)自我同情技能并將其融入?yún)⑴c者的日常生活。研究表明，同情技能的培訓(xùn)可有效改善護(hù)士的倦怠和繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力[15-16]。Delaney等[16]對(duì)13名急診護(hù)士展開(kāi)了為期8周（每周2.5 h）的MSC干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括自我同情課程培訓(xùn)和冥想（正念冥想、慈悲冥想和善良冥想）兩部分內(nèi)容，結(jié)果顯示MSC訓(xùn)練可以有效提高護(hù)士的自我同情能力，降低CF水平。此外，自我同情訓(xùn)練可被視為導(dǎo)致積極心理狀態(tài)的條件，即重復(fù)積極的心理訓(xùn)練能使受訓(xùn)者產(chǎn)生積極的心理特征[17]。然而現(xiàn)有的研究因樣本量較小、設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仍蛳拗屏搜芯拷Y(jié)果的推廣，后續(xù)應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大樣本量，完善研究設(shè)計(jì)，以進(jìn)一步驗(yàn)證干預(yù)方案的有效性。

2.1.2.3 其他基于正念的干預(yù) 基于正念的超時(shí)干預(yù)（mindfulness-based time-out intervention, MBTI）是 Sa?ban等[18]將正念理論與急診科患者滿意度的重要性相結(jié)合而構(gòu)建出的干預(yù)方案，目的是提高護(hù)士的正念水平和患者的滿意度，從而降低急診護(hù)士的CF水平。研究[18]對(duì)48名急診護(hù)士開(kāi)展了為期5個(gè)月的MBTI干預(yù)，為每名護(hù)士匹配20名患者，結(jié)果顯示MBTI能顯著提升急診護(hù)士的正念水平、CF水平及患者滿意度。Bra?ganza等[19]基于正念開(kāi)發(fā)了oneEd健康計(jì)劃（embed?ding a mindfulness-based wellness programme into an emergency department），該計(jì)劃包括為期1 d（8 h）的正念研討會(huì)和12個(gè)月的正念活動(dòng)，并以工作坊的形式在急診科醫(yī)護(hù)人員中進(jìn)行嵌入式實(shí)踐，以驗(yàn)證oneEd健康計(jì)劃的臨床有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)oneEd健康計(jì)劃可以有效緩解急診科醫(yī)護(hù)人員的倦怠和繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力。

2.1.3 正念療法的局限性 正念療法對(duì)急診護(hù)士CF的有效性目前已得到初步驗(yàn)證。但現(xiàn)有研究主要是通過(guò)急診科護(hù)士整體CF水平變化來(lái)評(píng)估干預(yù)方案的可行性，這也導(dǎo)致了個(gè)別護(hù)士的反饋不受重視，即忽略了群體異質(zhì)性，這極大影響了結(jié)果的可靠性。而隨著研究的不斷深入，正念療法對(duì)改善負(fù)性情緒的心理和神經(jīng)機(jī)制已逐步得到證實(shí)[10]。若后續(xù)研究能結(jié)合神經(jīng)、生物等生理指標(biāo)，將更客觀地揭示基于正念的減壓訓(xùn)練對(duì)CF等負(fù)性情緒的作用機(jī)制。

2.2 基于認(rèn)知行為理論的干預(yù)研究

2.2.1 認(rèn)知行為理論 認(rèn)知行為理論是美國(guó)心理學(xué)家Beck基于精神分析和行為療法構(gòu)建的理論。該理論認(rèn)為認(rèn)知、情緒和行為三者相互聯(lián)系、相互影響，可以通過(guò)改變個(gè)體的不良認(rèn)知進(jìn)而改變其負(fù)性情緒和行為[20]。認(rèn)知行為干預(yù)則是通過(guò)幫助急診科護(hù)士反省、分析由于情緒和壓力應(yīng)激出現(xiàn)的CF、抑郁等不良情緒，來(lái)找到更為合理的認(rèn)知方式，結(jié)合行為療法達(dá)到改善護(hù)士CF、提高其心理健康水平的效果。目前，基于認(rèn)知行為療法的心理干預(yù)已有較多，主要包括心理健康教育、放松訓(xùn)練、知識(shí)培訓(xùn)等[21-23]。目前基于認(rèn)知行為理論的CF干預(yù)已被越來(lái)越多的學(xué)者證實(shí)其有效性，但通常其干預(yù)形式較單一，主要以課程培訓(xùn)的干預(yù)方式開(kāi)展，而缺乏針對(duì)不同CF水平人群的干預(yù)方案。

2.2.2 基于認(rèn)知行為理論的干預(yù)內(nèi)容

2.2.2.1 反思匯報(bào) 個(gè)人反思匯報(bào)（personal reflective debrief，PRD）是一種針對(duì)個(gè)人的結(jié)構(gòu)化學(xué)習(xí)和反思的匯報(bào)方式，包括個(gè)人反思以及通過(guò)教育和鼓勵(lì)實(shí)現(xiàn)個(gè)人發(fā)展的機(jī)會(huì)[24]。目前，PRD已被證明是一種可有效減輕護(hù)士職業(yè)壓力并提高其注意力和工作投入度的方法[25]。Schmidt等[26]發(fā)現(xiàn)PRD的形式可以顯著提升急診科護(hù)士心理彈性，且同時(shí)降低其CF水平，從而增加其對(duì)工作壓力的適應(yīng)力，更好地應(yīng)對(duì)CF帶來(lái)的負(fù)性影響。然而該項(xiàng)目的關(guān)鍵是主動(dòng)、定期、有計(jì)劃地參加反思活動(dòng)，這大大增加了急診科護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致管理者難以調(diào)動(dòng)其積極性。且目前約65%的急診科醫(yī)護(hù)人員未接受過(guò)正式的PRD培訓(xùn)[27]，因此PRD的有效性和推廣性仍有待進(jìn)一步大樣本量、多中心的研究。

2.2.2.2 知識(shí)培訓(xùn) 通過(guò)為急診護(hù)士提供疾病處理及CF的相關(guān)知識(shí)，可以提高護(hù)士的應(yīng)對(duì)能力和工作效率，降低發(fā)生CF的風(fēng)險(xiǎn)。Ewer等[28]發(fā)現(xiàn)，急診科護(hù)士越多次感受到酒精使用障礙患者（alcohol use disor?ders，AUD）的痛苦，其CF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高。Wil?liamson等[29]開(kāi)發(fā)了一項(xiàng)關(guān)于AUD和CF的知識(shí)培訓(xùn)課程，包含為期2個(gè)月的線上知識(shí)培訓(xùn)（6個(gè)45 min的課程）及1 h的面對(duì)面互動(dòng)課程。結(jié)果顯示，完成培訓(xùn)后，急診護(hù)士對(duì)AUD患者的應(yīng)對(duì)能力均所有提升，對(duì)患者的態(tài)度也有改善，且接受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士其CF水平更低。Flarity等[30]以團(tuán)體和個(gè)人相結(jié)合的形式對(duì)13名急診科護(hù)士進(jìn)行主題為“CF預(yù)防和恢復(fù)力”的知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括CF的起源、生理作用、體征和癥狀，以及可能導(dǎo)致CF的相關(guān)因素，研究發(fā)現(xiàn)參與培訓(xùn)后急診護(hù)士在CF和倦怠上均有顯著改善。因此，護(hù)理管理人員可根據(jù)本院護(hù)士知識(shí)缺乏的具體情況，有計(jì)劃、有針對(duì)性地安排相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)課程，以提高急診科護(hù)士工作和心理方面的應(yīng)對(duì)能力和技巧，降低CF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2.3 漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練 漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練是一種系統(tǒng)的身心放松方法，通過(guò)肌群的收縮和舒張轉(zhuǎn)移注意力，達(dá)到全身放松的效果[31-32]。Semerci[33]對(duì)30名急診科護(hù)士開(kāi)展了為期8周（每周1次，每次25～30 min）的放松訓(xùn)練，包括漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練2項(xiàng)內(nèi)容，同時(shí)結(jié)合輕音樂(lè)，在訓(xùn)練前后測(cè)量護(hù)士的CF水平，結(jié)果顯示該措施可有效緩解護(hù)士疲乏，增加護(hù)士主觀幸福感。漸進(jìn)式肌肉放松無(wú)地點(diǎn)限制且簡(jiǎn)單易學(xué)，因此護(hù)理管理人員可將漸進(jìn)式肌肉放松結(jié)合音樂(lè)加入護(hù)士的日常教育培訓(xùn)中來(lái)緩解護(hù)士的情緒壓力。但由于急診科護(hù)士的高強(qiáng)度和高壓力的工作性質(zhì)，長(zhǎng)周期的時(shí)間要求容易增加其負(fù)擔(dān)而降低依從性，因此后續(xù)可以通過(guò)質(zhì)性研究或縱向研究的方法進(jìn)一步探究漸進(jìn)式肌肉放松干預(yù)所需的適當(dāng)時(shí)間周期，建立合理的干預(yù)計(jì)劃，以提高該措施的臨床適用性。

2.2.3 基于認(rèn)知行為理論的干預(yù)方案的局限性 從上述各干預(yù)措施的效果來(lái)看，基于認(rèn)知行為的干預(yù)方案不僅可以降低急診科護(hù)士的CF水平，還能增加其積極的情緒體驗(yàn)，如主觀幸福感等。但目前多數(shù)研究主要是將疲乏、倦怠、抑郁等消極的心理變量作為干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)，對(duì)積極的心理變量如自我效能感，幸福指數(shù)等報(bào)道較少，后續(xù)研究可以通過(guò)加入積極心理學(xué)的指標(biāo)來(lái)探究基于認(rèn)知行為的干預(yù)方案的積極心理效應(yīng)。

2.3 同情心疲乏彈性計(jì)劃（compassion fatigue resil?iency program，CFRP） CF是急診護(hù)士長(zhǎng)期處于壓力環(huán)境下產(chǎn)生的負(fù)面結(jié)果，而心理彈性則是指?jìng)€(gè)體在遭遇逆境時(shí)實(shí)現(xiàn)積極應(yīng)對(duì)的特質(zhì)[34]。已有研究證明心理彈性是護(hù)士適應(yīng)壓力環(huán)境的積極因素，提高心理彈性可以改善其產(chǎn)生的情緒和壓力應(yīng)激[35-36]。Sawyer等[37]指出培養(yǎng)針對(duì)壓力源的適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)和思維模式以及行為模式是提高護(hù)士心理彈性、緩解CF的關(guān)鍵。Pehlivan等[38]為護(hù)士開(kāi)發(fā)的結(jié)構(gòu)化、全面的培訓(xùn)計(jì)劃，用于改善護(hù)士的情緒調(diào)節(jié)和行為模式，旨在預(yù)防和減少CF并提高心理彈性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CFRP對(duì)護(hù)士的CF產(chǎn)生了積極影響，但干預(yù)周期的長(zhǎng)短對(duì)CF的影響沒(méi)有顯著差異。且Flarity[30]也對(duì)比了短期內(nèi)實(shí)施CFRP前后護(hù)士的CF得分差異，也得出相似結(jié)果。鑒于此，目前CFRP對(duì)于急診科護(hù)士CF干預(yù)的長(zhǎng)期有效性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 急診科護(hù)士CF干預(yù)研究的不足和啟示

3.1 基于急診科護(hù)士的真實(shí)需求，構(gòu)建科學(xué)、有效的干預(yù)方案 目前針對(duì)急診科護(hù)士CF的干預(yù)方案被越來(lái)越多學(xué)者實(shí)踐，干預(yù)措施也從單一的課程培訓(xùn)發(fā)展到心理工作坊、團(tuán)體輔導(dǎo)等多種形式。但現(xiàn)有干預(yù)研究涉及的干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)時(shí)間點(diǎn)以及干預(yù)頻率主要是基于個(gè)人或?qū)＜医?jīng)驗(yàn)制訂的，未考慮護(hù)士的真實(shí)需求。而且現(xiàn)有干預(yù)方案的周期從2個(gè)月至12個(gè)月不等，較長(zhǎng)的干預(yù)時(shí)間忽略了急診的工作性質(zhì)及護(hù)士的實(shí)際需求，難以調(diào)動(dòng)急診科護(hù)士參與研究的積極性，導(dǎo)致干預(yù)方案較難在其中推廣應(yīng)用。因此，急診科護(hù)士CF干預(yù)方案的構(gòu)建需基于現(xiàn)實(shí)，未來(lái)可通過(guò)質(zhì)性研究等方式探究急診科護(hù)士CF的真實(shí)體驗(yàn)，探討研究計(jì)劃的合理性、可行性等方面，結(jié)合發(fā)生CF的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建更為科學(xué)、有效并契合急診科護(hù)士實(shí)際需求的干預(yù)方案。

3.2 增加干預(yù)效果評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)，動(dòng)態(tài)追蹤方案的有效性 現(xiàn)有干預(yù)方案的效果評(píng)估多聚焦于干預(yù)結(jié)束后的單一時(shí)間點(diǎn)，只關(guān)注其即時(shí)有效性。未來(lái)可延長(zhǎng)縱向隨訪時(shí)間，以探究干預(yù)方案的長(zhǎng)期效果。急診護(hù)士CF是一個(gè)漸進(jìn)積累的過(guò)程，單一時(shí)間點(diǎn)的效果評(píng)估無(wú)法體現(xiàn)干預(yù)周期內(nèi)及干預(yù)后其CF變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程。因此建議通過(guò)開(kāi)展多波縱向干預(yù)研究，捕捉急診護(hù)士接受干預(yù)后的身心變化，從而動(dòng)態(tài)追蹤方案的有效性。

3.3 關(guān)注急診護(hù)士群體異質(zhì)性，實(shí)現(xiàn)干預(yù)效應(yīng)最大化 隨著分類、個(gè)性化管理的興起，異質(zhì)性分析逐漸成為社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，具有不同特征的亞群體對(duì)同一干預(yù)策略存在不同的反應(yīng)這一情況已被證實(shí)?，F(xiàn)有的干預(yù)研究通常是在不考慮急診護(hù)士個(gè)體特征的情況下進(jìn)行的同質(zhì)化干預(yù)，即假定所有研究對(duì)象對(duì)同一干預(yù)方案的反應(yīng)沒(méi)有差異的前提下實(shí)施干預(yù)，而忽略了急診護(hù)士的群體異質(zhì)性，因此會(huì)對(duì)干預(yù)結(jié)果的可靠性產(chǎn)生極大影響且易造成資源浪費(fèi)。未來(lái)可以通過(guò)異質(zhì)性分析方法加以解決，例如潛在類別分析等，根據(jù)觀測(cè)的共享反應(yīng)模式將一個(gè)急診護(hù)士群體分為多個(gè)同質(zhì)的亞群體，針對(duì)不同子群體的CF特征表現(xiàn)，構(gòu)建有針對(duì)性的干預(yù)措施以達(dá)到個(gè)性化、分類干預(yù)的目的，從而實(shí)現(xiàn)干預(yù)效應(yīng)最大化。